Paréza hlasivek: příčiny, příznaky, diagnóza

Řeč je v lidské společnosti hlavním komunikačním prostředkem, který také přispívá k rozvoji vyšších psychických funkcí: myšlení, pozornosti, paměti atd. Od dětství se učíme rozumět a reprodukovat zvuky, slova, fráze. Tyto obecně přijímané signály a jejich konfigurace usnadňují vzájemné porozumění mezi lidmi. Moderní člověk ani nepřemýšlí o tom, jak vyjádřit své myšlenky, postoje, emoce jinými způsoby, aby byly srozumitelné pro ostatní a pomáhaly budovat vztahy. Není divu, že jakékoli patologie hlasivkového aparátu (například paréza hlasivek), které člověka zbavují schopnosti normální verbální (řečové) komunikace, jsou dnes vážným problémem, a to nejen lékařské povahy.

Trochu anatomie

Není žádným tajemstvím, že řeč je důležitým rysem lidí, který je odlišuje od ostatních zástupců živočišného světa. Jejich řečový aparát je složitá struktura, která zahrnuje orgány související s různými funkčními systémy. Řečový aparát se skládá ze 2 částí: centrální a periferní. Periferní část zahrnuje:

• sluchový aparát (vnější, střední a vnitřní ucho), který nám umožňuje slyšet zvuky a řeč,
• řečový aparát (dýchací, hlasový a artikulační aparát), s jehož pomocí můžeme produkovat různé zvuky, tvořit různé zvukové kombinace a slova.

Centrální část řečového aparátu zahrnuje řečové zóny mozku a nervová vlákna, která přenášejí impulsy z centrálního nervového systému do periferních orgánů dýchání a řeči zapojených do tvorby zvuků a v opačném směru. To nám dává schopnost nejen vyslovovat jednotlivé hlásky, ale také ovládat jejich výslovnost, analyzovat a vytvářet určité řetězce hlásek (slov), které používáme k označení určitého objektu, děje, vlastnosti atd. [ 1 ]

Základem hlasového aparátu je hrtan, který se skládá z chrupavky a svalů a je pokryt sliznicí. V horní části hrtanu, která je v podstatě generátorem zvuku, tvoří jeho vnitřní membrána 2 záhyby sestávající ze svalové a vláknité pojivové tkáně. Pojivové části záhybů se nazývají hlasivky, ačkoli nejčastěji se tímto termínem označují hlasivky, tj. jejich svalové a pojivové části.

V důsledku pohybů v kloubech hrtanu, přítomnosti elastických svalů a nervových vláken, které je inervují, se tkáň hlasivek může stahovat a natahovat. V důsledku toho se mění napětí hlasivek a velikost mezery mezi nimi, pod vlivem proudu vydechovaného vzduchu dochází k vibracím hlasivek (jak celé jejich hmoty, tak i jednotlivých částí) a vzniká zvuk různých tonalit.

Hlasivky mění svou polohu a napětí pod vlivem nervových impulsů přicházejících z centrální části řečového aparátu. Impulzy jdou podél nervových vláken. Je zřejmé, že jakékoli poškození nervů spojujících centrální nervový systém a hlasový aparát jistě ovlivní kvalitu výslovnosti.

Epidemiologie

Ačkoliv podle statistik nejčastěji vyhledávají pomoc s ztraceným nebo chraplavým hlasem lidé, jejichž povolání vyžaduje, aby hodně mluvili: učitelé, dispečeři, hlasatelé atd., je důležité si uvědomit, že velká zátěž hlasivek zdaleka není jediným důvodem narušení tvorby hlasu. Navíc v tomto případě hovoříme o prostém reverzibilním typu parézy spojené s poruchou krevního zásobení (v důsledku přetížení hlasivek mohou prasknout malé kapiláry, zhorší se výživa blízkých měkkých tkání, sníží se tonus svalů hrtanu a hlasivek).

Podle výzkumů je 60 % paréz hlasivek spojeno s novotvary v hrtanu, jícnu nebo štítné žláze a chirurgickými operacemi ve stejné lokalizaci. Operace štítné žlázy je navíc na prvním místě. Idiopatická paréza nejasné etiologie je diagnostikována ve 20 % případů a skutečnou příčinou onemocnění je obvykle virová infekce. Paréza v důsledku poškození nervů během neurochirurgických operací a neurologických patologií se vyskytuje v 5 % případů. Infekční a zánětlivá onemocnění mozku, krku a dýchacího systému způsobují dysfunkci hlasivkového aparátu ve 4–5 % případů. [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Benninger a kol. vypočítali, že bilaterální paralýza hlasivek může být spojena s chirurgickým traumatem v 44 % případů, s malignitou v 17 % případů, sekundárně k tracheální intubaci v 15 % případů, s neurologickým onemocněním u 12 % pacientů a s idiopatickými příčinami ve 12 % případů.[ 5 ]

Je tedy zřejmé, že paréza hlasivek je multifaktoriální patologie, která vyžaduje pečlivé vyšetření a identifikaci příčin onemocnění. Pouze tímto způsobem může lékař pochopit mechanismus vzniklé poruchy fonace (produkce zvuku) a předepsat vhodnou léčbu (symptomatickou a zaměřenou na odstranění příčiny onemocnění).

