Chirurgické odstranění mandlí (tonzilektomie)

Tonzilektomie (odstranění mandlí) vyžaduje speciální chirurgické dovednosti, přesnost manipulace, schopnost operovat se zvýšeným faryngeálním reflexem a často s intenzivním krvácením. Každý zkušený chirurg má svůj vlastní operační styl a vlastní techniky, vyvinuté v procesu praktické práce.

Příprava na tonzilektomii

Příprava na tonzilektomii zahrnuje vyšetření stavu krevního srážlivého systému (koagulogram, doba krvácení, parametry hemogramu včetně počtu krevních destiček atd.) spolu se souborem dalších laboratorních testů, které jsou standardní pro jakýkoli chirurgický zákrok, což představuje určitý rizikový faktor pro možné krvácení a další možné komplikace. Pokud se tyto parametry odchylují od normálních mezí, je zkoumána jejich příčina a jsou přijata opatření k jejich obnovení na normální hodnoty.

Anestézie

Ve velké většině případů se tonzilektomie u dospívajících a dospělých provádí v místním znecitlivění. Moderní technologie celkové anestezie umožňuje provedení této operace v jakémkoli věku. Pro lokální znecitlivění se používá 1% roztok novokainu, trimekainu nebo lidokainu. Před operací se provádí intradermální test citlivosti použité anestetické látky. V případě zvýšené citlivosti lze operaci provést pod tlakovou infiltrací peritonzilární oblasti izotonickým roztokem chloridu sodného. Pokud je to možné, je třeba se vyhnout aplikační anestezii, zejména sprejové, protože blokuje taktilní receptory hrtanu, což přispívá k průtoku krve do hrtanu a jícnu. Přidávání adrenalinu do anestetického roztoku je také nežádoucí, protože způsobuje dočasný cévní křeč a po odstranění mandlí vytváří iluzi absence krvácení, ke kterému může dojít již na oddělení v důsledku ukončení účinku adrenalinu.

Infiltrační anestezie se provádí pomocí 10ml injekční stříkačky a dlouhé jehly na niti připevněné k chirurgovu nitrožilnímu prstu (aby se jehla nedostala do krku, pokud by náhodou „seskočila“ ze stříkačky). Při každé injekci se podávají 3 ml anestetika, přičemž se snaží vytvořit depo této látky za mandlovým pouzdrem. Dále se doporučuje podávat anestetikum do dolního pólu (oblast, v jejímž výčnělku jsou mandle vyříznuty) a do střední části zadního oblouku. Pečlivě podávaná anestezie umožňuje prakticky bezbolestnou a nespěchající operaci obou mandlí a následnou hemostázu. Někteří autoři doporučují provádět operaci „v suchém poli“, k čemuž se místo raspatorní lžíce používá gázová kulička upevněná v Mikulichově svorce k oddělení mandlí, která slouží k oddělení mandlí od podkladových tkání a současně k vysušení operačního pole.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Technika tonzilektomie

Níže se budeme zabývat obecnými pravidly tonzilektomie, která mohou být užitečná pro začínající ORL chirurgy. Technicky se tonzilektomie skládá z několika fází. 5-7 minut po anestezii se skalpelem s ostrým hrotem provede řez po celé tloušťce sliznice (ale ne hlouběji!) mezi předním obloukem (podél jeho zadního okraje) a patrovými mandlemi. Za tímto účelem se mandle uchopí svorkou s hřebenem nebo Bruningovými kleštěmi blíže k hornímu pólu a zatáhne se dovnitř a dozadu. Tato technika narovná a natáhne záhyb sliznice nacházející se mezi obloukem a mandlí, což usnadňuje řez do stanovené hloubky. Řez se provádí podél tohoto záhybu od horního pólu mandle ke kořeni jazyka, přičemž se snažíme skalpelem „nepřeskočit“ na oblouk, aby nedošlo k jeho poranění. Současně se také preparuje trojúhelníkový záhyb sliznice nacházející se na spodním konci předního patrového oblouku. Pokud se neřeže skalpelem, pak se pro uvolnění spodního pólu řeže nůžkami a poté se mandle odřízne kličkou. Po proříznutí sliznice podél předního oblouku se provede podobný úkon se sliznicí nacházející se u horního pólu mandle s přechodem do záhybu sliznice ležícího mezi zadním okrajem zadního patrového oblouku a mandlí; tento řez se provede také k spodnímu pólu mandle.

