Chirurgické odstranění mandlí u dospělých a dětí: výhody a nevýhody

Pokud často trpíte tonzilitidou, může ORL lékař po vyšetření mandlí po zvážení všech pro a proti doporučit chirurgické řešení tohoto problému a odstranění mandlí.

A ačkoli se tato operace, lékaři nazývaná tonzilektomie, dnes provádí méně často než před půl stoletím, zůstává jedním z nejčastějších chirurgických zákroků, zejména odstranění mandlí u dětí. Například v zemích EU se ročně provede asi 400 tisíc takových chirurgických zákroků.

[ 1 ]

Indikace postupu

Mandle (tonsilla palatina) lze odstranit z různých důvodů. Nejčastějším v klinické otorinolaryngologii je opakující se bolest v krku spojená s častými záněty mandlí. Mezi hlavní indikace k chirurgickému odstranění mandlí patří jak opakující se akutní tonzilitida (hnisavá bolest v krku), tak i její chronické formy.

Vzhledem k tomu, že velikost mandlí dosahuje svého maxima ve věku tří nebo čtyř let a poté postupně ustupuje, je odstranění mandlí u dětí obvykle odloženo o několik let - pokud není kritická frekvence angín u dítěte během roku a jejich závažnost. A jeden nebo dva případy, i ty závažné, obvykle nejsou dostatečným důvodem k operaci.

V současné době jsou jako kritéria pro doporučení pacientů k odstranění tonzilitidy (akutní recidivující) uznávány následující ukazatele: alespoň sedm epizod tonzilitidy v uplynulém roce nebo alespoň pět epizod akutní tonzilitidy ročně po dobu dvou let. Nebo tři a více případů tonzilitidy ročně po dobu tří let (povinné zaznamenání v lékařské dokumentaci pacienta). ORL lékaři také upřednostňují jmenování operace při: tonzilitidě s vysokou teplotou (> 38,3 °C), zvětšených mandibulárních lymfatických uzlinách, přítomnosti hnisavého exsudátu a detekci beta-hemolytického streptokoka skupiny A v nátěru.

Mnohem častěji se angína odstraňuje při chronické angíně, zejména v její tzv. dekompenzované formě: kdy ani antibiotika, ani výplach mezer v mandlích (k odstranění hnisavých zátek) nedávají trvalý účinek a v krku zůstává ložisko streptokokové nebo stafylokokové infekce. Každý ví, jak nebezpečná je angína, zejména častá hnisavá angína, proto - aby se zabránilo šíření bakteriálních toxinů po celém těle a poškození buněk myokardu, kloubní tkáně, cévních stěn a ledvin - je strategickým řešením odstranění mandlí u dospělých i dětí.

Obstrukční spánková apnoe je v případech její patofyziologické asociace s hypertrofií nebo hyperplazií mandlí také jednou z nejčastějších indikací k odstranění mandlí.

Mandle se dále odstraňují v následujících případech: významné zvětšení jejich velikosti v důsledku ukládání vápenatých solí v mezerách (mandlové kameny nebo tonzilolity), což může způsobit dysfagii (potíže s polykáním); pokud se na mandlích nebo patrových obloucích vytvořily velké papilomy, fibromy nebo cysty.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Příprava

Příprava na tuto operaci spočívá v laboratorních krevních testech, dále v obecném terapeutickém (u dětí - pediatrickém) vyšetření a zprávě kardiologa po EKG.

Nezbytné testy pro odstranění mandlí jsou obecný a klinický krevní test (hemogram), hladina krevních destiček a faktory srážení krve (fibrinogen).

Aby se zabránilo krvácení, mohou být pacientům podle výsledků testů týden před tonzilektomií předepsány doplňky vápníku nebo inhibitory fibrinolýzy.

[ 6 ], [ 7 ]

Technika tonzilektomie

Tradiční technika provedení této operace, stejně jako chirurgický nástroj používaný k odstranění mandlí, jsou podrobně popsány v materiálu - Tonzilektomie (odstranění mandlí)

Délka operace je v průměru půl hodiny, ale jak dlouho trvá odstranění mandlí v každém konkrétním případě, závisí na použité metodě, protože kromě klasické metody se v ORL chirurgii používají i technologicky modernější metody odstraňování mandlí.

Stejně jako v mnoha jiných oblastech chirurgie lze ultrazvukový chirurgický nástroj (nazývaný ultrazvukový skalpel) použít k současnému řezání a koagulaci tkáně vibrací jejích molekul na ultrazvukové frekvenci (55 kHz), čímž vzniká teplo (t ≤ +100 °C). Taková tonzilektomie se provádí v celkové anestezii.

