Noroviry u lidí: genotypy, testy, komplikace

Norovirová infekce, známá také jako „žaludeční chřipka“ nebo „virová gastroenteritida“, je virové onemocnění, které postihuje gastrointestinální trakt. Noroviry jsou nejčastější příčinou virových gastrointestinálních infekcí u lidí.

Podle taxonomické klasifikace patří norovirus, poprvé identifikovaný koncem 60. let 20. století u školních dětí v malém městečku Norwalk (Ohio, USA), do čeledi Caliciviridae, rodu Norovirus, typu Norwalk. Virologové zavedli jeho zkrácené označení – NоV a rozpoznali ho jako vysoce nakažlivý, způsobující ohniska akutní virové gastroenteritidy.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Struktura

Norovirová kapsida má ikosaedrický tvar (průměr 23–37 nm) a amorfní strukturu, bez vnějšího obalu. Norovirus má lineární nesegmentovanou RNA+; hlavní strukturní proteiny viru (VP1 a VP2) jsou monomerní a vážou se na povrch hostitelských buněk (infikované osoby). Patogeneze akutní virové gastroenteritidy je spojena s tím, že norovirová kapsida proniká cytoplazmou serózních buněk a retrográdně do endoplazmatického retikula sliznice proximálního tenkého střeva, kde rychle postihuje tlusté střevo.

Virus se poté začne replikovat replikací RNA, ničí klky zralých epiteliálních buněk a způsobuje snížení absorpce sodíku a vody ze střevního lumen.

Patogeneze

Výsledky několika studií ukazují, že existuje souvislost mezi intenzitou norovirové infekce a krevní skupinou člověka: lidé s krevní skupinou III a IV (B a AB podle klasifikace akceptované v zahraničí) mají snížené riziko infekce, zatímco osoby s krevní skupinou I (0) mají riziko zvýšené. Předpokládá se, že slinné žlázy lidí s krevní skupinou I mají receptory, na které se virus může snadno navázat, aniž by se dostal do žaludku a střev.

Odborníci uvádějí rizikové faktory pro infekci noroviry: oslabenou imunitu, nehygienické životní nebo kuchyňské podmínky, nedostatek zdrojů čisté vody, dlouhodobý pobyt v přeplněných místech (nemocnice, pečovatelské domy, vězeňské ústavy, školy, školky atd.).

Jak se norovirus přenáší?

Otázka, jak se norovirus přenáší, je velmi důležitá, protože bylo zjištěno, že NoV je schopen přežít dlouhou dobu mimo lidské tělo v závislosti na prostředí a teplotních podmínkách: na kontaminovaných tkáních může zůstat životaschopný až dvanáct dní, na tvrdých površích několik týdnů a ve stojaté vodě žije několik měsíců.

Hlavní cesty přenosu noroviru jsou: fekálně-orální, vzduchem, vodou (z vodovodních potrubí, studní, jezer, bazénů atd.) a kontaktní, tj. z člověka na člověka.

V tomto případě se nosičství noroviru jako takové neuvažuje, ale virologové odpovídají na otázku, jak nakažlivý je člověk norovirem, takto: Norwalkův virus může být v lidských výkalech několik týdnů poté, co všechny příznaky infekce vymizí. Jiní vědci tvrdí, že lidé nakažení norovirem by si neměli během nemoci a tři dny po uzdravení připravovat jídlo. A dosud nikdo přesně nezjistil, jak nakažlivý je člověk po noroviru, a neexistují žádné důkazy o tom, že se nakažená osoba může stát dlouhodobým nositelem tohoto viru. Verzi o možném nosičství však nepřímo potvrzuje skutečnost, že pracovníci v potravinářství nakažení norovirem jsou často zdrojem ohnisek infekce.

Studie Národního centra pro infekční nemoci zjistila, že z 11 ohnisek akutní virové gastroenteritidy ve státě New York byl norovirus v sedmi případech přenášen z člověka na člověka.

Začátkem dubna 2016 byl hlášen neobvykle vysoký počet izolovaných ohnisek noroviru genotypu GI, u kterého bylo zjištěno, že se dostal do těl zákazníků kaváren a restaurací, kteří si objednali pokrm s čerstvým zeleným salátem odrůdy Lollo Bionda.

