Neurofibromatóza a poškození očí

Neurofibromatóza je rozdělena na dvě autozomálně dominantní formy charakterizované odlišným klinickým průběhem:

1. neurofibromatóza typu I (NF1) - Recklinghausenův syndrom (Recklinghausen);
2. neurofibromatóza typu II - bilaterální akustická neurofibromatóza.

Popisuje další formu neurofibromatóza, neurofibromatóza, včetně segmentální, typ kůže III smíšené neurofibromatóza typ neurofibromatózy varianta IV a VII typ neurofibromatóza s pozdním začátkem. Není jasné, zda jsou všechny předložené formy samostatné, samostatné nemoci.

[1], [2], [3]

Prevalence neurofibromatózy typu I

Ukazuje se, že prevalence neurofibromatózy odpovídá 1: 3000-1: 5000, takže toto onemocnění je jednou z nejčastěji se vyskytujících autosomálně dominantních poruch. Penetrace je téměř úplná, v důsledku vysoké úrovně spontánních mutací u 50% pacientů s neurofibromatózou určují nové mutace. Dotčený gen je umístěn na proximálním dlouhém rameni chromozomu 17 (17qll.2).

Symptomy neurofibromatózy typu I

• Pigmentové skvrny na barvě karoserie s mlékem. Tyto změny však nejsou patognomonickým příznakem neurofibromatózy a mohou se vyskytnout u zdravých lidí.
• Malé skvrny jsou umístěny převážně v záhybech kůže - v podpaží, ve slabinách a pod prsou u žen.

Periferní neurofibromy

Téměř všichni pacienti s I do 16 let věku typu neurofibromatózou rozvíjet periferní neurofibromů kůže av vzácnějších případech - neurofibromů podkožního vaziva, hmatatelnými v průběhu periferních nervů.

plexiform nekirofibromy

Specifické novotvary měkké konzistence. Patognomonický symptom pro neurofibromatózu typu I. Typickými příznaky jsou hypertrofie okolních tkání, lokální proliferace tkáně a hypertrichóza v postižené oblasti. Když je proces lokalizován na oběžné dráze, je možné významné snížení vidění v důsledku přímého stlačení optického nervu nebo amblyopie způsobené ptózou a / nebo strabismem indukovaným nádorem.

Snižuje schopnost učit se

I když je mentální retardace neurofibromatózy typu I vzácná, může dojít k mírnému poklesu vnímání.

Oftalmické projevy

Oční vyšetření pacienta s podezřením na neurofibromatózu je důležité nejen pro potvrzení diagnózy, ale také pro zjištění komplikací ze zraku a pokud je to možné, včasné jmenování pacienta. Patologické změny v organismu vidění mohou být lokalizovány na oběžné dráze a zahrnují:

1. gliom optického nervu;
2. popálení meningiomu zrakového nervu;
3. neurofibrómu oběžné dráhy;
4. vady kostí na oběžné dráze.

Exophthalmos může být spojen se změnou polohy oční bulvy, později strabismus a amblyopia spojit se. Nádory na oběžné dráze často způsobují změny v optickém nervu, které se projevují stagnovací bradavkou, atrofií a, zřídkaji, hypoplasií zrakového nervu. Další změny zahrnují:

1. optické cévy (zejména u meningiomu optického nervu);
2. skládání choroidu;
3. amaurozou, určenou směrem oka.

Neurologická vyšetření je ukázána pro diferenciaci různých příčin exophthalmu u neurofibromatózy typu I.

Oční víčka

1. Nejčastěji jsou oční víčka postiženy plexiformním neurofibromem s charakteristickou deformací ve tvaru písmene S na okraji horního víčka. Strabismus a / nebo ptóza vyplývající z těchto změn může vést k amblyopii.
2. Vrozená ptóza nastává i při absenci nádoru na oběžné dráze.

Radužka

Noduly Lisha (melanocytární hamartomie iris) patognomické pro neurofibromatózu typu I. U neurofibromatózy typu II jsou vzácné. S věkem se zvyšuje jejich prevalence u neurofibromatózy typu I. V raném dětství se lisovací uzliny často nevyskytují, ale ve věku 20 let se vyskytují u téměř 100% pacientů.

Optický nerv

Zapojení optického nervu do patologického procesu se projevuje gliomy z optického nervu (astrogliomy). U pacientů s neurofibromatózou typu I se vyskytuje 70% všech gliomů zrakového nervu. Skutečná frekvence jejich výskytu u neurofibromatózy typu I je obtížně určitelná kvůli absenci příznaků a tedy neklinického toku. Přibližně 15% pacientů s neurofibromatózou typu I a normální zrakovou ostrostí je diagnostikováno s gliomy z optického nervu. Tyto nádory jsou rozděleny do dvou kategorií.

Dopředu (gliomické dráhy)

Tyto gliomy jsou exophthalmos, ztráta zraku a příležitostně změna polohy oční bulvy. Zapojení do procesu zrakového nervu se projevuje v jeho atrofii, dysplázii, přímém nádorovém poškození a statické bradavce. Někdy na straně nádoru jsou vytvořeny optikovité vaskulární shunty. V důsledku těchto změn se často vyskytuje strabismus.