Pozitivní stránkou odstraňování mandlí vysokofrekvenční bipolární elektrokoagulací je minimální krvácení díky současné kauterizaci cév. Tato metoda se používá k odstraňování mandlí v místním znecitlivění (vstřikováním anestetika do paratonzilárních oblastí). Vysoká teplota vznikající v manipulační oblasti však může vést k tepelnému poškození tkání obklopujících mandle, což pacientům v pooperačním období způsobuje velké nepohodlí.

Odstranění mandlí metodou tepelného svařování TWT (Thermal Welding Tonsilectomy) – za použití teploty +300 °C (při které tkáň mandlí zachycená kleštěmi sublimuje) a tlaku (pro současnou koagulaci cév). V tomto případě se tkáně obklopující mandle zahřívají pouze o 2–3 stupně nad normální tělesnou teplotu. Podle recenzí pacientů je pooperační bolest snesitelná a lze rychle přejít na normální stravu.

Kryoablace nebo kryotonzilektomie je odstranění mandlí pomocí dusíku (který má teplotu kapaliny

Laserová tonzilektomie – ablace pomocí lékařských laserů různých modifikací (obvykle oxidu uhličitého) – je považována za účinný a bezpečný zákrok, jehož délka trvání je v průměru 25 minut; provádí se v místním znecitlivění. Často je však nutné ji opakovat a bolest po laserové ablaci může být ve srovnání s jinými metodami intenzivnější. Vzhledem k tomu, že zákrok vyžaduje úplnou nehybnost pacienta, není tato metoda tonzilektomie vhodná pro malé děti.

Metoda studené plazmy – odstranění mandlí koblátorem – se provádí pouze v celkové anestezii. Tato technologie spočívá v průchodu radiofrekvenční energie izotonickým roztokem chloridu sodného (fyziologickým roztokem), který vytváří plazmové pole schopné ničit molekulární vazby tkání, aniž by se zvýšila jejich teplota nad +60–70 °C. Tento faktor umožňuje minimalizovat nebo dokonce zabránit poškození okolní zdravé tkáně. Technologie COBLATION podle chirurgů snižuje bolest a otok po operaci a vyznačuje se nižším výskytem intraoperačního nebo opožděného krvácení, jakož i sekundárních infekcí.

Konečně, monopolární radiofrekvenční termální ablace neboli radiovlnová tonzilektomie, prováděná v místním znecitlivění, se skutečně doporučuje a používá ke zmenšení velikosti hypertrofovaných mandlí – v důsledku procesů tvorby jizevnaté tkáně v mandlích v místě odstraněné lymfoidní tkáně.

Kontraindikace k postupu

Operace tonzilektomie jsou kontraindikovány v následujících případech:

• hemofilie, leukémie, trombocytopenie a/nebo agranulocytóza, perniciózní anémie;
• akutní formy kardiovaskulárního, plicního nebo jaterního selhání;
• tyreotoxikóza;
• diabetes mellitus třetího stupně;
• aktivní forma tuberkulózy;
• akutní infekce různých etiologií a lokalizací, stejně jako exacerbace chronických onemocnění;
• závažné duševní poruchy;
• onkologických onemocnění.

Odstranění mandlí se neprovádí během těhotenství. Relativní kontraindikací je věk dětí mladších pěti let.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Důsledky po postupu

Tato operace s sebou nese určitá rizika a po zákroku s sebou nese i určité následky.

Při zvažování výhod a nevýhod tonzilektomie otorinolaryngologové v první řadě poukazují na skutečný přínos operace – zbavení se zdroje infekce v krku a související tonzilitidy, a tím i odstranění bolesti.

Angína po tonzilektomii skutečně již neobtěžuje, ale život po tonzilektomii může představovat nepříjemné „překvapení“: tonzilitidu může nahradit zánět slizničního epitelu hltanu - faryngitida. Podle výzkumu finských otorinolaryngologů, kteří se tímto problémem zabývali, 17 % pacientů zaznamenalo šest nebo více epizod akutní faryngitidy do jednoho roku po tonzilektomii.

Podle odborníků z Americké akademie otorinolaryngologie pacienti pociťují výhody tohoto chirurgického zákroku pouze po dobu 12–15 měsíců: průměrný počet epizod bolesti v krku se snižuje, a tím i počet návštěv lékaře a množství užívaných analgetik a antibiotik. Neexistují však dostatečné klinické důkazy, které by podporovaly dlouhodobé výhody tonzilektomie.