Na jaře téhož roku informoval deník The Guardian o vypuknutí norovirové infekce ve Španělsku (v Barceloně a Tarragoně), kde v důsledku pití vody z kancelářských chladičů onemocnělo 4 146 lidí.

Měkkýši, ingredience zeleninových salátů a sendviče jsou nejčastějšími zdroji infekce z potravin. Existuje velmi vysoké riziko nákazy virem při konzumaci měkkýšů a korýšů, kteří nebyli správně tepelně upraveni. Například na podzim roku 2016 agentura Associated Press informovala, že po ústřicovém festivalu na Cape Cod v Massachusetts se norovirem nakazilo 75 lidí, kteří jedli syrové ústřice.

Genotypy noroviru

Může se zdát, že genotypy norovirů se u každého počítají jinak. Někteří odborníci rozlišují NoV do pěti genoskupin nebo kmenů – GI-GV, jiní – šesti (GI-GVI).

Odborníci z Mezinárodního výboru pro taxonomii virů rozlišují následující sérotypy noroviru: virus Hawaii, virus Snow Mountain, virus Mexika, virus Desert Shield, virus Southamptonu, virus Lordsdale a virus Wilkinson.

Podle nejnovějších údajů jsou genotypy norovirů rozděleny do nejméně 38 genetických shluků, ačkoli v roce 2002 jich bylo poloviční množství. Navíc každý genotyp má další podtypy. Například genoskupiny I, II a IV infikují lidi a norovirus GI se dělí na 7 genotypů, genoskupina II obsahuje 19 genotypů (podle jiných údajů 12). Genoskupina III infikuje krávy a NoV GV byl izolován z myší.

Nejčastějším virem, který infikuje lidi, je norovirus genotypu 2: kmen NoV genoskupiny II genotypu 4 nebo GII.4.

Po rozsáhlé infekci obyvatel Sydney tímto genotypem noroviru v roce 2012 jej australští epidemiologové neoficiálně pojmenovali virus Hunter a podle analýzy všech ohnisek infekce tímto virem v téměř 40 % případů „lovil“ v kombinaci s dalšími genotypy NoV.

Podle odborníků se nové kmeny tohoto viru objevují přibližně každé dva roky. Důvodem je, že stejně jako mnoho RNA virů má norovirus velmi vysokou míru mutací – kvůli nízké replikační přesnosti a časté rekombinaci RNA k ochraně před antigeny hostitele. Mimochodem, právě to ztěžuje vytváření vakcín k prevenci této nemoci.

Statistiky infekce noroviry

Noroviry jsou v lidské populaci endemické. Podle studie Viral Gastroenteritis: Global Status je téměř každý pátý případ akutní gastroenteritidy na světě způsoben noroviry, přičemž každý rok se vyskytne 685 milionů případů. Až 200 milionů z těchto případů je u dětí mladších pěti let. To má za následek odhadem 50 000 úmrtí dětí ročně, z nichž téměř všechna se vyskytují v rozvojových zemích.

Podle jiných údajů způsobuje norovirová infekce asi 18 % všech případů akutní gastroenteritidy na celém světě.

V Austrálii je norovirus příčinou 20 % případů gastroenteritidy u malých dětí a v Itálii až 18,6 %.

Ve Spojeném království byly provedeny tři studie sporadických případů infekční gastroenteritidy a statistiky NHS naznačují, že se tímto virem každoročně nakazí 500 000 až milion Britů všech věkových kategorií.

Sporadická ohniska noroviru jsou častější v chladnějších měsících. Asi polovina všech případů se vyskytuje mezi prosincem a únorem v zemích nad rovníkem a mezi červnem a srpnem na jižní polokouli.

Nový genotyp noroviru GII.P17-GII.17 byl příčinou epidemie gastroenteritidy v Číně a Japonsku na začátku jara 2015 a první případy norovirové infekce tímto kmenem v Evropě byly registrovány v říjnu téhož roku – v nemocnici v rumunském městě Arad. Odborníci naznačují, že tento genotyp by se brzy mohl stát dominantním kmenem NoV na evropském kontinentu.

Příznaky norovirové infekce

Norovirus způsobuje akutní zánět střev ve formě infekční gastroenteritidy. Inkubační doba se pohybuje od 12 hodin do dvou dnů. První příznaky se obvykle projevují jako celková malátnost a přetrvávající nevolnost.

