Odstranění mandlí (tonzilektomie) - následky a komplikace

Pooperační komplikace tonzilektomie (odstranění mandlí) se dělí na krvácení, infekční komplikace a řadu dalších.

Krvácení. Ve velké většině případů, při správné předoperační přípravě pacienta a dobře provedeném chirurgickém zákroku, stejně jako při absenci abnormálně velkých cév vyživujících mandle, probíhá pooperační období bez komplikací. I za těchto podmínek však pacienti po tonzilektomii vyžadují od zdravotnického personálu ve službě zvláštní pozornost, především s ohledem na možné opožděné krvácení. Operovaný pacient by měl být upozorněn, aby nepolykal sliny a krevní skvrny, ale aby je vyplivl do poskytnutého ručníku, a neměl by si hrubě otírat rty, ale pouze na ně přikládat suchý povrch ručníku, jinak se na rtech mohou objevit herpetické vyrážky nebo zánět sliznice. Po operaci by pacient neměl spát alespoň následujících 6 hodin a v noci by ho měla 3–4krát za noc navštívit službu konající sestra a ujistit se, že nekrvácí.

Dodržování těchto pravidel je obzvláště důležité u dětí, které vzhledem ke svému věku nemohou dodržovat pokyny zdravotnického personálu a polykat krev, pokud dojde ke krvácení během spánku. Naplnění žaludku krví způsobuje u dítěte nevolnost, budí ho a náhle zvrací krev, často ve velkém množství. Nebezpečí nespočívá jen v masivní ztrátě krve, ale také v aspiraci krve během spánku a udušení. Po ztrátě významného množství krve dítě zbledne, ztrácí na síle, je pokryto studeným potem; puls je vláknitý, srdeční ozvy jsou oslabené, krevní tlak je nízký, dýchání je rychlé, mělké, zornice jsou rozšířené. Dítě pociťuje výrazný pocit žízně. Významná ztráta krve vede k spontánnímu zastavení krvácení, ale výše uvedené příznaky krvácení jsou předzvěstí šoku ze ztráty krve, který, pokud nejsou přijata vhodná neodkladná opatření, může vést k úmrtí. Při významné ztrátě krve se může objevit ztráta vědomí, křeče, mimovolní močení a defekace. Tyto příznaky naznačují extrémně závažný stav. Velká, zejména rychlá ztráta krve může vést k rozvoji akutní cévní insuficience. Pro člověka je ztráta asi 50 % krve život ohrožující a ztráta více než 60 % je naprosto smrtelná, pokud nedojde k urgentnímu zásahu resuscitátorů. Během tonzilektomie (odstranění mandlí) je třeba mít na paměti, že závažný stav pacienta může nastat i při výrazně menších objemech ztráty krve, a to vzhledem k tomu, že chirurgický zákrok se provádí v rozsáhlé reflexogenní zóně, jejíž poranění může vést k reflexnímu křeči mozkových cév, ke kterému často dochází při ztrátě krve. V klinické praxi se ztráta krve posuzuje nejen podle množství ztracené krve, ale také podle závažnosti stavu pacienta. Smrt v důsledku ztráty krve nastává v důsledku paralýzy dýchacího centra. Pohotovostní péči při ztrátě krve poskytuje resuscitátor a pacientovi jsou předepsány krevní transfuze a tekutiny nahrazující krev, léky stimulující funkce dýchacího a vazomotorického centra a antišokové léky. V případě probíhajícího krvácení se předepisují hemostatika (adroxon, antihemofilní globulin, vikasol, hemofobin, protrombinový komplex, fibrinogen, etamsylát). Dále se předepisují vitamíny C, K, B12, intravenózní chlorid vápenatý atd. Z hemostatik lokálního účinku lze doporučit hemostatické houbičky, fibrinový izogenní film, adrenalin atd.

Ve vzácných případech se může mezi 5. a 8. dnem po operaci objevit pozdní krvácení během oddělování krust z výklenků patrových mandlí. Toto krvácení zpravidla není nebezpečné a vzniká v důsledku nedodržování diety pacientem.