Příčiny paréza hlasivek

Paréza je částečná ztráta funkcí hlasového aparátu, kterou lze považovat za samostatné onemocnění nebo se vyskytovat na pozadí jiných patologií. Nejčastěji se takové porušení fonace pozoruje na pozadí zánětlivých onemocnění hrtanu:

• Laryngitida je zánět hrtanu v důsledku negativního vlivu infekce, podráždění sliznice hrtanu vdechovanými chemikáliemi nebo kyselinami vstupujícími do ústní dutiny (odtud se mohou dostat i do počátečních částí hrtanu) při refluxní chorobě, přetížení hlasivek při hlasitém mluvení, křiku, při hlasových cvičeních. Příčinami mohou být také traumatická poranění, šíření zánětlivého procesu z dolních nebo horních cest dýchacích na sliznici hrtanu, nádory v krku a mediastinu, věkem podmíněné snížení svalového tonu, v důsledku čehož se potrava dostává do dýchacích cest a může vyvolat zánět. [ 6 ]
• Laryngotracheitida je zánět sliznice hrtanu a počátečních úseků přilehlé průdušnice. Obvykle je infekčního původu (obvykle virového, méně často bakteriálního) a vyskytuje se jako komplikace infekčních a zánětlivých onemocnění nosu, krku, průdušek a plic. Nelze však vyloučit ani alergickou povahu onemocnění.

Zánět je vždy doprovázen metabolickými poruchami (edém tkáně), hyperémií (zarudnutí sliznice v důsledku poruch krevního oběhu) a v důsledku toho sníženým svalovým tonem hrtanu. Není divu, že u výše popsaných patologií se pozoruje zhrubnutí nebo chrapot hlasu, snížení jeho síly, a pokud se během nemoci nestaráte, pak úplná absence hlasu nebo šeptaná řeč. [ 7 ]

• Chondroperichondritida chrupavek hrtanu s parézou hlasivek je zánětlivé onemocnění chrupavčité tkáně hlavního orgánu fonace. Nejvíce náchylné k onemocnění jsou prstencová a arytenoidní chrupavka, ke kterým jsou hlasivky připojeny. [ 8 ] Změny hlasu jsou v tomto případě pozorovány souběžně s poruchou polykání. Příčinou onemocnění je infekce. Mohou to být oportunní a patogenní bakterie, viry, které pronikají a aktivují se v tkáních hrtanu v důsledku bodných a střelných poranění, popálenin, respiračních onemocnění, vnitřních infekcí (tuberkulóza, syfilis, zápal plic, tyfus), erysipel. Někdy se chondroperichondritida hrtanu vyvine po tupém poranění krku, jako komplikace po chirurgických zákrocích a lékařských manipulacích (intubace, bronchoskopie, tracheotomie, bugienage jícnu atd.). [ 9 ] V některých případech bylo onemocnění vyvoláno radioterapií pro rakovinu, která snížila odolnost organismu vůči infekci. [ 10 ] Pokud se onemocnění zanedbá, hlas se nemusí sám od sebe zotavit.

Rizikové faktory

Rizikovými faktory pro takovou komplikaci, jako je paréza hlasivek, lze považovat jakékoli respirační infekční onemocnění (ARI, chřipka, tonzilitida, bronchitida, zánět a tuberkulóza plic, záškrt), stejně jako infekce mozku (meningitida, meningoencefalitida) a míchy (poliomyelitida).

Poruchy produkce zvuku lze diagnostikovat u některých infekčních patologií gastrointestinálního traktu (například když jsou dýchací cesty postiženy patogenem tyfu, hlas se mění, stává se chraplavým, tlumeným; u botulismu se často pozoruje nosový hlas), tyfu, závažných poraněních hlavy, tvorbě lokálních dutin v míše a mozku (syringobulbie), syfilitické infekci, dětské mozkové obrny.

U neuromuskulární autoimunitní patologie zvané „myasthenie“ může dojít k paréze hlasivek v důsledku silného napětí ve svalech hrtanu (dlouhý nebo hlasitý rozhovor, jídlo atd.). U těžké poliomyozitidy (zánětlivé léze pruhovaných svalů) se mohou měkké tkáně krku a hrtanu zanítit, což je doprovázeno částečným narušením jejich funkčnosti (oslabení, snížení tonusu).

Dysfunkce hlasivek může být spojena s cévními poruchami mozku (mozková ateroskleróza, mozková mrtvice), nádorovými procesy v něm (v blízkosti řečových center a průchodu nervů zodpovědných za inervaci hrtanu) a neurochirurgickými operacemi (například s částečným poškozením jader nervu vagus). Paréza hlasivek po operaci způsobená poškozením nervu vagus (jeho jader a větví) je vzácnou komplikací pozorovanou u 5-6 pacientů ze 100.

