Onemocnění rohovky

Onemocnění rohovky tvoří 25–30 % všech očních onemocnění.

Protože rohovka je součástí vnějšího pouzdra oka, je vystavena všem nepříznivým faktorům prostředí.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologie

Podle statistik má každý čtvrtý pacient, který přichází na ambulantní vyšetření, onemocnění rohovky. Sociální význam onemocnění rohovky je vysvětlen nejen vysokou četností vývoje, ale také dobou léčby, častými relapsy a sníženou zrakovou ostrostí. Onemocnění rohovky jsou jednou z hlavních příčin slepoty a slabozrakosti.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Příčiny onemocnění rohovky

1. otevřená poloha rohovky (přístupná vnějším faktorům);
2. anatomické a embryonální spojení se spojivkou, bělimou a cévním traktem;
3. absence cév v rohovce a pomalý metabolismus;
4. neustálý vliv mikroflóry spojivkového vaku a slzného vaku na rohovku.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Patogeneze

Zvláštnosti struktury, anastomózy a inervace marginální smyčkové sítě cév kolem rohovky vysvětlují její rychlou reakci na rozvoj patologického procesu v bělmě, spojivce, duhovce a ciliárním tělese. Spojivková dutina, která komunikuje slznými kanálky s nosní dutinou, vždy obsahuje mikroflóru. I sebemenší poranění rohovkového epitelu stačí k otevření vstupní brány pro infekci.

Rohovka se snadno zapojuje do patologického procesu a pomalu z něj vystupuje, protože nemá žádné cévy. Všechny metabolické procesy v rohovce jsou zpomaleny.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Symptomy onemocnění rohovky

Tečkovité epiteliální eroze jsou malé, mírně konkávní epiteliální defekty, které se barví fluoresceinem, ale nejsou viditelné při použití bengálské růže. Tečkovité epiteliální eroze jsou nespecifickým příznakem onemocnění rohovky a mohou se vyvinout u různých keratopatií. Lokalizace erozí může často naznačovat etiologii onemocnění.

• na horním limbu: s jarním katarem, keratokonjugativním postižením horního limbu...
• oblast rohovky mezi okraji víček (s otevřenýma očima); v případě syndromu suchého oka, snížené citlivosti rohovky a vystavení ultrafialovým paprskům;
• na dolním končetině: při onemocněních okraje dolního víčka, lagoftalmu, rosaceové keratitidě, toxických účincích kapek.

Tečkovitá epiteliální keratitida je typickým příznakem virových infekcí. Je charakterizována objevem granulárních, opalescentních, oteklých epiteliálních buněk, viditelných bez barvení. Tyto epiteliální defekty se dobře barví bengálskou růží, ale špatně fluoresceinem.

Edém rohovkového epitelu je známkou endoteliální dekompenzace nebo významného a rychlého zvýšení nitroočního tlaku. Rohovka ztrácí svůj charakteristický lesk a v závažných případech se mohou objevit drobné (vezikuly) a drobné (buly) bublinky.

Známky nití:

• Tenké, čárkovité hlenové vlákna ležící na epitelu jsou jedním koncem připojeny k povrchu rohovky, druhý konec se při mrkání volně pohybuje. V místě úponu vlákna se nachází subepiteliální průsvitná šedá oblast.
• Vlákna se dobře barví bengálskou růží, ale ne fluoresceinem, protože fluorescein se hromadí mezi buňkami a bengálská růže barví odumřelé a degenerativně změněné buňky a hlen.

Důvody pro vznik vláken:

Keratokonjunktivitida u syndromu suchého oka, keratokonjunktivitida horního limbálního nervu, syndrom recidivujících erozí, oční chirurgie, lagoftalmus, snížená citlivost rohovky, herpes zoster ophthalmicus, akutní cerebrovaskulární příhoda ve středním mozku a esenciální blefarospasmus.

Pannus je subepiteliální vrůstání fibrovaskulární tkáně limbu zánětlivého nebo degenerativního původu. Progresivní pannus je charakterizován přítomností infiltrace podél průběhu vrůstajících cév. U regresivního pannusu cévy přesahují infiltrát.

Infiltráty jsou oblasti aktivního zánětu rohovkového stromatu, sestávající z nahromadění leukocytů a buněčného detritu.

Příznaky infiltrátů stromatu rohovky

• Fokální, granulární opacita světle šedé barvy, nejčastěji v předních vrstvách stromatu, obvykle kombinovaná s hyperémií limbu nebo spojivky.
• Kolem hlavního ložiska je okraj méně husté infiltrace, kde lze v některých případech vidět jednotlivé zánětlivé buňky.

Příčiny vzniku infiltrátů stromatu rohovky

• Neinfekční (např. citlivost na antigeny), vyskytují se při nošení kontaktních čoček a marginální keratitida.
• Infekční keratitida způsobená bakteriemi, viry, houbami a prvoky.

Známky stromálního edému rohovky: optické dutiny mezi stromálními destičkami spojené se zvětšením tloušťky rohovky a snížení průhlednosti v důsledku porušení stromální architektury;

Mezi příčiny stromálního edému rohovky patří dysciformní keratitida, keratokonus, Fuchsova dystrofie a poškození endotelu rohovky v důsledku chirurgického zákroku.