Jak však bylo uvedeno výše, mandle lze odstranit nejen kvůli neustálým bolestem v krku, ale také k léčbě spánkové apnoe. A v tomto případě je výhoda takové operace zřejmá, zejména u mladých mužů s nadváhou.

Podle mnoha odborníků je největší nevýhodou možný oslabující účinek odstranění mandlí na imunitu. Patrové mandle (spolu s dalšími mandlemi nosohltanu) jsou jako aktivní imunologický orgán součástí Waldeyerova lymfoepitelového kruhu, který chrání tělo před bakteriálními a virovými infekcemi přes sliznice dýchacích cest a gastrointestinálního traktu. A lymfoepitelové tkáňové buňky mandlí produkují T a B lymfocyty, imunomodulační cytokiny a imunoglobuliny (IgA).

Ale protiargumenty odpůrců tohoto úhlu pohledu také nejsou bez logiky, protože se odstraňují mandle, které v důsledku opakovaných infekcí a zánětů již nejsou schopny plnit ochrannou funkci. Diskuse o této otázce tedy pokračují.

Komplikace po postupu

Prokrvení patrových mandlí je zajištěno mandlovými větvemi několika tepen, takže krvácení po odstranění mandlí může být poměrně intenzivní. A to je jedna z klíčových komplikací tohoto zákroku. Zvýšené krvácení lze navíc zaznamenat jak bezprostředně po operaci, tak i po 7–12 dnech (zaznamenáno u přibližně 2–3 % pacientů) – pokud strup na povrchu rány předčasně odpadne. V některých případech začíná skutečné krvácení, jehož zastavení může vyžadovat chirurgický zákrok.

Komplikace po zákroku - otok sliznice v krku a silná bolest po tonzilektomii - se vyskytují u jakékoli metody tonzilektomie: nejmodernější chirurgické technologie jednoduše snižují jejich intenzitu a zkracují jejich trvání. Obvykle krk po tonzilektomii bolí po celou dobu tvorby strupu (až dva týdny nebo o něco déle); bolest odezní, když se strup oddělí. Odstranění mandlí u dětí může způsobit pooperační bolest ucha, a to je bolest vyzařující z krku spojená s anatomickými rysy nosohltanu v dětství.

Po tonzilektomii se vždy předepisují léky proti bolesti (nejčastěji paracetamol); užívání NSAID je třeba se vyhnout, protože dlouhodobé užívání nebo nadměrné dávky nesteroidních protizánětlivých léků snižují hladinu krevních destiček v krvi.

Subfebrilní teplota nezpůsobuje obavy, lékaři ji považují za známku aktivace imunitního systému a začátku pooperační rekonvalescence. Pokud však teplota po tonzilektomii stoupne nad +38,5 °C, je to špatné znamení: s největší pravděpodobností se aktivovala sekundární bakteriální infekce, která může způsobit zánět regionálních lymfatických uzlin, faryngeální absces po tonzilektomii a dokonce i sepsi. Tehdy jsou po tonzilektomii potřeba systémová (injekční) antibiotika (nejčastěji se předepisují cefalosporiny 3. generace a kombinované peniciliny).

V případech silné slabosti, sucha v ústech, bolesti hlavy a současného snížení množství močení lékaři konstatují dehydrataci pacienta, což se zjednodušeně vysvětluje omezením příjmu tekutin v důsledku bolesti při polykání.

Halitóza po tonzilektomii – zápach z úst po tonzilektomii – je spojena s nekrózou zbývající poškozené tkáně v oblasti rány, pokryté bělavým vláknitým filmem, pod kterým se (asi za 12 dní) vytvoří strup z krevní sraženiny. Během hojení je navíc problematická správná ústní hygiena, proto lékaři doporučují vyplachovat ústa (ne krk!) slanou vodou.

Při vyšetření krku některých operovaných pacientů (zejména dětí s oslabenou imunitou) mohou lékaři po odstranění mandlí nalézt na povrchu ran a na sliznici vystýlající dutinu ústní sýrovitý povlak – příznak kandidózy. Přítomnost plísňové infekce samozřejmě komplikuje stav pacientů v pooperačním období a nutí k použití fungicidních léků.

Mezi pozdější a vzácné komplikace patří orofaryngeální srůsty po tonzilektomii, které se mohou objevit mezi kořenem jazyka a oblastí patrového oblouku v důsledku srůstu jizvové tkáně v místě pooperační rány. Vznik srůstů způsobuje problémy s polykáním a artikulací.

