Onemocnění charakterizovaná uretritidou a cervicitidou

U pacientů s dokumentovanou uretritidou, u kterých Gramovo barvení neodhalí gramnegativní intracelulární organismy, je onemocnění klasifikováno jako negonokoková uretritida (NGU). C. trachomatis je nejčastějším původcem NGU (v 23–55 % případů); prevalence tohoto původce se však liší mezi věkovými skupinami, přičemž nejnižší prevalence je pozorována u starších mužů. Podíl NGU způsobené chlamydiemi postupně klesá. Mezi komplikace NGU u mužů infikovaných C. trachomatis patří epididymitida a Reiterův syndrom. Chlamydiová infekce podléhá hlášení, protože její detekce vyžaduje vyšetření a léčbu partnerek. Etiologie většiny případů nechlamydiové NGU není známa. Ureaplasma urealitycum a pravděpodobně Mycoplasma genitalium jsou detekovány v jedné třetině případů. Specifické diagnostické testy pro identifikaci těchto organismů nejsou indikovány.

Trichomonas vaginalis a HSV mohou někdy způsobit negonokokovou uretritidu. V případě, že je konvenční terapie negonokokové uretritidy neúčinná, používají se vhodné diagnostické a léčebné metody.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Potvrzená uretritida

Diagnóza uretritidy se považuje za potvrzenou, pokud je přítomen některý z následujících příznaků:

• mukopurulentní nebo hnisavý výtok;
• V Gramově barveném nátěru močového sekretu se při vyšetření pomocí olejové imerzní mikroskopie stanoví více než 5 leukocytů na zorné pole. Při diagnostice uretritidy je Gramově barvený nátěr vhodnější než použití rychlých diagnostických metod. Gramovo barvení je vysoce citlivý a specifický test pro potvrzení uretritidy a identifikaci gonokokové infekce. Pokud jsou při vyšetření Gramově barveného nátěru detekovány leukocyty a intracelulární gramnegativní diplokoky, pak se gonokoková infekce považuje za potvrzenou;
• pozitivní test leukocytové esterázy v prvním vzorku moči nebo mikroskopická detekce více než 10 leukocytů při vysokém zvětšení. Pokud není nalezeno žádné z výše uvedených kritérií, je třeba léčbu přerušit a pacient by měl být testován na N. gonorrhoeae a C. trachomatis a v případě pozitivních výsledků by měl být sledován. Pokud následné testy odhalí N. gonorrhoeae nebo C. trachomatis, je třeba zahájit vhodnou léčbu. Sexuální partneři pacienta by měli být také testováni a léčeni.

Empirická léčba symptomů bez potvrzení diagnózy uretritidy se doporučuje pouze u jedinců s vysokým předchozím rizikem infekce a nízkou pravděpodobností následného sledování, jako jsou dospívající s více partnery. Po zahájení empirické léčby by měl být pacient léčen na kapavku a chlamydie. Partneři pacientů podstupujících empirickou léčbu by měli být odesláni k vyšetření a léčbě.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Opakující se a chronická uretritida

Před zahájením antimikrobiální léčby musí mít pacient objektivní důkazy o uretritidě. Neexistují žádné účinné léčebné režimy pro pacienty s chronickými příznaky nebo častými relapsy po léčbě. Pacienti s chronickou nebo recidivující uretritidou by měli být znovu léčeni stejným režimem, pokud nedokončili léčbu nebo nedošlo k reinfekci neléčeným sexuálním partnerem. Ve všech ostatních případech je nutný mokrý preparát a intrauretrální stěr na T. vaginalis. Urologická vyšetření obvykle nedokážou izolovat původce. Pokud pacient dodržel počáteční léčebný režim a lze vyloučit reinfekci, doporučuje se následující režim:

Léčba uretritidy u mužských pacientů

Uretritida neboli zánět močové trubice způsobený infekcí je charakterizován hlenohnisavým nebo hnisavým výtokem a pálením při močení. Asymptomatická infekce je běžná. Mezi bakteriální patogeny, u kterých bylo klinicky zdokumentováno, že způsobují uretritidu u mužů, patří N. gonorrhoeae a C. trachomatis. Doporučuje se vyšetření k identifikaci původce, protože obě infekce podléhají hlášení a protože identifikace usnadňuje etiologickou léčbu a identifikaci sexuálních partnerů. Pokud nejsou k dispozici diagnostické metody (např. Gramsciho barvení nebo mikroskopie), měla by být zvážena léčba obou infekcí. Dodatečné náklady na léčbu pacienta s negonokokovou uretritidou u obou infekcí by měly také vést poskytovatele zdravotní péče k vyhledání specifických diagnostických testů. Nové DNA diagnostické metody mohou izolovat patogen v prvním vzorku moči a v některých případech jsou citlivější než tradiční kultivace.

Léčba pacientů s negonokokovou uretritidou

Všichni pacienti s uretritidou by měli být vyšetřeni na gonokokové a chlamydiové infekce. Vyšetření na chlamydie se obzvláště doporučuje, protože existuje dostatek vysoce citlivých a specifických diagnostických metod, které mohou usnadnit úspěšnou léčbu a identifikaci partnerů.

Léčba uretritidy

Léčba by měla být zahájena ihned po stanovení diagnózy.

Jednodávkový režim má důležité výhody, jako je pohodlnější režim užívání léků a možnost pozorovat přímý účinek terapie. Při použití vícedávkových režimů musí být léky podávány v klinice nebo v ordinaci lékaře. Léčba s použitím doporučených režimů vede k symptomatické úlevě a mikrobiologickému vyléčení infekce.

Doporučené schémata

Azithromycin 1 g perorálně, jednorázová dávka,

Nebo Doxycyklin 100 mg perorálně 2krát denně po dobu 7 dnů.