Za jednu z nejčastějších příčin parézy hlasivek se považují nádorové procesy v krku a mediastinu, které stlačují nervy vedoucí impulsy do periferní části řečového aparátu, a trauma hrtanu, kdy je poškozen bloudivý nerv nebo jeho větve: rekurentní a dolní laryngeální nerv. Nejčastěji se jedná o poškození rekurentního laryngeálního nervu, které je možné při chirurgických zákrocích na štítné žláze, intubaci, blokádě brachiálního plexu žebříkovou metodou, zevním traumatu hrtanu. [ 11 ]

Komprese a dystrofie rekurentního nervu je možná u různých onemocnění hrudních orgánů. Větve bloudivého nervu, které jdou v opačném směru (z hrudních orgánů do hltanu a hrtanu), se přímo dotýkají mnoha životně důležitých orgánů (srdce, plíce, jícen, mediastinum, štítná žláza). Jakékoli patologické útvary a procesy v tkáních těchto orgánů mohou:

• tlak na nerv (aneuryzma aorty, zánět membrán nebo zvětšení dolních srdečních komor, nádory, struma, zápal plic s jejich zvětšením, exsudativní a jizevnaté procesy v pohrudnici)
• nebo způsobit jeho zničení (onkologická onemocnění: rakovina jícnu, maligní procesy ve štítné žláze, mediastinu atd.).

Rekurentní nerv může být také stlačen zvětšenými lymfatickými uzlinami (krčními, peribronchiálními, mediastinálními). [ 12 ]

Zvýšené namáhání hlasivek a vdechování studeného vzduchu ústy vyvolává zánětlivá onemocnění tkání hltanu a hrtanu, která narušují jejich prokrvení a funkčnost. Stejná situace se pozoruje při vdechování silně prašného vzduchu, kouře, žíravých chemikálií a také při těžké intoxikaci těla. V tomto případě je diagnostikována laryngitida, která má komplikaci v podobě parézy hlasivek.

Vzhledem k tomu, že periferní část řečového aparátu je přímo spojena s činností centrálního nervového systému, jakékoli poruchy v jeho práci mohou negativně ovlivnit proces tvorby zvuku. Paréza hlasivek se může objevit u psychopatie, hysterických záchvatů, neuróz (například astenoneurotický syndrom), neurocirkulační dystonie (neboli vegetativně-vaskulární dystonie nebo VSD). Někdy se u lidí hlas ztratí nebo výrazně oslabí v důsledku nervozity v důsledku stresu nebo těžkého psychoemocionálního šoku. [ 13 ]

Další extrémně vzácnou příčinou bilaterální obrny rekurentního laryngeálního nervu je Guillain-Barréův syndrom (GBS), nejčastější získaná demyelinizační neuropatie. Ačkoli se Guillain-Barréův syndrom klasicky projevuje jako ztráta hlubokých šlachových reflexů s paralýzou vzestupného svalu, mohou být kromě periferních nervů postiženy i hlavové nervy. GBS se může také projevovat syndromem respirační tísně vyžadujícím mechanickou ventilaci, rozvojem srdečních arytmií a hemodynamickou nestabilitou.[ 14 ]

Patogeneze

Patogeneze onemocnění zvaného paréza hlasivek je založena na porušení vedení vzruchů nervy (bloudivý nerv a jeho větve), které přenášejí impulsy do tkání hrtanu, včetně svalové tkáně hlasivek. Jde tedy o porušení inervace hlasového aparátu, které je příčinou snížení tonusu jeho svalů a projevuje se v síle, zvučnosti a zabarvení hlasu. Tyto poruchy se v logopedii sdružují pod jedním názvem - dysfonie, a v případě úplné absence hlasu se hovoří o afonii. [ 15 ], [ 16 ]

Paréza hlasivek a její důsledky nemají žádné pohlaví ani věk. Tato patologie se může se stejnou pravděpodobností vyskytnout u mužů, žen i dětí. [ 17 ]

Symptomy paréza hlasivek

Vzhledem k tomu, že paréza hlasivek je multifaktoriální porucha funkce řečového aparátu, lze se domnívat, že kombinace symptomů u různých typů patologie se mohou výrazně lišit. Ve skutečnosti, pokud vyloučíme příznaky základního onemocnění (a oslabení svalově-vazivového aparátu hrtanu je často pozorováno na pozadí stávajících zdravotních problémů), je ve všech případech patrný specifický klinický obraz.

Prvními příznaky parézy hlasivek jsou obvykle změny hlasu (jeho zvučnost, zabarvení, tón) a dýchací potíže. Tyto příznaky se mohou projevovat v různé míře. V případě jednostranné parézy hlasivek se projevují nepříjemné změny hlasu. Stává se neobvyklým, chraplavějším, tlumenějším, chraplavým. Často se zaznamenává zhrubnutí hlasu a neobvyklé chrapotání zvuků během konverzace.

Rychlá únava při velkém mluvení, spojená s napětím při výdechu (zvuk se tvoří při výdechu), se vysvětluje stejnými změnami v hlase. Tvorba zvuků a slov u lidí probíhá na reflexní úrovni. Jakmile se naučíme mluvit, už nepřemýšlíme o tom, jak ten či onen zvuk reprodukovat. Ale s parézou se zvuky mění, jejich zvuk se stává neobvyklým, takže člověk musí více namáhat hlasový aparát, aby vrátil sonoritu hlasu a správně vyslovoval zvuky a slova. To vede k rychlé únavě, nepohodlí v hrtanu a někdy i ke křeči jeho svalů.

