Neurofibromatóza a oční léze

Neurofibromatóza se dělí na dvě autozomálně dominantní formy, které se vyznačují odlišným klinickým průběhem:

1. neurofibromatóza typu I (NF1) - Recklinghausenov syndrom;
2. neurofibromatóza typu II - bilaterální akustická neurofibromatóza.

Byly popsány i další formy neurofibromatózy, včetně segmentální neurofibromatózy, kožní smíšené neurofibromatózy typu III, varianty neurofibromatózy typu IV a neurofibromatózy s pozdním nástupem typu VII. Není jasné, zda jsou všechny tyto formy odlišnými onemocněními.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Prevalence neurofibromatózy typu I

Bylo zjištěno, že prevalence neurofibromatózy odpovídá 1:3000-1:5000, takže toto onemocnění je jednou z nejčastějších autozomálně dominantních poruch. Penetrance je téměř úplná, v důsledku vysoké úrovně spontánních mutací u 50 % pacientů s neurofibromatózou jsou zjištěny nové mutace. Postižený gen je lokalizován na proximálním dlouhém raménku chromozomu 17 (17qll.2).

Příznaky neurofibromatózy typu I

• Pigmentové skvrny na těle barvy kávy s mlékem. Tyto změny však nejsou patognomickým příznakem neurofibromatózy a mohou se vyskytnout i u zdravých lidí.
• Malé skvrny jsou lokalizovány především v kožních záhybech - v podpaží, v oblasti třísel a pod prsy u žen.

Periferní neurofibromy

Téměř u všech pacientů s neurofibromatózou typu I se do 16 let věku vyvinou periferní neurofibromy kůže a ve vzácnějších případech neurofibromy podkožní tkáně, hmatatelné podél periferních nervů.

Plexiformní neurofibromy

Zvláštní novotvary měkké konzistence. Patognomický příznak neurofibromatózy typu I. Charakteristickými znaky jsou hypertrofie okolních tkání, lokální proliferace tkání a hypertrichóza v postižené oblasti. Pokud je proces lokalizován v očnici, je možná významná ztráta zraku v důsledku přímé komprese zrakového nervu nebo amblyopie rozvíjející se v důsledku ptózy a/nebo strabismu způsobeného nádorem.

Snížená schopnost učení

Přestože je mentální postižení u neurofibromatózy typu I vzácné, může se vyskytnout mírné zhoršení zraku.

Oftalmologické projevy

Vyšetření pacienta s podezřením na neurofibromatózu oftalmologem je důležité nejen pro potvrzení diagnózy, ale také pro identifikaci komplikací v zrakovém orgánu a pokud možno pro včasné předepsání léčby. Patologické změny v zrakovém orgánu mohou být lokalizovány v očnici a zahrnují:

1. gliom zrakového nervu;
2. meningeální meningiom zrakového nervu;
3. orbitální neurofibrom;
4. orbitální kostní defekty.

Exoftalmus může být spojen se změnou polohy oční bulvy, následně doprovázenou strabismu a amblyopií. Orbitální nádory často způsobují změny zrakového nervu, které se projevují kongescí papily, atrofií a méně často hypoplazií zrakového nervu. Mezi další změny patří:

1. optociliární zkraty (zejména v případě meningeomu zrakového nervu);
2. skládání chorioideální membrány;
3. amauróza určená směrem pohledu.

Neurologická vyšetření jsou indikována k rozlišení různých příčin exoftalmu u neurofibromatózy typu I.

Oční víčka

1. Nejčastějšími lézemi očních víček jsou plexiformní neurofibromy, které se vyznačují charakteristickou deformací horního okraje víčka ve tvaru písmene S. Strabismus a/nebo ptóza vyplývající z těchto změn mohou vést k amblyopii.
2. Vrozená ptóza se vyskytuje i v nepřítomnosti orbitálního nádoru.

Duhovka

Lischovy uzlíky (melanocytární hamartomy duhovky) jsou patognomické pro neurofibromatózu typu I. U neurofibromatózy typu II jsou vzácné. Jejich prevalence u neurofibromatózy typu I se zvyšuje s věkem. Lischovy uzlíky nejsou v raném dětství běžné, ale do 20 let věku se vyskytují téměř u 100 % pacientů.

Zrakový nerv

Zapojení zrakového nervu do patologického procesu se projevuje gliomy zrakového nervu (astrogliomy). 70 % všech gliomů zrakového nervu se vyskytuje u pacientů s neurofibromatózou typu I. Skutečnou frekvenci jejich prevalence u neurofibromatózy typu I je obtížné určit kvůli absenci symptomů, a tedy subklinickému průběhu. Přibližně u 15 % pacientů s neurofibromatózou typu I a normální zrakovou ostrostí jsou gliomy zrakového nervu radiograficky detekovány. Tyto neoplazmy se dělí do dvou kategorií.

Přední (orbitální gliomy)

Tyto gliomy se projevují exoftalmem, ztrátou zraku a občas i změnou polohy oční bulvy. Zapojení zrakového nervu do procesu se projevuje jeho atrofií, dysplazií, přímým poškozením nádorem a městnavou papilou. Někdy se na straně nádoru tvoří optociliární cévní zkraty. V důsledku těchto změn se často vyskytuje strabismus.

