Polypy tlustého střeva

Proč vznikají polypy tlustého střeva, stejně jako nádory obecně, je stále neznámé.

Benigní nádory se podle Mezinárodní histologické klasifikace střevních nádorů WHO (č. 15, Ženeva, 1981) dělí do 3 skupin: epiteliální nádory, karcinoidy a neepiteliální nádory.

Mezi epiteliálními nádory tlustého střeva, které tvoří převážnou většinu všech jeho nádorů, se rozlišuje adenom a adenomatóza.

Adenom je benigní nádor žlázového epitelu na stopce nebo na široké bázi, mající vzhled polypu. Histologicky se rozlišují 3 typy adenomů: tubulární, vilózní a tubulovilózní.

Tubulární adenom (adenomatózní polyp) se skládá převážně z větvených tubulárních struktur obklopených řídkou pojivovou tkání. Nádor je obvykle malý (do 1 cm), má hladký povrch, je umístěn na stopce a je snadno pohyblivý. Vlkový adenom je reprezentován úzkými, vysokými nebo širokými a krátkými prstovitými výrůstky pojivové tkáně lamina propria, které dosahují až k svalové tkáni sliznice; tyto výrůstky jsou pokryty epitelem. Nádor má lobulární povrch, někdy připomíná malinu, často je umístěn na široké bázi a je velký (2-5 cm). Tubulovilózní adenom zaujímá co do velikosti, vzhledu a histologické struktury střední polohu mezi tubulárním a vilózním adenomem.

U všech tří typů adenomů se bere v úvahu stupeň morfologické diferenciace a dysplazie - slabá, střední a těžká. U slabé dysplazie je architektura žláz a klků zachována, obsahují velké množství hlenové sekrece, počet pohárkových buněk je mírně snížen. Buňky jsou obvykle úzké, jejich jádra jsou protáhlá, mírně zvětšená; mitózy jsou jednoduché. U těžké dysplazie je struktura žláz a klků hrubě narušena, sekrece v nich není. Pohárkové buňky jsou jednoduché nebo chybí, chybí enterocyty s acidofilními granulemi (Panethovy buňky). Jádra kolonocytů jsou polymorfní, některá z nich jsou posunuta na apikální stranu (pseudomulteriální), viditelné jsou četné mitózy, včetně patologických.

Mírná dysplazie zaujímá střední pozici. Při posuzování závažnosti dysplazie by se za hlavní příznaky měl považovat index víceřadosti a velikost jader.

Na pozadí těžké dysplazie se u adenomů mohou vyskytovat oblasti žlázové proliferace s výraznými známkami buněčného atypismu, tvorbou solidních struktur, ale bez známek invaze. Taková ložiska se nazývají neinvazivní rakovina, tj. karcinom in situ. Základem pro diagnostiku neinvazivního karcinomu je studium série preparátů z kompletně odstraněného polypu s bází stopky (a nikoli materiálu získaného při endoskopické biopsii), přičemž nebyla zjištěna invaze nádorových buněk do m. mucosa sliznice - hlavní kritérium pro invazivní rakovinu tlustého střeva.

Pokud jde o dysplazii střevního epitelu, názor je obecně jednomyslný: pokud mírná a středně těžká dysplazie není spojena s karcinomem, pak těžká dysplazie nevyhnutelně progreduje nejprve do neinvazivního a poté do invazivního karcinomu. Pokud je stopka polypu zkroucena, může žlázová tkáň migrovat do submukózní vrstvy. Tento jev se nazývá pseudokarcinomatózní invaze a vyžaduje odlišení od invazivního karcinomu.

Mezi různými typy adenomů existuje jasný vztah: nejčastěji má adenom zpočátku tubulární strukturu a malou velikost. S růstem a zvětšováním velikosti se zvyšuje vilóza a prudce se zvyšuje index malignity - z 2 %u tubulárního adenomu až 40 % u klků. Existují tzv. ploché adenomy, které nejsou při irrigoskopii viditelné (je nutná kolonoskopie s dodatečným barvením sliznice) a mnohem častěji se vyvinou v rakovinu.

Pokud se v tlustém střevě nachází více adenomů, ale ne méně než 100, pak by měl být tento proces podle Mezinárodní histologické klasifikace WHO klasifikován jako adenomatóza. Pokud je jejich počet menší, můžeme hovořit o mnohočetných adenomech. U adenomatózy mají obvykle všechny adenomy převážně tubulární strukturu, mnohem méně často - vilózní a tubulovilózní. Stupeň dysplazie může být jakýkoli.

Karcinoid je druhým nejčastějším nádorem tlustého střeva; morfologicky se neliší od karcinoidu tenkého střeva (viz výše), ale v tlustém střevě se vyskytuje méně často.

Neepiteliální benigní nádory tlustého střeva mohou mít strukturu leiomyomu, leiomyoblastomu, neurilemomu (schwannomu), lipomu, hem- a lymfangiomu, fibromu atd. Všechny jsou extrémně vzácné, lokalizované v jakýchkoli vrstvách stěny, ale častěji ve sliznici, submukózní vrstvě a při endoskopickém vyšetření vypadají jako polypy.