Problémy s dýcháním při paréze hlasivek se vysvětlují zúžením hlasivkové štěrbiny v důsledku sníženého svalového tonu hlasivek. Faktem je, že průdušnice není jen orgánem fonace, ale také součástí dýchacího systému. Když mlčíme, jsou otevřené a vzduch může volně cirkulovat v dýchacích cestách. Hlasivky se zavírají pouze během hovoru. Pokud je jejich tonus snížen v důsledku oslabení centrální kontroly nebo trofismu tkání, zůstávají štěrbiny zavřené nebo se ani během ticha plně neotevírají, což je překážkou proudění vzduchu.

V případě jednostranné parézy hlasivek, ke které dochází při narušení jejich inervace na jedné straně, se nevyskytují žádné zvláštní dýchací potíže. Normálně fungující hlasivka umožňuje vytvoření mezery, která je dostatečná pro volný průchod vzduchu a výslovnost, i když je poněkud zkreslená. Po několika měsících se vady výslovnosti stávají méně patrnými, protože ztracená funkce postižené hlasivky je kompenzována normální funkcí zdravé hlasivky, která nyní funguje za dvě.

Pokud jde ale o bilaterální parézu, situace je poněkud jiná. Zúžení hlasivkové štěrbiny na obou stranách je již vážným problémem pro dýchání, pro člověka je obtížné vdechovat a vydechovat. To je patrné zejména při fyzické námaze, při dušnosti nebo při živém rozhovoru (člověk mluví s aspirací, dělá časté pauzy, aby se nadechl, vdechování a výdech jsou neobvykle hlučné).

Kromě toho je u slabých hlasivek nemožné vyslovit většinu, a někdy i všechny, hlásky řeči. V takovém případě pacient buď mluví šeptem, nebo komunikuje gesty (afonie). Úplná absence fonace s parézou je však extrémně vzácná, na rozdíl od paralýzy hlasivek, kdy schopnost produkovat zvuky a dýchat zcela závisí na poloze, kterou postižené hlasivky zastávají. Bilaterální paralýza s uzavřenými hlasivkami tak může vést k náhlé asfyxii a smrti pacienta.

Přestože hrtan není orgánem trávicí soustavy, mnoho pacientů s parézou hlasivek, které se nacházejí v těsné blízkosti hltanu, má potíže s polykáním jídla. Pokud je oslabení funkčnosti hlasivek kombinováno s porušením inervace epiglottis, která blokuje vstup do hrtanu během jídla, zvyšuje se riziko vniknutí potravy do dýchacích cest: hrtanu a průdušnice, což může také způsobit asfyxii.

Jednostranná paréza hlasivek může být doprovázena sníženou funkčností dalších blízkých orgánů (jazyk, rty) a dysfagií (poruchou polykání) v důsledku poškození nervů zodpovědných za inervaci různých orgánů hlavy a krku. Bloudivý nerv (nebo spíše dvojice nervů) tedy vede impulsy z mozku do břišní dutiny a jeho větve jsou zodpovědné za inervaci nejen artikulačního aparátu, ale i dalších oblastí hlavy, krku, hrudníku a břišní dutiny. Tento nerv obsahuje motorická i senzorická vlákna, takže jeho poškození může být doprovázeno jak porušením motorické funkce orgánů, tak i snížením jejich citlivosti (necitlivost).

Když je bloudivý nerv a jeho větve poškozeny, centrální nervový systém částečně nebo úplně ztrácí kontrolu nad fungováním určité části těla (zejména hrtanu a orgánů ústní dutiny), takže vědomé volní úsilí neumožňuje v krátkém čase korigovat proces tvorby zvuku.

U funkční parézy, která se vyskytuje u lidí s nestabilním psychoemočním stavem, se klinický obraz může poněkud lišit. Zahrnuje nespecifické příznaky, které jsou často subjektivní. Ve velké většině případů jsou tyto příznaky vyjádřeny mnohem slaběji, než je pacienti popisují. Pacienti si mohou stěžovat na bolest v krku, lechtání nebo pálení v krku, knedlík v krku atd., stejně jako na bolesti hlavy, poruchy spánku, zvýšenou úzkost, které nejsou pro parézu přímo charakteristické.

Formuláře

Rozmanitost příčin parézy hlasivek si vyžádala klasifikaci parézy v závislosti na faktorech, které ji způsobují. Poruchy zvukové produkce (dysfonie) se tedy obvykle dělí na organické a funkční. Mezi organické poruchy patří případy dysfunkce hlasivkového aparátu způsobené zánětlivými onemocněními, novotvary v hlasivkách a motorické poruchy (zejména paréza a paralýza svalů hrtanu a hlasivek).

Pokud nejsou patrné žádné známky zánětu, tvar a barva hlasivek jsou normální, ale existuje hlasová dysfunkce, otorinolaryngologové hovoří o funkční dysfonii způsobené nesprávným vztahem mezi procesy excitace a inhibice v mozku nebo o funkčních psychogenních poruchách.

Dříve bylo zvykem rozdělovat parézu hlasivek a hrtanu na 2 typy:

• myogenní (myopatický)
• neurogenní (neuropatické).

