Opisthorchiasis u dětí: příčiny, příznaky, diagnostika, léčba

Opisthorchiáza je chronická helmintióza s převážným poškozením žlučových cest a slinivky břišní. U dětí - původních obyvatel vysoce endemických ložisek - invaze obvykle probíhá subklinicky a projevuje se v dospělosti nebo stáří. V endemické oblasti, u návštěvníků z oblastí neendemických pro opisthorchiázu, se rozvíjí akutní stadium onemocnění různé závažnosti s následným přechodem do chronického.

Kód MKN-10

B66.0 Opisthorchiáza.

[ 1 ]

Epidemiologie opisthorchiázy

Opisthorchiáza je přirozená ohnisková invaze, rozšířená mezi zvířaty živícími se rybami, ale v endemických ohniscích je hlavním zdrojem infekce člověk. K infekci dochází při konzumaci syrových, mražených, lehce solených, sušených ryb z čeledi kaprovitých - jelce, jelce, plotice, cejna, kapra atd. Výskyt opisthorchiázy u domorodého obyvatelstva severu dosahuje 80-100 % a je spojen s tradiční konzumací tepelně neošetřených silně zamořených ryb. Výskyt opisthorchiázy u dětí na severu Západní Sibiře dosahuje do 8 let věku 80-100 %. V povodí Kamy je opisthorchiáza zjištěna u dětí domorodých obyvatel ve věku 1-3 let, do 14-15 let dosahuje výskyt 30-40 %. Výskyt u místního ruského obyvatelstva je poněkud nižší.

Patogeneze opisthorchiázy

Během trávení napadené ryby v žaludku a dvanáctníku se metacerkárie uvolňují z ulity a během 3–5 hodin se přesunou žlučovodem do intrahepatálních žlučovodů. U jedinců s kombinovaným vývodem žlučovodu a Wirsungových vývodů metacerkárie napadají i slinivku břišní. Metabolity vylučované parazitem během migrace a zrání mají přímý toxický účinek na epitel vývodů, aktivují uvolňování endogenních zánětlivých faktorů lymfoidními a makrofágovými elementy, epiteliálními buňkami a mají senzibilizační účinek. Klinické projevy invaze závisí na rozsahu infekce, věku dítěte a úrovni imunity. Proliferačně-exsudativní proces ve sliznicích gastrointestinálního traktu, dýchacích cest, močového systému a tvorba protilátek určují rozsáhlou alergickou reakci. Proliferace buněk ve stěnách mikrocév a stromatu vnitřních orgánů vede k rozvoji dystrofických procesů v játrech a myokardu. Nerovnováha v produkci peptidových hormonů - gastrinu, pankreozyminu, cholecystokininu - hraje významnou roli v narušení trávicích orgánů. U dětí původních obyvatel severu - Chanty, Mansi, Komi, Permjaci - je rané stádium onemocnění subklinické, což je spojeno s transplacentární imunizací antigeny parazitů a příjmem ochranných protilátek s mateřským mlékem.

Patogeneze chronického stadia opisthorchiázy v ohništích invaze je do značné míry určena opakovanými mnohočetnými infekcemi s přetrvávající buněčnou proliferací ve stěnách vývodů, stromatu orgánů s rozvojem cholangitidy, pericholangitidy, kanalulikulitidy s prvky fibrózy a narušením žlázového aparátu horního gastrointestinálního traktu. Dysregulace produkce peptidových hormonů vede k dyskinetickým a dystonickým poruchám žlučových cest, žaludku, dvanáctníku s bolestivým syndromem, cholestázou a poruchami stolice. Alergické projevy v chronickém stádiu onemocnění jsou vyjádřeny nevýznamně. Převládají imunosupresivní jevy, které přispívají ke komplikovanému průběhu bakteriálních, virových infekcí a rozvoji bakterionosičství.

[ 2 ]

Příznaky opisthorchiázy

U dětí žijících ve vysoce endemických ohništích invaze má opisthorchiáza obvykle primárně chronický průběh. Klinické příznaky se rozvíjejí ve středním a dokonce i starším věku, vyvolány souběžnými onemocněními, intoxikacemi. V ohništích se střední endemicitou je akutní stadium onemocnění zaznamenáno u dětí ve věku 1-3 let ve formě subfebrilní teploty, bolesti v pravém podžebří, epigastriu, někdy exsudativních nebo polymorfních vyrážek na kůži, kataru horních cest dýchacích, poruchy střev. Stanovují se lymfatické uzliny, zvětšení jater, eozinofilie v krvi až do 12-15 %, hypoalbuminémie.

Primární projevy jsou následovány zvýšením ESR na 20-25 mm/h, zvýšením hladiny alfa2-globulinů, tendencí k anémii a vývojovým opožděním. Ve věku 4-7 let jsou alergické příznaky výraznější, eozinofilie dosahuje 20-25 % na pozadí leukocytózy až 10-12x10 ⁹ /l. U dětí středního a staršího věku se 2-3 týdny po masivní invazi vyvíjí horečka, kožní vyrážka, plicní syndrom ve formě „létajících“ infiltrátů nebo pneumonie, výrazné dystrofické změny myokardu a ve zvláště závažných případech alergická hepatitida se žloutenkou a hepatosplenomegalií. Eozinofilie dosahuje 30-40 %, ESR - 25-40 mm/h, zvyšují se alfa _2- a gama globuliny v séru, zvyšuje se aktivita transamináz, ve větší míře - alkalická fosfatáza, koncentrace bilirubinu v séru se zvyšuje na 25-35 μmol/l v důsledku konjugované frakce. Akutní příznaky se mohou rozvíjet postupně a dosáhnout maxima během 1-2 týdnů.