Zadní (glióm chiasmy)

Symptomy těchto gliomů zahrnují hydrocefalus, endokrinní patologii a snížené vidění v kombinaci s nystagmem. Nystagmus může být vertikální, rotační nebo asymetrický (občas napodobuje spasmy nu-tans). Často existuje disociační vertikální nystagmus.

Konjunktiva

Neurofibromy spojivky jsou zřídka pozorovány a obvykle se nacházejí v limbální zóně.

Cornea

U neurofibromatózy typu I dochází ke zesílení rohovkových nervů, ale tento příznak není patognomonický. Mnohem častěji se tato porucha vyskytuje u syndromu mnohočetné endokrinní neoplázie.

Uveální trakt

Pigmentární hamartomy choroidu se vyskytují u 35% pacientů. Difuzní neurofibromy způsobují zhrubnutí celého uveálního traktu, což vede k glaukomu.

Retin A

U neurofibromatózy typu I se sítnice vzácně podílí na patologickém procesu. Existují izolované zprávy o výskytu astrocytární hamarové sítnice a jejího pigmentového epitelu.

Výzkum

1. Počítačová tomografie (CT) nebo magnetická rezonance (MRI) mozku a orbity mohou detekovat patologii kostí, meningiomů a gliomů zrakového nervu.
2. Vizuální evokované potenciály (VEP) pomáhají při hodnocení stavu chiasmy i při sledování dynamiky chiasmických gliomů.

Symptomy neurofibromatózy typu II

• Štěrka na barvě karoserie s mlékem v těle se vyskytuje přibližně u 60% pacientů.
• Neurofibromy kůže jsou pozorovány v asi 30% případů. Plexiformní fibroidy jsou vzácné.

Projevy z centrálního nervového systému

Charakteristickým znakem neurofibromatózy jsou bilaterální neurinomy sluchového nervu. Zbývající kraniální nervy mohou být také zapojeny do procesu, jak nádor roste, zejména páry V, VI a VII. Rozsáhlé gliomy, meningiomy a schwannomy.

Projevy z organu vidění

• Uzlíky Lisha, pokud jsou nalezeny, jsou vzácné.
• Zadní subkapsulární katarakta se vyskytuje často, ale má jen malý vliv na zrakovou ostrost.
• Kombinované hamartomy pigmentového epitelu a sítnice.
• Epiretinalní membrány s mírným poklesem vidění.

Ve většině případů se nevyžadují oční projevy neurofibromatózy typu II. Potřeba léčby nastává tehdy, jestliže existuje dvojice meningioma VIII páru lebečních nervů, zejména pokud je nádor malý.

Neurofibromatóza typu I

Neurofibromatóza typu II (bilaterální akustická)

Tato forma onemocnění je méně častá než neurofibromatóza typu I. Gen zodpovědný za vznik této poruchy je lokalizován blízko středu dlouhého ramene chromozomu 22 (22qll.l-ql3.1).

Diagnostická kritéria neurofibromatózy typu I

K určení diagnózy neurofibromatózy typu I byly podle kritérií stanoveny následující charakteristiky. Je nutné mít alespoň dvě z nich k zavedení diagnózy.

1. Pět nebo více pigmentové skvrny na barvu kávy s mlékem, o více než 5 mm v průměru, dětské prepubertal a šest nebo více pigmentované barvy kávy s mlékem skvrny o průměru větším než 15 mm u pacienta v post-pubertálním věku.
2. Dva nebo více neurofibromů jakéhokoli typu nebo jednoho plexiformního neurofibromu.
3. Axilární nebo inguinální skvrny.
4. Gliom z optického nervu.
5. Dva nebo více Lischových uzlů (Lisch).
6. Charakteristické vady kostí (pseudartróza tibie nebo dysplázie křídla sfénoidní kosti).
7. Nejbližší příbuzní trpící neurofibromatózou typu I.

[4],

Léčba neurofibromatózy typu I

Léčba pacientů s neurofibromatózou typu I zůstává dodnes kontroverzní. Léčba je zpravidla složitá. Nedílnou součástí celkového souboru předpisů je genetická konzultace všech rodinných příslušníků pacienta. Léčba komplikací neurofibromatózy ze strany výhledu je složitá a zahrnuje:

Plexiforme neiroma

Chemoterapie a radiační terapie jsou neúčinné. Chirurgické odstranění je technicky obtížné a má vysokou komplikaci. Pokud je podezření na amblyopii, doporučuje se okluze.

Gliomy z optického nervu a chiasma

Otázky léčby k tomuto dni zůstávají relevantní. Konzervativní léčba je indikována pro nádory malé velikosti a konzervované vizuální funkce. U starších pacientů se někdy doporučuje radiační terapie (u mladších dětí může být radioterapie komplikována mentální retardací). Chirurgický zákrok je vhodný pro slepé oko s výrazným exophthalmos. Chirurgické odstranění gliomů chiasmu je technicky nemožné. V některých případech jsou odstraněny pouze doprovodné cysty. Chemoterapie se stává stále oblíbenější při léčbě chiasmatických gliomů v kombinaci s dysfunkcí hypotalamu. Někteří pacienti s gliómami chiasmy se zvýšeným intrakraniálním tlakem vykazují posun. Je žádoucí provést endokrinologické vyšetření u všech pacientů s gliomy chiasma.

Glaukom

Obvykle vyžaduje chirurgický zákrok, zatímco má nepříznivou prognózu.