Dalším krokem je oddělení mandle od oblouků. K tomu se použije hákovitý konec raspatory, který se zavede do předem provedeného řezu mezi předním obloukem a patrovými mandlemi, prohloubí se a „jemnými“ pohyby nahoru a dolů podél oblouku, opatrně přitlačujíc na mandle, se oddělí od předního oblouku. Je třeba zde poznamenat, že správně provedený řez a nenucené oddělení oblouku od mandle umožňuje zabránit ruptuře oblouku, ke které často dochází u nezkušených chirurgů s jizevnatým srůstem oblouku s pouzdrem mandle. V těchto případech by se nemělo oddělovat oblouk od mandle pomocí hákového raspatory, protože to nevyhnutelně vede k ruptuře oblouku. Pokud se zjistí jizvavé srůstání oblouku s mandlí, jizva se po vysušení chirurgické dutiny gázovým tamponem preparuje nůžkami s přitlačením na mandle. Podobná manipulace se provádí i u zadního oblouku. Nejdůležitější fází této části chirurgického zákroku je extrakapsulární izolace horního pólu mandlí, protože vše, co následuje, nepředstavuje žádné zvláštní technické obtíže. Při normální struktuře patrových mandlí se izolace horního pólu provádí předběžným oddělením od fornixu niky hákovitou rasprátorkou a následným spuštěním rasprátorovou lžičkou. Určité obtíže s izolací horního pólu vznikají v přítomnosti supratindalární jamky, ve které se nachází lalok mandlí. V tomto případě se rasprátorová lžička zavádí vysoko podél laterální stěny hltanu mezi patrové oblouky s konvexností laterálně a výše uvedený lalok se hrabacím pohybem odstraní mediálně a dolů. Poté se mandlí fixuje svorkami 1 nebo 2, mírně se tahá mediálně a dolů, oddělí se od její niky rasprátorovou lžičkou, přičemž se lžička postupně posouvá mezi niku a stěnu niky a posouvá se mediálním směrem. V této fázi není třeba spěchat. Navíc, pokud krvácení překáží, je třeba zastavit oddělení a uvolněnou část niky osušit suchým gázovým tamponem sevřeným Mikulichovou svorkou pomocí stojanu. Aby se zabránilo aspiraci gázy nebo vatových tamponů, odříznuté mandle atd., musí být všechny „volné“ předměty v ústní dutině a hltanu bezpečně fixovány svorkami se zámky. Například není možné odříznout patrové mandle smyčkou, fixovat je pouze silou ruky Bruenigovými kleštěmi, které nemají zámek. V případě potřeby se krvácející céva zacvakne Peanovou nebo Kocherovou svorkou, v případě potřeby se podváže nebo podrobí diatermokoagulaci. Dále se dokončí izolace mandle až na samé dno, včetně jejího spodního pólu, tak, aby zůstala fixována pouze na laloku sliznice. Poté se k dosažení hemostázy provádíNěkteří autoři doporučují umístit oddělenou (ale dosud neodstraněnou) patrovou mandli zpět do jejího výklenku a tlačit po dobu 2–3 minut. Vysvětlení této techniky je založeno na předpokladu, že na povrchu odstraněné mandle (konkrétně na její zadní straně směřující do výklenku) se uvolňují biologicky aktivní látky, které zvyšují srážlivost krve a podporují rychlejší tvorbu trombu.

Poslední fází odstranění mandlí je jejich vyříznutí pomocí kličkového tonzilotomu. Za tímto účelem se do kličky tonzilotomu zavede svorka s věšákem, pomocí které se pevně uchopí patrová mandle visící na stopce. Při zatažení za svorku se na ni nasadí smyčka a posune se k boční stěně hltanu, přičemž se dbá na to, aby smyčka nesvírala část mandlí, ale pouze zakrývala lalok sliznice. Poté se smyčka pomalu utáhne, přičemž se cévy v její cestě stlačí a rozdrtí, a posledním úsilím se mandle vyřízne a odešle k histologickému vyšetření. Následně se provede hemostáza. Za tímto účelem se do výklenku zavede velký suchý vatový tampon, fixovaný Mikulichovou svorkou, a přitlačí se k jeho stěnám po dobu 3–5 minut, během nichž se zpravidla zastaví krvácení z malých arteriol a kapilár. Někteří autoři praktikují ošetření výklenků gázovým tamponem s ethylalkoholem a tuto techniku uvádějí jako schopnost alkoholu koagulovat malé cévy.