Termín „polyp“ se interpretuje různými způsoby. V domácí literatuře se již dlouho uznává, že pravé polypy jsou epiteliální výrůstky, proto se pojmy „polyp“ (žlázový polyp) a „adenom“ často ztotožňují. Kromě toho kooperativní studie četnosti a povahy různých onemocnění tlustého střeva ve velkých specializovaných klinikách ukázala, že drtivá většina polypů (92,1 %) jsou nádory epiteliálního původu.

Polyp je však souhrnný termín používaný k označení patologických útvarů různého původu, které vystupují nad povrch sliznice. Tyto útvary, kromě nádorů (epitelové i neepitelové povahy), mohou být nádorovitým procesem různé etiologie a původu. Patří mezi ně hamartomy, zejména Peutzův-Jeghersův-Tourainský polyp a juvenilní polyp, strukturou podobné podobným útvarům v tenkém střevě.

Hyperplastický (metaplastický) polyp je obzvláště častý v tlustém střevě. Jedná se o nenádorový, dysregenerativní proces, který se vyznačuje prodloužením epiteliálních trubic s tendencí k jejich cystické expanzi. Epitel je vysoký, pilovitě zkroucený, počet pohárkových buněk je snížený. V dolní třetině krypt je epitel hyperplastický, ale počet argentafinních buněk se neliší od normy.

Benigní lymfoidní polyp (a polypóza) je reprezentován lymfoidní tkání s reaktivní hyperplazií ve formě polypu pokrytého na povrchu normálním epitelem.

Zánětlivý polyp je nodulární polypoidní útvar se zánětlivou infiltrací stromatu, pokrytý normálním nebo regenerujícím epitelem, často ulcerovaný.

Kromě rozdělení všech výše uvedených polypů podle etiologie a histologické struktury má velký klinický význam velikost polypů, přítomnost a povaha stopky polypu a konečně počet polypů.

Výsledky dynamického pozorování pacientů naznačují, že většina polypů prochází stádii od malých po velké, od mírné dysplazie po těžkou, až po přechod do invazivního karcinomu.

Počet polypů u jednoho pacienta se může pohybovat od několika málo až po několik stovek nebo dokonce tisíce. V přítomnosti 20 a více polypů se používá termín „polypóza“, ačkoli hranice mezi pojmy „mnohočetné polypy“ a „polypóza“ je velmi libovolná. VL Rivkin (1987) navrhuje rozlišovat:

• solitérní polypy;
• vícečetné polypy;
• difúzní (familiární) polypóza.

Vícečetné (diskrétní) polypy se dělí na skupinové, kdy se polypy nacházejí v jedné z částí (segmentů) blízko sebe, a rozptýlené, kdy jsou postiženy různé části tlustého střeva. Termín „difuzní polypóza“ se používá pouze tehdy, když polypy postihují všechny části tlustého střeva. Bylo zjištěno, že minimální počet polypů (u difuzní polypózy) je 4790 a maximální je 15 300. Taková klasifikace polypů a polypózy má velkou prognostickou hodnotu: index malignity jednotlivých polypů je malý, zatímco u vícečetných polypů se zvyšuje desítkykrát.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Příznaky polypů tlustého střeva

Benigní nádory a polypy tlustého střeva mohou být dlouhodobě asymptomatické. Teprve když nádor dosáhne dostatečně velké velikosti, objeví se příznaky obstrukce tlustého střeva a při rozpadu části nádoru nebo polypu (nekróza) - střevní krvácení. Polypy tlustého střeva jsou příčinou rakoviny tlustého střeva ve více než polovině případů. Nejčastěji se objevuje malignita tzv. vilózního polypu (papilární adenom).

Diagnóza polypů tlustého střeva

Diagnóza „polypů tlustého střeva“ se stanoví kolonoskopií (s biopsií nádoru nebo polypovitého útvaru) a obvykle se provádí při výskytu některých symptomů nebo komplikací, stejně jako při „rozšířeném“ lékařském vyšetření určitých skupin populace se zvýšeným rizikem karcinomatózy. Nádor nebo polyp je často detekován irrigoskopií, ale neexistují žádné zcela jasné radiografické znaky, které by umožnily odlišit benigní nádory a polypy od maligních nádorů.

Diferenciální diagnostika polypů tlustého střeva se provádí se maligními nádory, vrozenou polypózou trávicího traktu. Nepřímými příznaky maligního nádoru (nebo maligního nádoru benigního) jsou výskyt anorexie nevysvětlitelné jinými důvody (obvykle s averzí k masu), úbytek hmotnosti a zvýšení ESR.

Nakonec cílená transendoskopická biopsie s následným histologickým vyšetřením biopsie umožňuje přesnější diagnózu.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Léčba polypů tlustého střeva

Léčba polypů tlustého střeva (zejména klkových polypů) je nejčastěji chirurgická. Malé nádory a polypy tlustého střeva však lze odstranit pomocí moderních endoskopických technik (elektrokoagulace, laserová koagulace, odstranění speciální „kličkou“ atd.).