Střevní excitace u dětí

Střevní exikóza je jedním z nejčastěji se vyskytujících naléhavých stavů, způsobený působením termolabilního enterotoxinu gramnegativních bakterií a některých virů na enterocyty. Patogeneze střevní exikózy je založena na ztrátě tekutin a elektrolytů, jakož i pufrovacích bází s průjmovými masami, což vede k rozvoji dehydratace, metabolické acidózy, poruch centrálního a periferního oběhu a kyslíkotransportní funkce krve.

Existují tři stupně exikózy (od 5 do 10-12 % akutní ztráty hmotnosti) a tři typy: izotonická, hypertonická a hypotonická exikóza. Charakteristickým znakem raného dětství (děti do 5 let s ACI) je rozvoj pouze izotonické formy dehydratace, která je spojena s hyperaldosteronismem a nízkým obsahem sodíku v průjmových masách. V závislosti na objemu tekutin ztracených stolicí a typu ACI ztrácí dítě 60 až 80 mmol/l sodíku, zatímco dospělý pacient ztrácí 140-145 mmol/l. Na rozdíl od dospělých však dítě s průjmovými masami ztrácí dvakrát více draslíku (25 mmol/l). Z tohoto důvodu mají malé děti s izotonickou formou exikózy a normálním obsahem sodíku v plazmě vždy relativní (s exikózou II. stupně) nebo absolutní (s exikózou III. stupně) hypokalemii. Tyto znaky je důležité vzít v úvahu při infuzní rehydratační terapii.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Patogenetická intenzivní terapie střevní exsikózy II. a III. stupně

Hlavní požadavky na patogenetickou, intenzivní terapii pacienta se střevní exikózou II-III stupně:

• náhrada ztracených solí a tekutin,
• zvýšení pufrovací kapacity krve,
• snížení patologických ztrát pomocí enterosorbentů.

Patologické ztráty jsou výsledkem tří složek: deficitu tekutin, fyziologických potřeb konkrétního pacienta a probíhajících patologických ztrát (zvratky a stolice), jejichž objem se stanoví gravimetricky. Pro korekci se používá následující roztok: sodík - 78 mmol/l, draslík - 26 mmol/l, chlor - 61 mmol/l, hydrogenuhličitan sodný - 11,8 mmol/l, octan sodný - 31,6 mmol/l, voda - 1 l.

Izotonický roztok s pH 7,4. Z celkového objemu tekutiny vypočítaného na den je dítě schopno enterálně vstřebat 25–30 % již první den. Deficit tekutin se kompenzuje poměrně rychle, přibližně za 6 hodin, pokud to stav pacienta dovolí. V prvních dvou hodinách se podává 50 % ztracené tekutiny rychlostí 40–50 kapek za minutu, druhá polovina – za 4 hodiny. Po pokrytí deficitu se tekutina podává rychlostí 10–14 kapek za minutu, aby se pokryly fyziologické potřeby a patologické ztráty. Rychlost infuze v této fázi závisí na objemu patologických ztrát.

Patologické ztráty:

• těžký průjem - ztráty až 3 ml/(kg h),
• těžký průjem - od 3 do 5 ml/(kg h),
• choleře podobný, profuzní průjem - více než 5 ml/(kg h).

Rehydratační, korekční terapie obvykle trvá v průměru dva dny. Kritéria její účinnosti jsou:

• přírůstek hmotnosti o 3-7 % během prvního dne,
• normalizace plazmatických koncentrací elektrolytů a snížení metabolické acidózy,
• pozitivní CVP,
• snížení tělesné teploty, zvýšení diurézy, zastavení (snížení) zvracení, zlepšení celkového stavu dítěte.

Souběžně se provádí etiotropní a symptomatická terapie, která zahrnuje:

• antibakteriální látky ze skupiny aminoglykosidů nebo cefalosporinů, počínaje třetí generací (parenterálně a perorálně), v případech bakteriálních nebo smíšených akutních střevních infekcí a enterosorbenty (smecta, neosmectin, enterosgel atd.),
• dieta - částečná jídla podle věku bez přestávek na vodu a čaj,
• dávkovaný příjem tekutin (v případě opakovaného zvracení nejprve vypláchněte žaludek),
• probiotika, biopreparáty a enzymatické přípravky (dle indikace) během období rekonvalescence.

Prognóza pro děti s střevní exikózou je příznivá a délka intenzivní léčby v akutních případech nepřesahuje 2-3 dny.

Příznaky střevní exsikózy

Nejcharakterističtější příznaky střevní exsikózy:

• propadlá přední fontanela,
• příznak „stojaté“ rýhy,
• snížená diuréza,
• suchá kůže a sliznice,
• studené končetiny,
• dušnost,
• hypokapnie,
• nulový nebo negativní CVP,
• subkompenzovaná nebo dekompenzovaná metabolická acidóza.

Příznaky dehydratace u druhého a třetího stupně exsikózy

Příznaky a laboratorní údaje	Stupeň exsikózy a deficitu tekutin, %
II (5–9 %)		III (10 % a více)
1	2	3
Příznak „stojatého záhybu“	Záhyb se narovná za 2 sekundy	Záhyb se narovná za více než 2 sekundy
Velká fontanela	Dopadá to na mě	Prudce klesá
Židle	Ztráty 2,7–3,9 ml/(kg x hodina)	Ztráty více než 4 ml/(kg x hodina)
Zvracení	1–3krát denně	Více než 3krát denně
Oční příznaky	„Stíny“ pod očima, zapadlé oči	Oči jsou ostře zapadlé, víčka se úplně nezavírají
Sliznice	Suchý, hyperemický	Suché, jasné, bez slz
Program CVP	Nula nebo záporné	Negativní
PH	7,26+0 016	7 16+0,02
VE	-13,6+1,2	-17,5+1,3
PCO2, mm Hg	28,2+2,9	23,3+1,7
Na+, mmol/l	137–141	135–138
K+, mmol/l	3,5–4,0	3.1–3.3
Hematokrit	36–38	38–40

Deficit tělesné hmotnosti do 5 % odpovídá exikóze I. stupně, 6–9 % exikóze II. stupně a 10 % a více exikóze III. stupně.

Spolehlivost stanovení diagnostikovaného stupně exikózy lze kontrolovat retrospektivním hodnocením procentuálního nárůstu tělesné hmotnosti pacienta 2–3 dny po korekční terapii, za předpokladu, že se normalizuje koncentrace hlavních elektrolytů v plazmě, ukazatele acidobazické rovnováhy a vymizí příznaky exikózy. Nárůst tělesné hmotnosti o 3–5 % odpovídá exikóze II. stupně a o 5–9 % exikóze III. stupně.