Myogenní změny byly ty ve vnitřních vrstvách svalové tkáně hrtanu, způsobené akutním a chronickým zánětem, přetížením hlasivkového aparátu, intoxikací atd., tj. poruchami prokrvení a výživy svalů. Neuropatická paréza byla považována za parézu způsobenou slabostí svalů hlasivek v důsledku poruchy jejich inervace (komprese, poškození, nervová dysfunkce). [ 18 ]

Dnes někteří vědci klasifikují myopatickou parézu hlasivek jako funkční dysfonii hypotonického typu a považují ji za dočasnou poruchu fonace, která se obnovuje lokálním působením na svaly. A za parézu hrtanu jsou považovány pouze ty patologické stavy, které jsou spojeny s poruchou nervu vagus a jeho větví, tj. neurogenní patologie.

Neuropatické formy parézy mohou být organické i funkční, tj. vznikající v důsledku neuropsychiatrických poruch. Organické poruchy se dělí na patologie centrálního a periferního původu.

Parézy centrálního původu, jejichž příčinami jsou onemocnění mozku a operace na něm, tvoří pouze 10 % z celkového počtu. Patří mezi ně: poškození kůry mozkových hemisfér, kortikonukleárních drah (svazky nervových vláken, které přenášejí impulsy do motorických jader hlavových nervů, v tomto případě mluvíme především o vláknech směřujících do nervových center nervu vagus) nebo přímo do jader tohoto nervu umístěných v prodloužené míše. Vznikají v důsledku mozkové ischemie, nádorů v ní, závažných poranění hlavy, infekčních a zánětlivých procesů v mozku a míše. Funkční slabost hlasivek může být diagnostikována u dětské mozkové obrny, roztroušené sklerózy nebo může být důsledkem chyb při neurochirurgických zákrocích.

Paréza periferního původu vzniká v důsledku poškození nervů, které přenášejí informace z mozku do vazů a zpět. Takovými nervy jsou právě větve bloudivého nervu. Příčiny: poranění nervu, jeho komprese různými novotvary a zvětšenými orgány hrudníku, lymfatickými uzlinami, metastázami rakovinných nádorů atd.

Rozlišuje se také vrozená a získaná paréza. V prvním případě je patologii vyvoláno narušením formování různých částí řečového aparátu během prenatálního období (infekce, intoxikace, nedostatek vitamínů u těhotné ženy v raných stádiích, poranění plodu) nebo porodními poraněními, která vedou k narušení inervace periferní části řečového aparátu u kojence. Získaná slabost hlasivkového aparátu je důsledkem nebo komplikací jiných patologických procesů nebo výsledkem přetížení hlasivkového aparátu, i když ve většině případů hovoříme o působení několika provokujících faktorů současně, například aktivní konverzace a vdechování studeného vzduchu, přetížení svalů hlasivek na pozadí existující poruchy centrálního nervového systému atd.

Paréza hlasivek může být buď jednostranná (považována za nejčastější a charakterizovaná poškozením pravé nebo levé hlasivky), nebo oboustranná, [ 19 ] kdy jsou postiženy obě hlasivky. Navzdory rozmanitosti příčin a faktorů, které mohou způsobit parézu levé nebo pravé hlasivky, [ 20 ] je jednostranná patologie považována za méně nebezpečnou, protože se týká především poruch fonace a souvisejících psychologických problémů.

V případě bilaterálního oslabení vazů, které se vyvíjí jako komplikace po operacích na krku a štítné žláze, na pozadí úrazů, intubace, neurodystrofických a neuromuskulárních onemocnění, hovoříme nejen o jednoduchém porušení zvukové tvorby, ale také o patologii respirační funkce, která je považována za život ohrožující situaci.

Komplikace a důsledky

Lidská řeč je schopnost plně a důkladně komunikovat s ostatními zástupci svého druhu, schopnost srozumitelně sdělovat své myšlenky a přijímat od ostatních lidí užitečné informace. Lidé s poruchami fonace (z různých důvodů) sice nepociťují snížení porozumění řeči jiných lidí, ale neschopnost jasně a srozumitelně vyjadřovat své myšlenky se rozhodně stává vážným psychologickým problémem. To je obzvláště patrné, pokud profesní činnost člověka klade nároky na výslovnost.

Učitel s chraplavým hlasem má potíže s mluvením a udržením pozornosti studentů, což s sebou nese porušení disciplíny a osvojování si předkládané látky. Logoped bez jasné výslovnosti hlásek nemůže naučit své svěřence správně mluvit. Zpěvák s dysfonií nemá právo vůbec začít pracovat, což je doprovázeno určitou nespokojeností ze strany vedení a sponzorů. Paréza hlasivek a z ní vyplývající porušení hlasové funkce tak nejen omezuje možnosti normální komunikace, ale může také způsobit postižení člověka, zejména v případě dysfunkce nervů spojené s jejich poškozením (dystrofické procesy, neopatrná resekce), které jsou často nevratné.