Alternativní schémata

Erytromycin báze 500 mg perorálně 4krát denně po dobu 7 dnů,

Nebo erythromycin-ethylsukcinát 800 mg perorálně 4krát denně po dobu 7 dnů.

Nebo

Ofloxacin 300 mg 2krát denně po dobu 7 dnů.

Pokud se používá samotný erythromycin a pacient netoleruje vysoké předepsané dávky erythromycinu, lze použít jeden z následujících režimů:

Erytromycin báze 250 mg perorálně 4krát denně po dobu 14 dnů,

Nebo erythromycin-ethylsukcinát 400 mg perorálně 4krát denně po dobu 14 dnů.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Sledování všech pacientů s uretritidou

Pacientům by mělo být doporučeno, aby se vrátili k opětovnému vyšetření, pokud se klinické příznaky po ukončení léčby nezlepší nebo se znovu objeví. Samotné příznaky, bez důkazů nebo laboratorního potvrzení zánětu močové trubice, nejsou dostatečným důvodem k opakované léčbě. Pacientům by mělo být doporučeno, aby se zdrželi pohlavního styku až do ukončení léčby.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Oznámení partnerům

Pacienti by si měli vzít k vyšetření a léčbě všechny sexuální partnery, se kterými měli pohlavní styk v posledních 60 dnech. Etiologická diagnostika může pomoci s identifikací partnerů. Proto se doporučuje testování na kapavku a chlamydie.

Doporučený léčebný režim pro recidivující/perzistující uretritidu

Metronidazol 2 gramy, perorálně, v jedné dávce

Plus

Erytromycin báze 500 mg perorálně 4krát denně po dobu 14 dnů,

Nebo erythromycin ethinylsukcinát 800 mg perorálně 4krát denně po dobu 7 dnů.

Zvláštní poznámky

HIV infekce

Gonokoková uretritida, chlamydiová uretritida a negonokoková nechlamydiová uretritida přispívají k infekci HIV. Pacienti s HIV infekcí a NGU by měli být léčeni stejným způsobem jako pacienti bez HIV infekce.

Léčba pacientů s mukopurulentní cervicitidou

Mukopurulentní cervicitida (MPC) je charakterizována přítomností hnisavého nebo mukopurulentního výtoku viditelného v endocervikálním kanálu nebo na stěru během endocervikálního vyšetření. Někteří odborníci také zakládají diagnózu na snadném krvácení z děložního čípku. Jedním z diagnostických kritérií je zvýšený počet polymorfonukleárních leukocytů v Gramově barveném cervikálním nátěru. Toto kritérium však není standardizováno, má nízkou pozitivní prediktivní hodnotu (PPV) a v některých klinikách se nepoužívá. Mnoho žen je asymptomatických, i když některé mají neobvyklý vaginální výtok a abnormální vaginální krvácení (např. po pohlavním styku). Může se jednat o Neisseria gonorrhoeae a Chlamydia trachomatis, ačkoli ve většině případů nelze izolovat ani jeden z těchto organismů. V některých případech se mukopurulentní cervicitida stává chronickou i přes opakované kúry antimikrobiální terapie. Recidiva nebo reinfekce C. trachomatis nebo N. gonorrhoea nevysvětluje chronický průběh. V mukopurulentní cervicitidě mohou hrát roli i další nemikrobiologické faktory, jako je zánět v ektropiu. Pacientky s mukopurulentní cervicitidou by měly být testovány na C. trachomatis a N. gonorrhoeae pomocí nejcitlivějších a nejspecifičtějších testů. Mukopurulentní cervicitida však není přesným prediktorem těchto infekcí; většina žen s C. trachomatis a N. gonorrhoeae mukopurulentní cervicitidu nemá.

Zacházení

Potřeba léčby by měla být stanovena na základě výsledků citlivých testů na C. trachomatis a N. gonorrhoeae, jako jsou testy amplifikace DNA, pokud neexistuje vysoká pravděpodobnost infekce oběma organismy nebo je nepravděpodobné, že se pacient vrátí k léčbě. Empirická léčba kapavky a chlamydií by měla být doporučena, pokud

• ve zdravotnických zařízeních ve stejné zeměpisné oblasti se údaje o morbiditě liší o více než 15 % a
• pravděpodobnost, že se pacient vrátí k léčbě, je nízká.

Taktika léčby pacientek s přetrvávající mukopurulentní cervicitidou, s výjimkou případů relapsu nebo reinfekce, nebyla dosud vyvinuta. V těchto případech bude další antimikrobiální léčba jen malý přínos.

Následné pozorování

Doporučuje se sledování infekcí, na které je pacient léčen. Pokud příznaky přetrvávají, je třeba ženám doporučit, aby se vrátily na opakované vyšetření a zdržely se pohlavního styku, a to i po ukončení léčby.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Zvládání sexuálních partnerů

Léčba sexuálních partnerů žen s mukopurulentní cervicitidou by měla být v souladu s identifikovanými nebo podezřelými pohlavně přenosnými chorobami. Sexuální partneři by měli být informováni, vyšetřeni a léčeni na zjištěné nebo podezřelé pohlavně přenosné choroby u pacientky.

Pacienti by měli být poučeni, aby se zdrželi pohlavního styku, dokud se pacient i jeho partner nevyléčí. Vzhledem k tomu, že testování vyléčení se obecně nedoporučuje, měli by se pacienti zdržet pohlavního styku, dokud není léčba ukončena (tj. 7 dní po užití jednorázové dávky léku nebo po dokončení 7denní léčebné kúry).

Zvláštní poznámky

HIV infekce

Osoby s HIV infekcí a SGC by měly být léčeny stejně jako pacienti bez HIV infekce.