Operace tonzilektomie (tonsilektomie)

Tonsilektomie (odstranění mandlí) vyžaduje speciální operační schopnosti, přesnost manipulace, schopnost pracovat se zvýšeným faryngálním reflexem a často s těžkým krvácením. Každý zkušený chirurg má svůj vlastní styl ovládání a vlastní techniky vyvinuté v průběhu praktické práce. 

Příprava na tonzilektomii

Příprava mandlí zahrnuje studium stavu krevní koagulaci (srážení, doby krvácení, krevní obraz, včetně počtu krevních destiček, atd), spolu s komplexem dalších laboratorních testů, které jsou standardní pro jakýkoli chirurgický zákrok, což je určitý rizikový faktor možné krvácení a další možné komplikace. Pokud se tyto indikátory odchylují od běžných limitů, zkoumají jejich příčinu a přijmou opatření k jejich obnovení na normální úroveň.

Anestézie

V převážnou většině případů u adolescentů a dospělých se tonsillektomie produkuje v lokální anestézii. Moderní technologie celkové anestézie umožňuje provádět tuto operaci v jakémkoli věku. Pro lokální anestezii použijte 1% roztok novokainu, trimekainu nebo lidokainu. Před operací se provádí intradermální test citlivosti použitého anestetika. Se zvýšenou citlivostí může být operace prováděna pod tlakovou infiltrací blízké mandelové oblasti izotonickým roztokem chloridu sodného. Pokud je to možné, vyhnout se aplikaci anestezii, zejména postřikem, jak blokuje hmatové receptory hypofaryngu, který podporuje prokrvení hrtanu a jícnu. Přídavek adrenalinu v anestetické řešení je rovněž nežádoucí, protože způsobuje dočasné cévních křečí a po odstranění mandlí vytváří iluzi nedostatku krvácení, které může nastat již v komoře v souvislosti s ukončením epinefrinu.

Infiltrace anestezie se provede za použití 10 ml injekční stříkačky a dlouhou jehlou na niti, který stanoví prstem operatéra až IV (zamezení jehlu pro vstup do hrdla na jeho volný čas „skočí“ z injekční stříkačky). Při každé injekci podávejte 3 ml anestetika, zatímco se snažíte vytvořit depot této látky za kapslí amygdaly. Další návrhy podávat anestetika na spodní tyč (oblast, ve které výstupek vyrábět ořezové mandle), a průměr zadního luku. Pečlivě řemeslně anestezie umožňuje prakticky bezbolestná a pomalu provádět operace na obou mandlí a realizovat následné zastavení krvácení. Někteří autoři doporučují provádění operace „suchou box“, pro tento účel místo lžičkou rašple používané k otseparovki mandle vyřešené v upínacím Mikulicz gázy žárovka, amygdala, který je oddělen od základní tkáně a současně používané pro sušení operačního pole.

[1], [2], [3], [4], [5],

Techniky pro odstranění mandlí

Níže jsme se zabývali obecnými pravidly tonsilektomie, která mohou sloužit jako začínající chirurgové. Technicky se tonsillektomie skládá z několika fází. 5-7 min po anestezii špičatý skalpel řez se provádí na celé tloušťce sliznice (ale ne hlouběji!) Mezi předního oblouku (na zadním okraji) a patrových mandlí. Za tím účelem je amygdala zachycena svorkou s kleštěmi Brunings nebo kleštěmi bližší k hornímu pólu a vytažena směrem dovnitř a dozadu. Tato technika záhyb sliznice se nachází mezi třmenem a mandlí narovnal a napnutém, což usnadňuje řez do požadované hloubky. Řez je veden podél záhybu horní pól amygdala ke kořenu jazyka, aby nedošlo k „vystoupit“ na rukojeti skalpelu, aby se vyhnula ublížit. Současně se rozřízne trojúhelníkový záhyb sliznice umístěný na spodním konci předního palatálního oblouku. Pokud není řezán skalpelem, uvolní se dolní pól, který se řeže nožnicí, než se řeže amygdala smyčkou. Jakmile produkoval sliznice řez podél předního oblouku, podobného účinku se vyrábí s ohledem na sliznice, která se nachází na horním pólu s přechodem na tonsil sliznice složit ležící mezi zadní hranou zadního patrové oblouku a mandle; Tento řez vede také k dolnímu pólu amygdaly.