Komplikace

Při krvácení z větších cév, které se projevuje tenkým pulzujícím proudem krve, se krvácející místo spolu s okolními tkáněmi, ve kterých by se měl nacházet konec krvácející cévy, uchopí svorkou a zaváže hedvábnou nití (což není tak spolehlivé) nebo sešije, přičemž konec svorky se vyvede nad ligaturu. Pokud nelze zdroj krvácení určit nebo krvácí současně několik malých cév, případně celá stěna výklenku, pak se výklenek tamponuje gázovým tamponem, sroluje se do kuličky podle velikosti výklenku, namočí se do roztoku novokainu s adrenalinem a pevně se fixuje sešitím patrových oblouků nad ním - další, kromě funkčního, důvod pro nutnost pečlivého zachování patrových oblouků v neporušeném stavu. Pokud je operace provedena tak, že jeden nebo oba patrové oblouky jsou odstraněny spolu s mandlí a je potřeba zastavit krvácení z výklenku, lze použít speciální svorku, jejíž jeden konec s upevněnou gázovou kuličkou se zavede do výklenku mandlí a druhý se umístí na submandibulární oblast v projekci krvácejícího výklenku a přitlačí se ke kůži. Svorka způsobuje pacientovi značné nepohodlí, proto se aplikuje maximálně na 2 hodiny. Pokud výše uvedené postupy nezastaví krvácení, které nabývá hrozivého charakteru, uchýlí se k ligaci zevní karotidy.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Ligace zevní karotické tepny

Při ligaci zevní karotické tepny se operační prostor nachází převážně v oblasti karotické jamky nebo trojúhelníku karotické tepny, omezený zevnitř a zespodu horním bříškem omohyoidního svalu, zevnitř a zespodu zadním bříškem digastrického svalu, které slouží jako pokračování předního bříška tohoto svalu, navzájem spojených mezilehlou šlachou připojenou k jazylce, a zezadu předním okrajem sternokleidomastoideálního svalu.

Operace se provádí v místní infiltrační anestezii v poloze pacienta na zádech s hlavou otočenou na opačnou stranu, než je operovaná strana. Kůže a podkožní sval krku se naříznou podél vnějšího okraje sternocleidomastoidního svalu v oblasti karotického trojúhelníku, počínaje od úhlu dolní čelisti až ke středu chrupavky štítné žlázy. Pod oddělenými laloky kůže a podkožního svalu krku se nalezne zevní krční žíla, která se buď odsune stranou, nebo resekuje mezi dvěma ligaturami. Dále se preparuje povrchová fascie krku a počínaje od předního okraje se izoluje sternocleidomastoidní sval, který se pomocí retraktoru vhodného pro tento účel (například Farabeufův retraktor) posune směrem ven.

Hluboká fascie sternocleidomastoidního svalu se preparuje železitou sondou zdola nahoru podél celé rány. Na úrovni velkého rohu jazylky, určené palpací, která se nachází ve střední části rány, se zavedou dva tupé háčky a po posunutí sternocleidomastoidního svalu směrem ven se v horní části nachází hypoglosální nerv a mírně pod thyroglosálním-faciálním žilním kmenem, který se posune dolů a dovnitř. V trojúhelníku tvořeném hypoglosálním nervem, vnitřní jugulární žílou a zmíněným žilním kmenem na úrovni velkého rohu jazylky se nachází zevní karotická tepna podél kolaterál a větví z ní vycházejících. Horní laryngeální nerv prochází šikmo pod tepnou. Po izolaci tepny se ověří její sevření měkkou svorkou a kontrola absence průtoku krve v obličejových a povrchových temporálních tepnách. Absence pulzace v těchto tepnách naznačuje, že zevní karotická tepna byla správně identifikována. Poté se zevní karotická tepna podváže dvěma ligaturami.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]