Chronické stadium opisthorchiázy u dětí v endemickém ohnisku se projevuje především těžkou cholepatií, méně často gastroenteropatickým syndromem, u přibližně 1/3 dětí převládá astenický syndrom. U malých dětí dochází k zpomalení fyzického vývoje, snížené výživě, nestabilní stolici, ztrátě chuti k jídlu, mírnému zvětšení jater, vzácně jejich citlivosti na pohmat, eozinofilii až do 5-12 %, sklonu k anémii. V důsledku opakovaných infekcí dosahují klinické příznaky maxima do 10-12 let. Převládají stížnosti na tíhu, bolest v pravém podžebří, nevolnost, nestabilní stolici, nechutenství, což je dáno přechodem hypertenzní dyskineze žlučníku na hypotonickou. Eozinofilie až do 5-12 % často přetrvává, je zjištěn sklon k anémii, hypoalbuminémie. Do 14-15 let věku jsou klinické projevy invaze často kompenzovány, laboratorní parametry jsou normalizovány, dyskinetické poruchy žlučového systému se vyskytují vzácně, což je zřejmě spojeno s rozvojem imunity vůči antigenům parazitů.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Klasifikace opisthorchiázy

U dětí s akutní opisthorchiázou se rozlišují asymptomatické, latentní a klinické formy onemocnění s cholangitickými, hepatocholangitickými, tyfoidními a bronchopulmonálními variantami a mezi chronickou opisthorchiázou - latentní a klinicky exprimované formy s projevy cholepatie (angiocholitida, angiocholecystitida, hepatoangiocholecystitida) a gastroduodenopatie (chronická gastroduodenitida). Vývoj jaterní cirhózy u dětí s invazí opisthorchiázy je právem spojován s předchozí virovou infekcí.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Diagnóza opisthorchiázy

Akutní opisthorchiáza je diagnostikována na základě epidemiologické anamnézy (konzumace syrových ryb z čeledi kaprů), charakteristického klinického obrazu (výskyt akutního horečnatého onemocnění nebo vysokého subfebrilitu s kožními vyrážkami, myalgií, artralgií, katarálními jevy, pneumonií, žloutenkou, hepatosplenomegalií s intoxikací, eozinofilní leukocytózou) a pozitivních sérologických reakcí (RNGA, ELISA) s diagnostickým testem na opisthorchiázu. Vajíčka opisthorchiázy jsou detekována ve stolici a žluči nejdříve 1,5 měsíce po infekci.

V chronickém stádiu se diagnóza opisthorchiázy stanoví také na základě epidemiologické anamnézy, klinického obrazu cholepatie nebo gastroenteropatie s exacerbacemi a remisemi a doprovázené astenií, u dětí - s eozinofilií v krvi až 5-12%. Diagnóza se potvrzuje detekcí vajíček parazitů ve stolici a duodenálním obsahu (s nízkou intenzitou invaze pouze v druhém případě). Ultrazvuk odhaluje biliární dyskinezi, zejména hypertenzního typu u malých dětí a hypotonického u starších dětí.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Léčba opisthorchiázy

Léčba opisthorchiázy v akutním stádiu s vysokou horečkou a poškozením orgánů začíná detoxikační terapií, předepisováním antihistaminik, vápenatých solí, v závažných případech se glukokortikoidy podávají perorálně nebo parenterálně ve středních dávkách po dobu 5-7 dnů s rychlým vysazením léku a kardiovaskulárními látkami. Po ústupu horečky, EKG začíná vykazovat pozitivní dynamiku (lepší je, pokud se normalizuje) a ložiskové změny v plicích vymizí do 24 hodin, se léčba provádí praziquantelem (azinox, biltricid) v dávce 60-75 mg/kg ve 3 dávkách s intervaly alespoň 4 hodiny mezi nimi. Lék se podává po jídle, výhodnější je dieta č. 5 a omezení hrubé vlákniny a tuků je povinné. Projímadla se nepředepisují. Léčba se provádí na pozadí antihistaminik, podávání vápenatých solí a kyseliny askorbové.

Účinnost léčby se sleduje po 3 a 6 měsících trojnásobným vyšetřením stolice Kato metodou a duodenálního obsahu. Pokud se po 6 měsících zjistí vajíčka parazitů, lze provést opakovanou léčbu přípravkem Azinox. Ambulantní sledování dětí a v případě potřeby patogenetická terapie se provádí po dobu 3 let po poslední léčebné kúře.

Prevence opisthorchiázy

Hlavní metodou prevence opisthorchiázy u dětí zůstává konzumace kaprových ryb pouze v tepelně upravené formě. V ohništích invaze je nutná hygienická osvěta rodičů, zejména starších členů rodiny (není přijatelné krmit malé děti syrovými rybami ani je používat jako dudlík). Mezi obecná preventivní opatření patří zabránění vniknutí odpadních vod do povodí řek, ničení měkkýšů, mezihostitelů opisthorchiázy, a sledování zamoření rybami ve výrobě i v maloobchodní síti.

[ 15 ]

[ 16 ]