Dysfonie nemá na děti nejlepší vliv, zvláště pokud taková porucha vznikla v raném věku, kdy se dítě teprve učí mluvit. Čím dříve se problém vyřeší, tím méně následků bude mít. Koneckonců, vyvinuté nesprávné stereotypy výslovnosti hlásek bude následně velmi obtížné změnit, a to i přes obnovenou hlasovou funkci. To způsobí potíže v komunikaci, v porozumění slovům a v porozumění učební látce. [ 21 ]

Obzvláště těžké je to pro lidi, kteří zcela ztratí hlas. Prakticky oněmí, ale zachovají si sluch a porozumění řeči. Tento stav je pro většinu pacientů psychicky náročný: stahují se do sebe, snaží se omezit kontakty a upadají do deprese.

Paréza způsobená infekčními a zánětlivými onemocněními nebo neuropsychiatrickými poruchami je obvykle reverzibilní a při vhodné léčbě se hlas rychle obnoví. Pacienti však ne vždy vyhledávají zvláštní pomoc v očekávání, že nemoc sama odezní, a tak patologii zahájí. Čím déle však hlasivky pociťují nedostatek kyslíku a živin, tím těžší pro ně bude se z nemoci zotavit. [ 22 ]

Úplná léčba neuropsychiatrických poruch je nemožná bez účasti specialistů (psycholog, psychiatr) a bez stabilizace centrálního nervového systému může návrat hlasu trvat velmi dlouho.

Diagnostika paréza hlasivek

Paréza hlasivek je patologie, která může mít zcela odlišné, nesouvisející příčiny. Její vnější projevy v podobě dysfonie (afonie) mohou jen málo vypovídat o faktorech, které vedly k narušení hlasové produkce. A na stanovení diagnózy pouze na základě tohoto je příliš brzy, protože slabost svalů hlasivek se sama o sobě neobjevuje. Měla by být považována za komplikaci stávajících patologií a funkčních změn v činnosti orgánů způsobených metabolickými poruchami, infekcí, intoxikací, poškozením nervů během operace atd.

To znamená, že dysfonie, která je právě hlavním příznakem parézy hlasivek, je považována za samostatné onemocnění pouze v ojedinělých případech. Například při slabosti hlasivek u novorozenců. Ale i v tomto případě je spíše vzdáleným důsledkem nitroděložních poruch, které vedly k takovým anomáliím ve vývoji dítěte.

Ve většině případů pacienti vyhledávají lékařskou pomoc ne tak kvůli samotné dysfonii (pokud se nejedná o výraznou formu nebo pokud hlas není používán osobou jako pracovní nástroj), ale kvůli poruchám dýchání a polykání, s podezřením na kardiopulmonální onemocnění, záškrt, tonzilitidu, záškrt (u dítěte) atd. V některých případech je paréza hlasivek diagnostikována neočekávaně, souběžně se základním onemocněním, o kterém je nutné se poradit s lékařem (často se to stává u respiračních onemocnění, endokrinních patologií, nádorových procesů, srdečních onemocnění, jícnu atd.).

Ať je to jakkoli, diagnóza poruchy tvorby hlasu a identifikace příčin tohoto procesu začíná návštěvou lékaře. Nejprve se pacienti obrátí na terapeuta, který rozhodne, zda si může stanovit diagnózu sám (například u dysfonie způsobené infekčními a zánětlivými onemocněními krku a dýchacího systému), nebo zda bude nutná pomoc úzkých specialistů: otorinolaryngologa, neurologa, neurochirurga, psychiatra, pneumologa, endokrinologa atd. Pokud mluvíme o dysfonii na pozadí přetížení svalů hlasivkového aparátu, může být nutná konzultace a pomoc foniatra, na kterého se obvykle obracejí lidé, kteří se profesionálně zabývají vokálem.

Při první návštěvě lékaře se specialisté spoléhají na stížnosti pacienta, vizuální vyšetření krku a anamnézu. Informace o prodělaných i probíhajících onemocněních a provedených chirurgických zákrocích umožňují rychle se zorientovat v situaci a zúžit okruh možných příčin dysfonie, respiračního selhání a dysfagie, které jsou projevy parézy hlasivek. Tendence k psychogenním patologiím tedy umožňuje předpokládat funkční parézu a operace na hrudníku, mediastinu, srdci, štítné žláze, jícnu, jakož i neurochirurgické zákroky lze považovat za možnou příčinu organického poškození bloudivého nebo rekurentního nervu.

Tyto informace však nestačí. Laboratorní testy také nemohou odhalit jasný obraz patologie. S jejich pomocí (krevní test) je možné pouze určit přítomnost zánětlivých procesů v těle a některé metabolické poruchy (například zvýšené hladiny glukózy u diabetu).

Speciální testy předepsané při podezření na maligní onemocnění (biopsie a histologické vyšetření biopsie) poskytují pouze možnost odlišit maligní nádor od benigního, ale nejsou ukazatelem toho, že se jedná o novotvar, který způsobil narušení funkce hlasivek a výslovnosti.