Vaskularizace je pozorována u různých onemocnění rohovky. Žilní cévy rohovky jsou vždy viditelné na biomikroskopii, ale arteriální cévy je obtížné vidět bez fluoresceinové angiografie. Hluboké cévy vycházejí z předních ciliárních cév a probíhají radiálně rovně a mizí u limbu, na rozdíl od klikatých povrchových cév, které lze nalézt za limbem. Opuštěné hluboké cévy rohovky jsou viditelné v odraženém světle jako „stíny“ cév.

1. Slzy – vznikají v důsledku natažení rohovky, vrozeného traumatu a keratokonu, což vede k rychlému úniku tekutiny do stromatu rohovky.
2. Záhyby (pásová keratopatie) mohou být způsobeny chirurgickým traumatem, oční hypotonií, zánětem a stromálním edémem.

[ 17 ], [ 18 ]

Formuláře

Mezi různými typy patologií rohovky zaujímají hlavní místo zánětlivá onemocnění (keratitida) a dystrofie. Kromě toho je rohovka náchylná k poraněním a popáleninám. Nádory rohovky se vyvíjejí vzácně.

Rozlišují se následující formy onemocnění rohovky:

• keratitida a její následky;
• dystrofie;
• nádory;
• anomálie velikosti a tvaru.

Keratitida a její následky postihují 20–25 % ambulantních pacientů.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Diagnostika onemocnění rohovky

Čelní pohled a detaily v rohovkové sekci jsou zdokumentovány následovně.

Zákal rohovky (jizvy nebo jiné degenerativní změny) je zobrazen černě.

Edém epitelu je znázorněn tenkými modrými kruhy, edém stromatu je znázorněn modrým stínováním, záhyby Descemetovy membrány jsou znázorněny vlnitými modrými čarami.

Hypopyon je znázorněn žlutě.

Cévy jsou znázorněny červeně. Povrchová céva má tvar vlnité lilie začínající za limbem a hluboká céva má tvar přímky, jejíž začátek je vyznačen u limbu.

Pigmentace ve formě prstenců (železné usazeniny a vřeteno Krukenbcrg) je znázorněna hnědou barvou.

K diagnostice onemocnění rohovky se používá metoda vnějšího vyšetření a bočního osvětlení. Maximální informace o lokalizaci ložiska zánětu, jeho hloubce, povaze infiltrace a reakci vnějších tkání lze získat vyšetřením světlého řezu rohovky během biomikroskopie s dostatečným zvětšením. Studium citlivosti rohovky má velký význam. Příčina poškození rohovky může být uvnitř těla. Musí být zjištěna a poté bude nejúčinnější léčba zaměřená na odstranění příčiny onemocnění v kombinaci s lokální terapií.

[ 22 ], [ 23 ]

Léčba onemocnění rohovky

Antibakteriální a protizánětlivé látky:

1. Antibakteriální léky lze po předběžném vyšetření použít na infekce rohovky. Pro zlepšení podávání léků lze použít kolagenové filmy. Film má tvar běžné měkké kontaktní čočky, je v dehydratované formě a před použitím vyžaduje rehydrataci.
2. Lokální glukokortikoidy se používají k potlačení zánětu a omezení zjizvení, i když nevhodné použití může podpořit mikrobiální růst. Může být také inhibována regenerace rohovky, což může způsobit vředy a perforaci. Lokální steroidy jsou kontraindikovány u akutního herpes simplex.
3. Systémové imunosupresivní léky se používají u některých forem závažné periferní ulcerace a ztenčení rohovky spojené se systémovým onemocněním pojivové tkáně.

Léky, které urychlují regeneraci epitelu rohovky:

U očí s tenkým stromatem je důležité urychlit proces regenerace epitelu, protože ztenčování stromatu postupuje u intaktního epitelu pomaleji.

1. Umělé slzy a masti by neměly obsahovat potenciálně toxické (např. benzalkonium) nebo konzervační látky senzibilizující rohovku (např. thiomersal).
2. Uzavření očních víček je nouzovým opatřením u neuroparalytických a neurotrofických keratopatií, stejně jako u očí s přetrvávajícími epiteliálními defekty.
   • Dočasné přilepení očních víček pomocí pásek Blenderm nebo Transpore.
   • Injekce botulotoxinu CI do svalu levator palpebrae k vytvoření dočasné ptózy.
   • Laterální tarsorafie nebo plastická chirurgie mediálního úhlu.
3. Měkké kontaktní čočky s obvazem zlepšují hojení tím, že mechanicky chrání regenerující se epitel rohovky za podmínek neustálého traumatu očních víček.
4. Roubování amniotické membrány může být užitečné pro uzavření přetrvávajících, na léčbu rezistentních epiteliálních defektů.

Jiné metody léčby onemocnění rohovky

1. Tkáňové lepidlo (kyanoakrylát) se používá k omezení stromální ulcerace a utěsnění malých perforací. Lepidlo se nanáší na syntetickou destičku, která se poté umístí na oblast ztenčení nebo perforace a překryje se kontaktní čočkou s obvazem.
2. Uzavření progredujícího a neléčitelného vředu Gundersenovým spojivkovým lalokem se používá v případě jednostranného chronického procesu s nízkou pravděpodobností obnovení zraku.
3. Transplantace limbálních kmenových buněk se používá v případech jejich nedostatku, jako jsou chemické popáleniny nebo jizevnatá konjunktivitida. Zdrojem dárcovské tkáně může být oko druhého člověka (autotransplantát) v případě jednostranné patologie, oko jiné osoby nebo oko z mrtvého stavu (alograft), pokud jsou postiženy obě oči.
4. Keratoplastika se provádí za účelem obnovení průhlednosti rohovky.