Zadní (chiasmální gliomy)

Mezi příznaky těchto gliomů patří hydrocefalus, endokrinní patologii a snížené vidění v kombinaci s nystagmem. Nystagmus může být vertikální, rotační nebo asymetrický (vzácně napodobuje nutansové spasmy). Často se vyskytuje disociovaný vertikální nystagmus.

Spojivka

Neurofibromy spojivek jsou vzácné a obvykle se nacházejí v limbální zóně.

Rohovka

U neurofibromatózy typu I je pozorováno ztluštění rohovkových nervů, ale tento příznak není patognomický. Mnohem častěji se toto onemocnění vyskytuje u syndromu mnohočetné endokrinní neoplazie.

Uveální trakt

Pigmentované chorioideální hamartomy se vyskytují u 35 % pacientů. Difuzní neurofibromy způsobují ztluštění celého uveálního traktu, což vede ke glaukomu.

Sítnice

U neurofibromatózy typu I je sítnice do patologického procesu zapojena jen zřídka. Existují ojedinělé zprávy o případech astrocytických hamartomů sítnice a jejího pigmentového epitelu.

Výzkum

1. Počítačová tomografie (CT) nebo magnetická rezonance (MRI) mozku a očnice dokáže odhalit kostní patologii, meningeomy a gliomy zrakového nervu.
2. Vizuální evokované potenciály (VEP) pomáhají při posouzení stavu chiasmatu a také při sledování dynamiky chiasmálních gliomů.

Příznaky neurofibromatózy typu II

• Skvrny na těle ve tvaru kávy s mlékem se vyskytují přibližně u 60 % pacientů.
• Neurofibromy kůže se vyskytují přibližně u 30 % případů. Plexiformní fibromy jsou vzácné.

Projevy z centrálního nervového systému

Charakteristickým znakem neurofibromatózy jsou bilaterální akustické neurinomy. S růstem nádoru mohou být postiženy i další hlavové nervy, zejména V., VI. a VII. páry. Časté jsou gliomy, meningeomy a schwannomy.

Projevy z orgánu vidění

• Lischovy uzlíky, pokud se vyskytnou, jsou vzácné.
• Zadní subkapsulární katarakta se vyskytuje často, ale má malý vliv na zrakovou ostrost.
• Kombinované hamartomy pigmentového epitelu a sítnice.
• Epiretinální membrány s mírným zrakovým postižením.

Ve většině případů očních projevů neurofibromatózy typu II není léčba nutná. Potřeba léčby vzniká, když se objeví bilaterální meningiom VIII páru hlavových nervů, zejména pokud je nádor malý.

Neurofibromatóza typu I

Neurofibromatóza typu II (oboustranná akustická)

Tato forma onemocnění je méně častá než neurofibromatóza typu I. Gen zodpovědný za poruchu se nachází blízko středu dlouhého ramene chromozomu 22 (22qll.l-ql3.1).

Diagnostická kritéria pro neurofibromatózu typu I

Následující znaky byly definovány jako kritéria pro stanovení diagnózy neurofibromatózy typu I. Pro stanovení diagnózy musí být přítomny alespoň dva z těchto znaků.

1. Pět nebo více pigmentovaných makul barvy café-au-lait o průměru větším než 5 mm u prepubertálního dítěte a šest nebo více pigmentovaných makul barvy café-au-lait o průměru větším než 15 mm u postpubertálního pacienta.
2. Dva nebo více neurofibromů jakéhokoli typu nebo jeden plexiformní neurofibrom.
3. Skvrny v podpaží nebo tříslech.
4. Gliom zrakového nervu.
5. Dva nebo více Lischových uzlíků.
6. Charakteristické kostní defekty (pseudoartróza holenní kosti nebo dysplazie křídla sfénoidní kosti).
7. Blízcí příbuzní s neurofibromatózou typu I.

[ 4 ]

Léčba neurofibromatózy typu I

Taktika léčby pacientů s neurofibromatózou typu I zůstává dodnes kontroverzní. Léčba je obvykle komplexní. Nedílnou součástí celkového souboru vyšetření je genetické poradenství všech rodinných příslušníků pacienta. Léčba komplikací neurofibromatózy z hlediska zrakového orgánu je komplexní a zahrnuje:

Plexiformní neurom

Chemoterapie a radioterapie jsou neúčinné. Chirurgické odstranění je technicky náročné a má vysokou míru komplikací. Při podezření na amblyopii se doporučuje okluze.

Gliomy zrakového nervu a chiasmatu

Otázky léčby zůstávají aktuální dodnes. Konzervativní léčba je indikována u malých nádorů a zachovaných zrakových funkcí. U starších pacientů se někdy doporučuje radioterapie (u mladších dětí může být radioterapie komplikována mentální retardací). Operace je vhodná na slepém oku s těžkým exoftalmem. Chirurgické odstranění chiasmálních gliomů je technicky nemožné. V některých případech se odstraňují pouze asociované cysty. Chemoterapie se stává stále populárnější v léčbě chiasmálních gliomů, pokud jsou kombinovány s hypotalamickou dysfunkcí. Někteří pacienti s chiasmálními gliomy se zvýšeným intrakraniálním tlakem jsou indikováni k bypassu. Endokrinologické vyšetření je vhodné u všech pacientů s chiasmálními gliomy.

Glaukom

Obvykle vyžaduje chirurgický zákrok a má nepříznivou prognózu.