Další příznaky onemocnění se velmi rychle objevují:

• vysilující zvracení, někdy náhlé;
• bolest v žaludku a břiše:
• střevní křeče;
• opakovaný vodnatý průjem;
• horečka nebo zimnice, teplota u noroviru se mírně zvyšuje;
• bolest hlavy;
• bolest svalů a křeče v nohou;
• ztráta chuti (vzácně).

Malé procento lidí nakažených norovirem nemá žádné příznaky a předpokládá se, že v těchto případech působí dosud neznámý faktor přirozené obranyschopnosti těla proti viru.

Ve většině případů je norovirus u dospělých aktivní dva až tři dny.

Důsledky a komplikace

Důsledky a komplikace se nejčastěji vyskytují u dětí a starších osob, protože zvracení a průjem vyčerpávají tělo a vedou k dehydrataci - střevní exsikóze, doprovázené zjevnými známkami dehydratace a elektrolytové nerovnováhy: letargie, suché sliznice, snížená diuréza, závratě, zvýšená tepová frekvence, snížený krevní tlak, cyanóza; u dětí mladších jednoho roku - propadlá fontanela. Právě dehydratace u norovirové infekce u dětí a starších osob může vést k rozvoji šoku a mít fatální následky.

Během těhotenství je snadné se nakazit norovirem (vzhledem k fyziologicky podmíněnému snížení imunity, které tento stav doprovází). Lékaři tvrdí, že tento virus není pro dítě v děloze nebezpečný. Existuje však riziko dehydratace a předčasného porodu - v důsledku střevních křečí a napětí v břišní stěně během zvracení, které zvyšují tonus dělohy.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Diagnóza noroviru

Ve velké většině případů je diagnóza noroviru založena na příznacích, ale infekci lze identifikovat testováním stolice na norovirus.

Stejně jako u ostatních laboratorních testů, krevní testy k odhalení

Protilátky v séru pomocí elektronově mikroskopických nebo imunologických metod, pak tyto složité diagnostické techniky lze použít pouze ve velkých laboratořích, které mají potřebné činidla.

Rychlý test na norovirus, test polymerázové řetězové reakce (PCR) nebo RT-PCR, dokáže detekovat virus Norwalk během několika hodin.

Test ELISA je dostupný v komerčních laboratořích, ale není dostatečně citlivý a specifický. A rychlé diagnostické metody nukleových kyselin (NAD technologie) nejsou v našich klinických laboratořích k dispozici.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Diferenciální diagnostika

Diferenciální diagnostika norovirové infekce je obtížná: často se nazývá otrava jídlem (protože jídlo může být kontaminováno norovirem) nebo žaludeční chřipka, ačkoli se chřipkový virus netýká a nejsou přítomny žádné respirační příznaky.

Pokud jde o projevy infekčního poškození gastrointestinálního traktu, je snadné zaměnit rotavirus a norovirus, ačkoli patří do různých čeledí: rotavirus - do čeledi Reoviridae (podčeleď Sedoreovirina). Rotavirová infekce však začíná zvracením a poté se objevuje silný průjem (trvající téměř týden).

Bez speciálních testů, které nejsou k dispozici ve všech zdravotnických zařízeních, je obtížné rozlišit norovirus a enterovirus. Přestože se jedná o jednovláknové RNA viry, patří také do různých čeledí: enterovirus a všechny jeho sérotypy patří do čeledi pikornavirů (Picornaviridae).

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Léčba noroviru

Léčba noroviru dosud spočívá v symptomatické terapii, protože neexistují žádné specifické léky na norovirovou gastroenteritidu.

Stejně jako jiné viry, ani noroviry nereagují na antibiotika, která jsou určena k hubení bakterií. A zde žádný antivirový lék nepomůže. Lékaři tvrdí, že u zdravých lidí by onemocnění mělo během několika dní samo odeznít: je nutné pít více vody a neslazených džusů (pro doplnění ztracených tekutin a elektrolytů), dodržovat odpočinek a hygienická pravidla.

Léčba je nezbytná, aby se předešlo komplikacím, jako je dehydratace v důsledku ztráty tekutin způsobené zvracením a průjmem. K úlevě od příznaků lze použít antiemetika a léky proti průjmu. Tyto léky se však nedoporučují pro malé děti.

