Moderní přístupy k prevenci obezity

Obezita, což je patologický nárůst tělesné hmotnosti v důsledku nadměrného hromadění tukové tkáně, je samostatným chronickým onemocněním a zároveň nejvýznamnějším rizikovým faktorem pro vznik inzulín-independentního diabetu mellitus, arteriální hypertenze, aterosklerózy, cholelitiázy a některých maligních novotvarů. Důkazy o kauzální souvislosti mezi obezitou a závažnými metabolickými poruchami a kardiovaskulárními onemocněními určují význam tohoto problému pro moderní zdravotnictví a umožňují nám hovořit o obezitě jako o vážné hrozbě pro veřejné zdraví.

Prevalence obezity celosvětově neustále roste. Ukázalo se, že hlavní roli v tom hrají faktory prostředí, jako je nadměrná konzumace kalorických potravin bohatých na tuky a snadno stravitelné sacharidy, chaotické stravování s převahou vydatného jídla večer a v noci a nízká fyzická aktivita. Lidé mají tendenci se přejídat tučnými, kalorickými potravinami, protože takové jídlo chutná lépe díky zvýšenému obsahu aromatických molekul rozpustných v tucích a nevyžaduje důkladné žvýkání. Důležitou roli hraje i aktivní propagace kalorických produktů na trhu.

Existuje mnoho instrumentálních metod, které umožňují stanovení obsahu tukové tkáně (bioelektrická impedance, duální rentgenová absorpciometrie, stanovení celkového obsahu vody v těle), ale jejich použití v široké klinické praxi není opodstatněné. Praktičtější a jednodušší metodou screeningu obezity je výpočet indexu tělesné hmotnosti (BMI), který odráží poměr mezi hmotností a výškou (hmotnost v kilogramech se dělí druhou mocninou výšky v metrech):

• méně než 18,5 - podváha;
• 18,5-24,9 - normální tělesná hmotnost;
• 25-29,9 - nadváha;
• 30-34,9 - obezita 1. stupně;
• 35,0-39,9 - stupeň obezity II;
• > 40 - obezita III. stupně.

Bylo prokázáno, že i mírně zvýšené BMI vede k rozvoji hyperglykémie, arteriální hypertenze a nebezpečných komplikací. Zároveň je stanovení BMI poměrně jednoduchou manipulací, která zajišťuje včasnou prevenci těchto stavů. V obecné lékařské praxi se doporučuje stanovit BMI u všech pacientů s následnými opatřeními ke snížení nebo udržení jeho normální hladiny.

Obvod pasu (OB) je také důležitý při hodnocení abdominální obezity. Mnoho vědců se domnívá, že tento ukazatel hraje ještě větší roli v predikci kardiovaskulárních komplikací a zejména cukrovky. Abdominální obezita je charakterizována zvláštním ukládáním tukové tkáně v horní části těla v oblasti břicha.

Abdominální obezita je definována jako obvod těla > 102 cm u mužů a > 88 cm u žen (podle přísnějších kritérií - > 94 cm u mužů a > 80 cm u žen).

Prevence obezity je považována za primární preventivní opatření, které se provádí u zdravých lidí. Tato opatření jsou nejúčinnější, pokud jsou zaměřena na celou populaci. Jsou založena na principech zdravého stravování. Zdravotničtí pracovníci hrají v těchto opatřeních vedoucí a koordinační roli.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Primární prevence obezity

Primární prevence obezity by měla být prováděna v případech genetické a rodinné predispozice, predispozice k rozvoji onemocnění spojených s obezitou (diabetes mellitus 2. typu, arteriální hypertenze, ischemická choroba srdeční), při přítomnosti rizikových faktorů metabolického syndromu, s BMI > 25 kg/m2 ^, zejména u žen.

Sekundární prevence obezity

Sekundární prevence vyžaduje také aktivní účast praktických lékařů. Jejich zapojení dietologů, nutričních specialistů a endokrinologů by mělo usnadnit včasnou detekci obezity a prevenci jejích následků a komplikací.