Recenze některých dospělých pacientů obsahují stížnosti na změnu hlasu po tonzilektomii. Tonzilektomie skutečně může hlas ovlivnit, což bylo prokázáno několika studiemi, které potvrdily zvětšení orofaryngu po této operaci a určité změny v rezonančních charakteristikách hlasového traktu. Bylo zjištěno, že u některých pacientů dochází ke zvýšení frekvence zvuku (formantů) v rozsahu až 2 kHz a ke zvýšení alikvotních tónů hlasu ve frekvenčním rozsahu přibližně 4 kHz. Proto se může změnit zabarvení hlasu.

[ 12 ], [ 13 ]

Péče o proceduru

Časné pooperační období vyžaduje lékařské sledování stavu pacienta, aby se nepropásl vývoj krvácení, jehož riziko je podle klinických statistik asi 1,5-2 %.

Po operaci musí pacienti ležet na boku a výtok z rány nesmí polykat (musí se vyplivnout). Kdy je možné po odstranění mandlí pít, rozhodne lékař po vyšetření ran v krku a stanovení množství krve ve výtoku. Zpravidla je pacientům v prvních pěti až šesti hodinách zakázáno nejen mluvit, ale i cokoli polykat: při napínání hlasivek a polykání se napínají svaly hrtanu a jejich kontrakce se šíří do cév, což vytváří předpoklady pro krvácení.

Rehabilitace a zotavení po odstranění mandlí může trvat měsíc nebo i déle: roli zde hraje jak metoda odstranění mandlí, tak individuální charakteristiky pacientů. Lékařská instituce však po odstranění mandlí vydává pracovní dovolenou na 14 dní.

Bolest v krku přetrvává přibližně dva týdny po operaci. Aby se zabránilo dalšímu traumatu pooperačních ran, dodržuje se po dobu 7–10 dnů dieta po tonzilektomii, která zahrnuje konzumaci neteplých homogenizovaných potravin.

Co jíst po tonzilektomii? Můžete jíst tekutou kaši, zeleninové a ovocné pyré, vývary, krémové polévky atd. Po tonzilektomii můžete jíst pěny a zmrzlinu; po tonzilektomii můžete pít želé, džusy, kompoty, mléko, fermentované mléko a kefír. Měli byste také pít dostatek vody pro udržení normální homeostázy těla.

Co je po tonzilektomii zakázáno? Nesmíte jíst tuhá teplá jídla, pít horký čaj ani jiné teplé nápoje. Kořeněné, pepřové, kyselé a samozřejmě alkohol jsou po tonzilektomii absolutně zakázány. Dokud se pooperační rány zcela nezahojí, je zakázána intenzivní fyzická aktivita (jakýkoli sportovní trénink, lekce v posilovně); nesmíte se sprchovat ani koupat v horké vodě, chodit do sauny ani se opalovat na pláži. A pravděpodobně si sami dokážete představit, co lékaři odpoví na otázku - je možné po tonzilektomii kouřit?

Obecně platí, že pokud často trpíte tonzilitidou, pamatujte: tento problém lze vyřešit. A ve většině případů se život po tonzilektomii může stát zdravějším – bez otravné bolesti v krku a řady dalších negativních důsledků chronické tonzilitidy.

[ 14 ], [ 15 ]

Lékařské chyby při odstraňování mandlí

Lékařské chyby během odstraňování mandlí mohou vyplynout z vážných komplikací a bohužel nikdo není vůči nim imunní.

V první řadě se jedná o intraoperační popáleniny během vysokofrekvenční elektrokoagulace, laserové ablace a dalších elektrochirurgických zákroků, a také o poranění dentoalveolární tkáně.

Hypersalivace (zvýšená tvorba slin) nastává, když je postižena submandibulární slinná žláza, která se nachází v blízkosti mandlí.

Patrové mandle jsou inervovány větvemi maxilární větve trojklanného nervu a jazykohltanového nervu. V důsledku poškození maxilární větve - v důsledku nadměrné resekce tkáně během tonzilektomie - může být narušen průchod nervových impulzů do temporomandibulárního kloubu, což způsobuje potíže se žvýkáním a otevíráním a zavíráním úst.

Glossofaryngeální nerv inervuje zadní třetinu jazyka a zajišťuje zejména chuťové vjemy. Pokud je tento nerv poškozen, chuťové vjemy se sníží nebo zcela vymizí.

Měkké patro je inervováno větvemi plexu faryngeálního nervu, jejichž poškození omezuje elevaci měkkého patra s rozvojem jeho částečné parézy. V důsledku toho se u pacientů vyskytuje nazofaryngeální regurgitace - zpětný tok obsahu jícnu do nosohltanu.

K obnovení růstu tkáně v mandlích může dojít také v případě, že chirurg během operace omylem nebo nedbalostí mandle zcela neodstranil.