Instrumentální diagnostika hraje rozhodující roli v diagnostice parézy hlasivek a hrtanu. Nejjednodušší a nejdostupnější metodou, kterou otorinolaryngologové používají, je laryngoskopie – vyšetření krku a hrtanu pomocí nástrojů. Nepřímá laryngoskopie využívá k osvětlení zrcadlo a světlomet. Přímá laryngoskopie se provádí pomocí laryngoskopu zavedeného do hrtanu pacienta (diagnostický i terapeutický postup), který umožňuje vizualizaci hlasivek i vnitřní části hrtanu. [ 23 ]

Laryngoskopie umožňuje odhalit zánětlivá ložiska, změny ve sliznici hrtanu, drobná i velká krvácení, která nejsou při běžném vyšetření patrná. Lze ji použít k posouzení stavu hlasivek: jejich polohy při dýchání a fonaci, patologických změn v pohybu, barvy, tvaru, velikosti hlasivkové štěrbiny.

Elektronický stroboskop se používá k určení povahy vibrací hlasivek. Umožňuje vyhodnotit přítomnost nebo nepřítomnost vibrací hlasivek během reprodukce zvuku, rovnoměrnost a synchronicitu existujících vibrací ve frekvenci a amplitudě, identifikovat neúplné uzavření hlasivek, tvar hlasivkové štěrbiny atd.

Pro větší objektivitu studie může být předepsána videolaryngoskopie nebo videolaryngostroboskopické vyšetření, které umožňuje zobrazení zvětšeného obrazu hrtanu na monitoru, jeho zaznamenání a zdokumentování informací pro následnou diskusi mezi specialisty.

Relativně novou metodou pro studium fonačních charakteristik hlasu je glottografie. Glotograf je zařízení, které generuje proudy ultravysoké frekvence a měří odpor při průchodu těchto proudů hrtanem. Funkčnost hlasivek lze posoudit změnou síly proudu. Na monitoru zařízení je vidět křivka, která se u zdravých lidí vyznačuje výraznou cykličností a rovnoměrností jednotlivých cyklů. U různých patologií má křivka určité odchylky: periodicita je narušena, nejsou určeny fáze kmitání, objevují se specifické fragmenty se zuby. [ 24 ]

Pokud lékař zjistí selhání uzavírání hlasivek, omezenou pohyblivost jedné z nich (nebo obou) nebo jiné abnormality, které umožňují podezření na selhání svalové tkáně nebo nedostatečnou nervovou regulaci, je pacient odeslán k dalšímu vyšetření. Používají se metody, které pomáhají posoudit kontraktilitu hrtanových svalů (elektromyografie) a charakteristiky neuromuskulárního přenosu (elektroneurografie). Elektromyografie však neposkytuje dostatek informací o kmitech hlasivek a svědčí pro laryngeální parézu, která může být kombinována s oslabením hlasivek, a neurografie je relevantní pouze v případě neurogenní povahy patologie a je předepsána po konzultaci s neurologem. [ 25 ]

Pokud existuje podezření na parézu centrálního původu (bulbární, spojená s patologií prodloužené míchy, kde se nachází jádro vagusového nervu, nebo kortikální, spojená s poškozením mozkové kůry a jejích vodivých drah), je nutné důkladné vyšetření mozkových struktur na přítomnost nádorů, krvácení a degenerativních procesů. Takové vyšetření je možné pomocí počítačové tomografie nebo magnetické rezonance mozku, stejně jako skenování mozkových struktur (MSCT), prováděného v případech traumatu, k identifikaci vývojových anomálií, akutního krvácení. [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Pokud má lékař podezření na periferní parézu hlasivek, tj. tu, která je způsobena kompresí větví bloudivého nervu na jeho cestě do hlasového aparátu, je předepsán celkový rentgen hrudníku, tomografie mediastina nebo jícnu, ultrazvuková diagnostika srdce a štítné žlázy.

Rentgenové vyšetření a tomografie hrtanu pomáhají posoudit celkový obraz orgánu, ale neumožňují určit povahu pohybů hlasivek, takže tyto studie jsou relevantnější pro identifikaci nádorů a degenerativních procesů v tkáních hrtanu nebo v jeho blízkosti. [ 29 ], [ 30 ]

Pokud vyšetření pacienta neprokáže žádné morfologické změny (struktura a tvar hlasivek jsou normální, v těle nebyly nalezeny žádné organické poruchy, které by mohly ovlivnit funkci produkce zvuku), lékař dojde k závěru, že paréza může být funkční. V tomto případě by nebylo nadbytečné konzultovat psychologa a psychiatra a provést psychologické testování s diagnostikou možných psychoemočních poruch.

Diferenciální diagnostika

Zvláštní pozornost je věnována diferenciální diagnostice, protože je mnohem snazší diagnostikovat parézu nebo paralýzu hlasivek než určit její příčinu. Ohlušení a chrapot hlasu lze pozorovat jak u respiračních patologií, což je běžná situace a nevyžaduje specifickou léčbu (často postačí standardní postupy pro léčbu bolesti v krku), tak u neurologických poruch, které lze identifikovat pouze pomocí speciálních instrumentálních vyšetření. Proto při zjišťování skutečné příčiny a obrazu patologie hraje velkou roli komunita lékařů různých oborů.