Když jedinci s nadváhou a obezitou zhubnou, snižuje se jim dušnost při fyzické námaze, zvyšuje se jejich fyzická výkonnost, mají hypotenzní účinek, zlepšuje se jim nálada, pracovní kapacita a spánek, což celkově zlepšuje kvalitu života pacientů. Zároveň se snižuje závažnost dyslipidémie a v případě diabetu klesá i hladina cukru v krvi. V důsledku úbytku hmotnosti se tedy zlepšuje prognóza pro život a snižuje se riziko vzniku kardiovaskulárních onemocnění.

Základem metody redukce nadměrné tělesné hmotnosti je vyvážená strava z hlediska kalorického obsahu. Je nutné pacientovi vysvětlit pravidla vyvážené stravy jak z hlediska kalorického obsahu, tak i složení. V závislosti na závažnosti obezity a s přihlédnutím k pacientovu stavu a profesní činnosti se předepisuje hypokalorická dieta o 15-30 % pod fyziologickou potřebou.

Pacienty je třeba naučit rozlišovat mezi nízkokalorickými, středně kalorickými a vysokokalorickými potravinami. Produkty doporučené k neomezené konzumaci by měly navozovat pocit sytosti (libové maso, ryby), uspokojovat potřebu sladkostí (bobule, čaj s náhražkou cukru) a vytvářet pocit plnosti v žaludku (zelenina). Strava by měla být obohacena o produkty s lipolytickými vlastnostmi (okurka, ananas, citron) a produkty, které zvyšují termogenezi (zelený čaj, neperlivá minerální voda, mořské plody).

Programy na hubnutí by měly zahrnovat nejen dietní intervence, ale také povinný aerobní trénink pro zlepšení nebo udržení kvality života pacientů. Mezi nejúčinnější intervence pro korekci obezity patří kombinace aktivního nutričního poradenství, diety a cvičení s behaviorálními strategiemi, které pomáhají pacientovi získat vhodné dovednosti.

Délka a intenzita cvičení závisí na stavu kardiovaskulárního systému. Je nutné vyšetřit pacienta a určit toleranci fyzické aktivity. Nejdostupnější a nejjednodušší metodou fyzické aktivity je měřená chůze nebo měřený běh mírným tempem. V tomto případě je obzvláště důležitá pravidelnost cvičení, která vyžaduje pevnou vůli a psychologický přístup.

Bylo prokázáno, že fyzická aktivita vede k mírnému zvýšení energetického výdeje a přispívá ke změně energetické bilance. Někdy však fyzická aktivita, navzdory svým nepochybným výhodám, neposkytuje významné snížení tělesné hmotnosti, což se vysvětluje přerozdělením tukové hmoty (jejím poklesem) směrem k nárůstu svalové hmoty. I přes mírný celkový pokles tělesné hmotnosti se zvýšenou fyzickou aktivitou se však množství viscerálního tuku snižuje, což je nesmírně důležité pro snížení rizika vzniku souběžných patologií a zlepšení životní prognózy obézních pacientů.

Navrhovaným primárním cílem je 10% úbytek hmotnosti během 6 měsíců, což vede k 10% snížení celkové úmrtnosti. V téměř 95 % případů není možné dlouhodobě snížit hmotnost, protože obezita je stále mnoha pacienty a bohužel i lékaři vnímána spíše jako kosmetický než zdravotní problém. Proto se většina obézních pacientů léčí samo. Podle Mezinárodní pracovní skupiny pro obezitu (IOTF) se každý třetí obézní pacient snaží snížit svou hmotnost sám, ale bez významného efektu.

Jak výživový systém, tak fyzická aktivita vyžadují pečlivé, promyšlené a přísně individuální dávkování. Často se však stává, že když lékař vyjádří přání zhubnout, nedává konkrétní doporučení a přání zhubnout zůstává pouhým přáním. Také se plně neuvědomuje, že léčba obezity, stejně jako mimochodem léčba jakéhokoli jiného chronického onemocnění, by měla být kontinuální. To znamená, že soubor opatření zaměřených na aktivní snižování nadváhy by v žádném případě neměl končit návratem pacienta k obvyklému stravování a životnímu stylu pro něj a jeho rodinu. Měl by plynule přecházet do souboru opatření zaměřených na udržení dosaženého výsledku.