Po každém zvracení a průjmu by měly děti dostat roztok přípravku Regidron k pití (obsahuje chlorid draselný a sodný, citrát sodný a glukózu): pro dítě o hmotnosti do 10 kg - 60-120 ml (v několika dávkách, ne najednou); pro dítě o hmotnosti nad 10 kg - 120-240 ml.

V nemocničním prostředí se intravenózně (kapáním) podává izotonický Ringer-Lockeho roztok (s přibližně stejným složením).

Proti průjmu spojenému s noroviry u dospělých můžete užívat přípravek Smecta (Diosmectin): jeden sáček (3 g), který by měl být rozpuštěn ve 100 ml vody – třikrát denně.

Přípravky obsahující loperamid hydrochlorid (Loperamid, Imodium, Stoperan) se nepoužívají v případech kombinace průjmu a horečky.

Ale Desmol na virový průjem se doporučuje užívat dvě tablety až pětkrát denně. A Desmol ve formě suspenze - dvě polévkové lžíce každé 4 hodiny. Dávkování pro děti do 6 let - čajová lžička ne více než pětkrát denně, starší 6 let - dezertní lžička.

Motilium lze užívat jako antiemetikum proti norovirům, protože obsahuje domperidon (jiné obchodní názvy: Motilak, Motinorm, Peridon, Domrid). Standardní dávka je 10-20 mg třikrát denně. Je však třeba mít na paměti, že tento lék může způsobovat nežádoucí účinky ve formě poruch spánku, křečí, sucha v ústech, bolesti hlavy, pálení žáhy, srdeční arytmie, kopřivky; je také možné zhoršení bolesti břicha a průjmu. Motilium je kontraindikováno u těhotných žen a dětí do pěti let.

Doporučuje se užívat antiemetikum Cerucal (Metoklopramid, Gastrosil) - jednu tabletu dvakrát až třikrát denně (30 minut před jídlem). Lék je kontraindikován u bronchiálního astmatu, prolaktinomu, epilepsie, během těhotenství a kojení, stejně jako u dětí mladších 14 let. Nežádoucí účinky tohoto léku se mohou projevit bolestí hlavy, tinnitem, depresí, kožními alergiemi, tachykardií atd.

Lidové prostředky

Lidová léčba průjmu s norovivirovou enterogastritidou je povolena ve formě zeleného čaje (bez cukru) nebo čaje se zázvorovým kořenem (dva šálky denně). Bylinná léčba zahrnuje pití odvaru z heřmánku nebo dubové kůry (lžíce suché suroviny na sklenici vody) - pět lžic několikrát denně (děti dvě lžíce třikrát denně).

K přípravě odvaru proti průjmu můžete použít také jitrocel (listy), puškvorec (kořen), ohnivec (listy a květy) a měsíček lékařský (květy). Odvary se připravují ve stejném poměru jako heřmánek a pijí se několik doušků během dne.

Pro zlepšení imunity se doporučuje užívat vitamíny A, C, B6, B9, E, PP a také jíst potraviny obsahující draslík a železo.

Měla by se dodržovat norovirová dieta, která zahrnuje snadno stravitelné potraviny – viz Dieta při průjmu

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Prevence

Prevencí infekce norovirem jakéhokoli kmene je osobní hygiena: mytí rukou mýdlem pod tekoucí vodou, zejména po použití toalety, přebalování dítěte, před přípravou a konzumací jídla.

Norovirus se rychle inaktivuje buď 10minutovým varem, nebo použitím dezinfekčních prostředků obsahujících chlór, jako je roztok chlorového bělidla (15 polévkových lžic na litr vody), který by se měl pravidelně používat k ošetření vodovodního potrubí, klik dveří, odpadkových košů atd. Ethylalkohol není pro dezinfekci noroviru příliš účinný.

Je důležité důkladně mýt syrové ovoce a zeleninu a korýše raději vařit, než je jíst syrové.

Prognóza noroviru

Prognóza akutní virové gastroenteritidy způsobené norovirem je ve velké většině případů pozitivní. Vzhledem k statistikám však tato virová patologie netoleruje lehkovážný přístup, i když se proti noroviru vytváří imunita. Doba trvání jejího ochranného účinku však zřídka přesahuje šest měsíců nebo rok.