Parézu hlasivek je nutné odlišit od jejich paralýzy. V prvním případě hovoříme o neúplné ztrátě funkcí nervů inervujících hlasivky, tj. o oslabení jejich funkčnosti. Při paralýze hlasivek inervace chybí, což je viditelné při mikrolaginoskopii (posun sliznice hrtanu v důsledku nízkého tonusu svalů hlasivek) a elektroglotografii.

Potřeba rozlišovat myopatickou a neurogenní patologii je spojena s různými přístupy k léčbě onemocnění různých etiologií. A v některých případech hovoříme o porušení inervace nejen hlasivek, ale i artikulačního aparátu. Příčiny patologie mohou být stejné (poškození nebo komprese nervů), ale kromě bloudivého nervu se v tomto případě uvažuje i patologie glossofaryngeálního a hypoglosálního nervu (jejich periferních částí a jader umístěných v prodloužené míše). Zde se také vyskytuje nesprávná výslovnost jednotlivých zvuků, změna síly a zabarvení hlasu.

Prevence

Diagnóza „paréza hlasivek“ zní poněkud hrozivě, takže by člověk mohl nabýt dojmu, že mluvíme o těžké, nevratné patologii řečového aparátu. Ve skutečnosti prognóza onemocnění a přístup k jeho léčbě závisí na závažnosti poruchy.

Myopatická paréza, která se vyvíjí jako komplikace laryngitidy a dalších infekčních a zánětlivých onemocnění dýchacích cest nebo v důsledku nadměrného zatížení hlasivek, se poměrně snadno léčí jednoduchými metodami a probíhá bez následků. Funkční poruchy hlasivkového aparátu, vznikající na pozadí stresu a nervových poruch, se také nepovažují za nevratné. Funkce řeči se obnovuje se stabilizací psychoemocionálního stavu (v některých případech dokonce probíhá bez léčby).

Ve většině případů neurogenní parézy se pacientovi podaří obnovit hlas a správnou výslovnost, ale o obnovení hlasových schopností se již nemluví. Navíc u některých pacientů přetrvávají poruchy výslovnosti a jsou zjištěny určité obtíže s ovládáním hlasového aparátu. V případě závažných organických poruch, které je obtížné léčit, je pozorován dlouhodobý pokles hlasových funkcí, což vede k atrofii svalů hlasivek a přetrvávajícím poruchám fonace. [ 31 ]

Prevence dysfunkcí hlasivek spočívá v péči o hlas, prevenci a včasné léčbě infekčních a zánětlivých onemocnění krku a dýchacích cest a v udržování nervového a endokrinního systému v dobrém stavu.

V dětství se dysfonie obvykle vyskytuje na pozadí laryngitidy, proto by rodiče měli věnovat velkou pozornost tomu, aby se dítě před odchodem ven nepřehřálo, nepilo ledovou vodu, nezkoušelo používat rampouchy jako zmrzlinu, méně mluvilo v chladu atd. Od útlého věku je nutné dětem srozumitelnou formou vysvětlovat, k čemu taková neopatrnost může vést, protože lépe než jednoduché přednášky a tresty funguje pouze uvědomění si nebezpečných důsledků svého jednání.

Dospělí jsou často nedbalí ohledně vzduchu, který dýcháme. Při práci v prašném prostředí, v chemických závodech, laboratořích, dílnách ne vždy dodržují požadavky na ochranu dýchacích cest. Dráždivé látky však mohou snadno ovlivnit funkčnost dýchacího i hlasového aparátu, což změní povahu řeči a její možnosti. Požadavek na nošení respirátorů, vatových obvazů a dalších ochranných prostředků je dán potřebou chránit dýchací systém a tvorbu hlasu, které jsou pro člověka životně důležité. To je prevence mnoha onemocnění, včetně parézy hrtanu a hlasivek, která se vyznačuje dysfonií nebo afonií.

Lidé určitých profesí, zejména učitelé, jejichž hlas je rozhodujícím faktorem ve vzdělávání a výchově mladší generace, si při veškerém přání ne vždy dokážou udržet zdraví hlasivek. V tomto případě bude nutné klást důraz na prevenci komplikací parézy hlasivek, tj. dystrofických procesů v důsledku dlouhodobé dysfunkce hlasivkového aparátu. Během akutního období onemocnění je lepší se o sebe starat a méně mluvit, což pomůže hlasivkám rychleji se zotavit. V opačném případě můžete na zotavení hlasu čekat dlouho a také je třeba být připraven na to, že následně bude mít některé nepříjemné rysy.

Včasná diagnostika patologie zvané „paréza hlasivek“ je klíčem k účinné léčbě hlasivkového aparátu (stejně jako dalších systémů s ním spojených) a obnově hlasu. Proto byste měli kontaktovat lékaře při prvních příznacích poruch fonace: změnách barvy a zvučnosti hlasu, jeho síly, rytmu, zejména pokud se vyskytnou v pooperačním období nebo na pozadí organických onemocnění mozku. Ani myopatická paréza by se však neměla zacházet nedbale, protože dlouhodobá dysfunkce hlasivkového aparátu, zhoršené dýchání a výživa tkání hlasivkového aparátu při zánětlivých onemocněních mohou vyvolat rozvoj degenerativních procesů, které ovlivňují kvalitu hlasu, komunikační funkci a život pacienta obecně.