Povinná opatření pro prevenci obezity

1. Pravidelně měřte tělesnou hmotnost všech pacientů, určete obvod pasu. Pokud jsou tyto ukazatele v normálním rozmezí nebo se snižují, měl by být pacient informován a jeho chování by mělo být schváleno.
2. Posouzení povahy výživy a stravovacích návyků, které jsou prognosticky významné pro rozvoj obezity, jež je žádoucí u všech pacientů bez ohledu na hodnotu BMI.
3. Informování pacientů o nebezpečích nadváhy, zejména o riziku vzniku kardiovaskulárních onemocnění.
4. Pacientům s BMI nad 30 by mělo být doporučeno snížit tělesnou hmotnost na 27 nebo méně jako dlouhodobý cíl. Úbytek hmotnosti by neměl překročit 0,5–1 kg týdně. Pokud změny ve stravování nejsou dostatečně účinné, doporučuje se nízkokalorická dieta.
5. Průběžné sledování a podpora pacienta během léčby obezity. Je vhodné znovu měřit BMI týdně nebo alespoň každé dva týdny, kontrolovat stravovací deník, vyjadřovat pacientovi souhlas a povzbuzovat ho, sledovat zvýšení fyzické aktivity a cvičení.

Seznam témat k diskusi s pacienty za účelem úspěšné změny stravovacích návyků

1. Vedení potravinového deníku.
2. Hubnutí je dlouhodobá změna životního stylu.
3. Změna stravovacích návyků.
4. Role fyzické aktivity v léčbě obezity a způsoby, jak ji zvýšit.
5. Analýza situací, které vyvolávají přejídání, a hledání způsobů, jak je eliminovat.
6. Proč je tak důležité plánovat si denní menu?
7. Jak správně číst etikety na potravinách.
8. Vliv stresu a negativních emocí na chuť k jídlu.
9. Jídlo jako způsob, jak se vypořádat s negativními emocemi, hledání alternativních způsobů, jak se s nimi vypořádat.
10. Schopnost ovládat pocity a emoce.

Medikamentózní terapie je slibná pro sekundární prevenci a léčbu obezity. Léčba obezity není o nic méně obtížná než léčba jakéhokoli jiného chronického onemocnění. Úspěch je do značné míry určen vytrvalostí v dosažení cíle nejen pacienta, ale i lékaře. Hlavním úkolem je postupná změna nezdravého životního stylu pacienta, korekce narušeného potravinového stereotypu, snížení dominantní role potravinové motivace, odstranění nesprávných souvislostí mezi emočním diskomfortem a příjmem potravy.

Sekundární prevence obezity: léky

Medikamentózní terapie je indikována u BMI > 30 kg/m2, pokud je účinnost změn životního stylu v průběhu 3 měsíců nedostatečná, stejně jako u BMI > 27 kg/m2 v kombinaci s rizikovými faktory (diabetes mellitus, arteriální hypertenze, dyslipidémie), pokud se neprojeví pozitivní vliv změn životního stylu na tělesnou hmotnost pacientů v průběhu 3 měsíců. Medikamentózní terapie umožňuje zvýšit adherenci k nefarmakologické léčbě, dosáhnout efektivnějšího úbytku hmotnosti a udržet si sníženou tělesnou hmotnost po dlouhou dobu. Úbytek hmotnosti řeší řadu problémů, které obézní pacient má, včetně snížení potřeby léků, antihypertenziv, hypolipidemik a antidiabetik.

Hlavní požadavky na léky používané k léčbě obezity jsou následující: lék musí být předem experimentálně studován, musí mít známé složení a mechanismus účinku, musí být účinný při perorálním podání a bezpečný pro dlouhodobé užívání bez vlivu závislosti. Je nutné znát jak pozitivní, tak negativní vlastnosti léků předepisovaných na hubnutí a zdrojem těchto informací by neměly být reklamní brožury, ale multicentrické randomizované studie.

K redukci tělesné hmotnosti se užívají léky, které ovlivňují vstřebávání tuků ve střevě (orlistat) a působí přes centrální nervový systém. Po vysazení těchto léků se však tělesná hmotnost vrací na původní úroveň, pokud se nedodržuje nízkokalorická dieta.