Další etapou je oddělení amygdaly od luku. Za tímto účelem, hákovitá konec lžíce-raspatory, který se zavádí do předem vyrobeného úseku předního oblouku a patrových mandlí, to a „měkké“ pohyb nahoru a dolů podél oblouku mírně přitisknutou amygdaly prohloubení, je oddělen od předního oblouku. Je třeba poznamenat, že právo provést řez a nenucené otseparovyvanie připoutání mandle vyhnout spěchu oblouk, který je běžný u nezkušených lékařů na jizvu kapsle soudržnosti luk mandle. V těchto případech by neměl nutit otseparovku připoutání mandlí pomocí hooklike rašple, protože nevyhnutelně vede k prasknutí oblouku. Po detekci bachoru švu bérců se mandle jizvou rozvlákní nůžkami, tlačí proti amygdala, předtím vypuštěný provozní dutina gázy míč. Stejná manipulace se provádí také s ohledem na zadní oblouk. Nejdůležitějším krokem v této části operace je extrakapsulární uvolnění horního pólu amygdala, protože všechny další nepředstavuje žádné zvláštní technické obtíže. Za typickou strukturu mandlí provedena horní výběr pól jeho přednastaven otseparovkoy z výklenkem raspatory a následné podání se lžící-rašple. Určité problémy s oddálení horního pólu vznikají, když nadmindalikovoy fossa, které domy slepky mandle. V tomto případě je lžíce se zavádí rašple vysoko v boční stěně hltanu mezi Palatine oblouky vyboulit bočně, mediálně a hrabání pohyb a dolů krajíc odstranit výše uvedené. Dále pojistných jazýčků amygdala 1 nebo 2, tahem mírně mediálně a dolů vyseparovyvayut z výklenku s lžící-raspatory, postupně postupuje lžíci mezi ním a stěnou vybrání a tlačí ji do mediálním směru. V této fázi není nutné žádné spěchání. Kromě toho přítomnost na obtíž krvácení vyseparovku by měla být přerušena a sušit volné niky suché gázy míče, upevněné regálů CLIP Mikulić. Aby se zabránilo aspiraci gázy nebo vatových tamponů, mandle apod oddělil. Všechny „free“ místa v dutině ústní a hltanu bezpečné upnutí se zámky. Nemůžete například snížit smyčce Palatine mandle, kterým se jí jen snahu ruky kleští Bryunigsa že neblokují. Pokud je to nutné, krvácení klipiruyut nádoba Pean nebo Kocher upnutí, pokud je to nutné vázat jeho nebo podrobeny diathermocoagulation. Další volba je dokončen amygdala ke dnu, včetně dolního pólu o sobě, tak, aby zůstal pouze na pevné klapky sliznici. Po tom, aby se dosáhlo hemostázy, někteří autoři doporučují otseparovannuyu (ale ještě není smazán) mandle znovu umístit na zadní povrch ve svém výklenku a stisknutí po dobu 2-3 minut. Vysvětlení tohoto přijetí je založen na předpokladu, že zvýrazněné biologicky aktivní látky, které podporují srážení krve a podporují rychlejší tvorby trombu na povrchu vzdáleného tonsil (a to na zadní straně přivrácené k vybrání).

Konečným krokem při odstraňování mandlí je excize amygdaly pomocí smyčkového tonzilotomu. Za tímto účelem je do smyčky tonsillotomu vložen klip s klempířem, pomocí něhož je palácká amygdala visící na noze bezpečně zachycena. Při popíjení jeho smyčky svorku je kladen na to, a podporovat boční stěny hltanu, monitor, smyčka není upnut část mandle, a vztahuje pouze slizniční klapku. Poté se smyčka pomalu utáhne, rozdrtí a rozdrtí nádoby v její cestě a konečné úsilí se odřízne a nasměruje k histologickému vyšetření. Dále se produkuje hemostáza. Za tímto účelem, velký suchý smotek bavlny, pevné uchopení Mikulic, se vloží do mezery a přitiskla na stěny 35 minut, během které zpravidla, krvácení z kapilár a malých arteriol ukončí. Někteří autoři praktikují zpracování výklenků s gázovou koulí s ethanolem, což motivuje tuto techniku schopností alkoholu koagulovat malé nádoby.