Pooperační infekční komplikace se vyskytují mnohem méně často, ale jejich výskyt výrazně zhoršuje pooperační průběh a v některých případech představuje ohrožení života. Obvykle se vyskytují u jedinců oslabených jinými infekcemi, špatně připravených na operaci nebo při nedodržování pooperačního režimu práce a odpočinku, stejně jako při výskytu superinfekce nesouvisející s operací (chřipka, zápal plic, herpes infekce atd.). Infekční komplikace se dělí na lokálně-regionální, vyskytující se na dálku a generalizované.

Lokálně-regionální komplikace:

1. pooperační tonzilitida nebo akutní febrilní faryngitida, projevující se zánětem a hyperémií zadní stěny hltanu, měkkého patra, regionální lymfadenitidou;
2. absces laterální stěny hltanu, který se obvykle objevuje 3. den po operaci; jeho vznik může být způsoben zanesením infekce jehlou při jejím průchodu infikovaným povrchem mandlí, nedokonalou chirurgickou technikou, která způsobuje poranění laterální stěny hltanu s průnikem do svalové tkáně, nebo neúplným odstraněním mandlí z nadhrudní jamky;
3. pooperační záškrt hltanu, zejména v případech, kdy byla operace provedena za nepříznivých epidemických podmínek.

V některých případech, když se adenotomie provádí současně, se mohou v uších objevit hnisavě-zánětlivé komplikace.

Komplikace, které vznikají na dálku, se týkají především bronchopulmonálního systému a jsou způsobeny aspirací krve a infikovaného obsahu patrových mandlí (bronchopneumonie, plicní abscesy, sekundární pleuritida atd.). Tyto komplikace jsou usnadněny bolestivými pocity v krku a prodlouženou přítomností tamponů ve výklencích patrových mandlí, což brání aktivnímu vykašlávání krve a sputa z průdušek.

Mezi generalizované komplikace patří vzácná sepse, která se objevuje 4-5 hodin po operaci a projevuje se septickou horečkou a silnými zimnicemi. Proces začíná trombózou faryngeálního žilního plexu, která se šíří do jugulární žíly a odtud se infekce dostává do celkového krevního oběhu.

Někdy se po tonzilektomii (odstranění mandlí) vyvine hypertermický syndrom, přechodný diabetes insipidus, agranulocytóza, acetonémie. Existují případy akutního laryngeálního edému, který se objevuje bezprostředně po operaci a vyžaduje urgentní tracheotomii. V jiných případech se po tonzilektomii (odstranění mandlí) objevuje prudké slinění, doslova tryskající proud slin z předodolního úhlu výklenku patrových mandlí, což se vysvětluje poraněním abnormálně umístěného zadního pólu podčelistní žlázy, která je v přímém kontaktu s dolním pólem patrových mandlí. V těchto případech se perorálně předepisuje atropin a belladonna, které snižují slinění v období jizvení poškozeného parenchymu slinné žlázy.

Mezi další komplikace, které se někdy vyskytují po tonzilektomii (odstranění mandlí), patří subatrofická faryngitida, jizvavé znetvoření měkkého patra a patrových oblouků, ke kterému dochází při konzervativní operaci (individuální predispozice k tvorbě keloidních jizev), hyperplazie lymfoidních útvarů zadní stěny hltanu a také lingvální mandle zasahující do patrové niky mandlí. V některých případech, i při normálním pooperačním obrazu mandlových niek, si někteří pacienti stěžují na parestézie, bolesti v krku, potíže s polykáním po mnoho let po operaci, které nejsou motivovány žádnými anatomickými změnami. Speciální studie prokázaly, že tyto pocity jsou způsobeny mikroneurinomy, které se vyskytují při nevyhnutelných rupturách nervových zakončení nervů, jako je glossofaryngeální, patrový a lingvální. Léčba pacientů trpících výše uvedenými parestéziemi, které často vyvolávají kancerofobii, by měla být dlouhodobá, komplexní, s využitím různých fyzioterapeutických metod, lokálních balzamových aplikací a pod dohledem psychoterapeuta.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]