Orlistat může vést k mírnému úbytku hmotnosti, který může při dalším užívání přetrvávat po dobu nejméně 2 let. Neexistují však žádné údaje o účinnosti a bezpečnosti dlouhodobého (více než 2 roky) užívání těchto léků, a proto se doporučuje, aby farmakologická léčba obezity byla používána pouze jako součást programu, který zahrnuje opatření zaměřená na změnu životního stylu.

Chirurgické zákroky

Chirurgické zákroky, jako je vertikální band gastrektomie a nastavitelná band gastrektomie, se u pacientů s obezitou ve stádiu III prokázaly jako účinné při dosažení významného úbytku hmotnosti (28 kg až 40 kg). Tyto zákroky by měly být používány pouze u pacientů s obezitou ve stádiu III a u pacientů s obezitou ve stádiu II s alespoň jedním onemocněním souvisejícím s obezitou.

Problémy nespočívají ani tak v samotném hubnutí, ale v udržení dosaženého výsledku po dlouhou dobu. Často, když pacienti dosáhnou úspěchu v hubnutí, po nějaké době opět přiberou na váze a někdy se to stává opakovaně.

Doporučení WHO pro prevenci obezity zahrnují vedení deníku zdravého životního stylu pro osoby s rizikovými faktory. Deník se doporučuje k zaznamenávání dynamiky změn klíčových ukazatelů (tk, BMI, obvod struktu, hladina glukózy a cholesterolu v krvi), denní fyzické aktivity a stravy. Vedení deníku disciplinuje a podporuje úpravu životního stylu s cílem předcházet obezitě.

Mnoho lékařů posuzuje účinnost konkrétní léčebné metody pouze podle počtu kilogramů ztracených za určité časové období a metodu považují za účinnější, čím více kilogramů umožňuje zhubnout za týden (dva týdny, měsíc, tři měsíce atd.).

O účinnosti konkrétní metody léčby obezity však má smysl hovořit pouze tehdy, pokud maximálně zachovává kvalitu života a je tolerována většinou pacientů, pokud ani její dlouhodobé užívání není doprovázeno zhoršením zdravotního stavu a její každodenní užívání nezpůsobuje velké nepříjemnosti a obtíže.

Poznání, že obezita, možná více než kterákoli jiná nemoc, má výrazně familiární povahu, otevírá medicíně nové možnosti v její prevenci a léčbě, stejně jako v prevenci a léčbě onemocnění kauzálně souvisejících s obezitou. Opatření zaměřená na léčbu obezity u některých členů rodiny budou současně opatřeními k prevenci hromadění nadměrné tělesné hmotnosti u ostatních členů rodiny. To je dáno tím, že metody léčby obezity jsou založeny na stejných principech jako opatření k její prevenci. V tomto ohledu musí zdravotnický personál při práci s obézními pacienty a jejich rodinnými příslušníky zohlednit následující body:

• přítomnost obezity u některých členů rodiny významně zvyšuje pravděpodobnost jejího vzniku u ostatních členů rodiny;
• léčba obezity je nezbytnou součástí léčby onemocnění s ní kauzálně souvisejících (arteriální hypertenze, ischemická choroba srdeční, diabetes mellitus);
• jak pro léčbu obezity, tak pro její prevenci je nutná racionální strava a aktivnější životní styl;
• Opatření zaměřená na léčbu i prevenci obezity by se měla v té či oné formě týkat všech členů rodiny a měla by být průběžná.

Obezitu nelze vyléčit bez účasti, aktivní spolupráce a vzájemného porozumění mezi lékařem a pacientem, proto je pro dosažení dobrého efektu jednoduše nutné, aby pacienti správně pochopili lékaře, logiku a platnost určitých doporučení.

Dnes je tedy zřejmé, že pouze mírné a postupné hubnutí, eliminace rizikových faktorů a/nebo kompenzace onemocnění souvisejících s obezitou, individualizace prevence a terapie na pozadí komplexního přístupu, zahrnujícího nefarmakologické i farmakologické metody, umožní dosáhnout dlouhodobých výsledků a předcházet relapsům.

Prof. AN Korž. Moderní přístupy k prevenci obezity // Mezinárodní lékařský časopis - č. 3 - 2012