Komplikace

Při výskytu krvácení z větších lodí, která se projevuje jemné pulzující proud krve, krvácení místo spolu s okolními tkáněmi, které musí být umístěny konec krvácení cév, rukojeť svorku a podváže hedvábnou nití (který není jako bezpečné) nebo šité, výstup koncovou svorku přes podvázání . Pokud nelze zjistit zdroj krvácení nebo krvácení několik malých plavidel v době, nebo všechny z výklenku ve zdi, výklenku tamponiruyut gáza, válcované do klubíčka velikost výklenku, namočeným v roztoku novocaine s adrenalinu a pevně upevněte ji šití přes to patrových oblouků - jedna , kromě funkčního, důvod pro potřebu pečlivě zachovat palatinový oblouk jako celek. Je-li operace provedena tak, že spolu s amygdala odstraní jeden nebo oba z patra oblouku a zároveň bylo nutné k zastavení krvácení z výklenku, lze použít speciální klip, jehož jeden konec je upevněn k ní s perlinkovou míčem se vloží do výklenku mandlí, a druhá je uložena na submaxilární oblast v projekci krvácejícího výklenku a přitisknutá k pokožce. Upínací způsobuje značné nepohodlí pro pacienta, tak ukládá více než 2 hodiny. V případě, že postup nevede k zastavení krvácení, nad kterou přijímá ohrožuje, pak se uchýlit k ligaci vnější karotidy.

[6], [7], [8]

Oblékání vnější krční tepny

Ligací vnější krční tepna pracovní prostor je obecně v krční fossa nebo trojúhelníku karotid vymezeném uvnitř a pod horní části břicha omohyoid svalu, v horní části - zadní břiše dvojbříškatý sval sloužící pokračování přední břišní tento sval propojené mezilehlou šlachy, je připojen k jazylkou a zadní - přední hranou sternocleidomastoideus.

Operace se provádí v lokální infiltrační anestézii v poloze pacienta ležícího na zadní straně s hlavou otočenou opačným směrem k ovládané straně. Řez z kůže a podkožního svaly krku vyrobené vnější hranou sternocleidomastoideus v spící trojúhelníku od vrcholu úhlu dolní čelisti ke středu chrupavky štítné žlázy. Pod odříznutými klapkami kůže a podkožního svalu krku se nalézá vnější jugulární žíla, která je buď vytlačena stranou nebo resekována mezi oběma ligatury. Dále, řez povrchové fascie krku a izolovaný od přední hrany sternocleidomastoideus, která tlačí směrem ven vhodný pro tento navíječe (např., Expandér farabeuf).

Hluboká fascie sternocleidomastoideus je členitý zhelebovatomu sondou zdola nahoru po celé ráně. Na úrovni velkého rohu jazylkou, stanoveno palpací, který je umístěn ve středu rány, vytvořit dva tupý háček a po oddálení se nachází směrem ven sternocleidomastoideus v horní části hypoglosálního nervu a pod schitoyazychno-faciální žilní kmene, který tlačí směrem dolů a mediálně. Trojúhelník tvořený hypoglosálního nervu, vnitřní krční žíly a žilní zmíněným barelem na velké roh jazylkou vykazují vnější krční tepny pro z něho a sourozenců větve. Pod tepny v šikmém směru prochází verhnegortanny nervu. Po izolaci tepny ověření jeho sevření svou měkkou klip a zkontrolovat nepřítomnost průtoku krve před a povrchových časových tepen. Absence pulsací v těchto tepen indikuje správné vymezení vnější krční tepny. Po této ligaci vytváří dvě vnější krční vazby.

[9], [10], [11]