Léky používané při porodu

Zvláštností farmakoterapie v porodnictví je účast lékařů tří specializací. Podle hrubých odhadů dostává během porodu 32 % novorozenců z těla matky více než šest léků. Třetina z nich je předepsána kvůli komplikacím těhotné ženy užívající jiné léky během těhotenství a porodu. V tomto ohledu je nutné vyjmenovat a charakterizovat léky používané při porodu (obvykle porodníky) z pohledu anesteziologa a neonatologa.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Léky vyvolávající porod

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Oxytocin

Zvyšuje amplitudu a frekvenci myometrických kontrakcí. Při intravenózním bolusovém podání v dávce přesahující 5-10 U způsobuje snížení celkového periferního cévního odporu o 50 %, zvýšení srdeční frekvence o 30 % a snížení průměrného krevního tlaku o 30 %, což může zhoršit pokles krevního tlaku způsobený použitím roztoků MA, klonidinu a dalších antihypertenziv. Dlouhodobé podávání oxytocinu by mělo být prováděno pomocí infuzní pumpy, protože nekontrolované podávání krystaloidů jako rozpouštědla vede ke zvýšení předpětí myokardu a intersticiální hyperhydrataci, která je často hlavní příčinou hypoxie u matky a plodu. Je třeba poznamenat, že podávání exogenního oxytocinu potlačuje produkci endogenního hormonu v těle ženy. V tomto ohledu by po zahájení infuze léků neměla být přerušena, protože to vede k úplnému zastavení porodu. Při intravenózním podání oxytocinu se často pozoruje významné zvýšení děložního tonusu, což vede ke zhoršení uteroplacentárního průtoku krve, patologickým respiračním pohybům plodu v důsledku hypoxie, inhibici syntézy povrchově aktivních látek, zvýšení výskytu porodních traumatů a snížení pH pupečníkové krve novorozence.

Změny srdeční frekvence plodu v reakci na (standardní stresový) oxytocinový test poskytují informace o placentárních oběhových rezervách.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Methylergometrin

V malých dávkách zvyšuje sílu a frekvenci děložních kontrakcí, doprovázených normální relaxací myometria. Se zvýšením dávky se rozvíjí prodloužená tonická kontrakce myometria. Intravenózní podání methylergometrinu může způsobit generalizovaný cévní spasmus (zvýšení OPSS), snížení žilní kapacity a zvýšení krevního tlaku, což má za následek zvýšení hydrostatického tlaku v kapilárách (včetně plicních kapilár). Výše uvedené změny mohou u pacientek s těžkou preeklampsií vyvolat rozvoj eklampsie a plicního edému. V tomto ohledu se léky používají pouze k zastavení poporodního krvácení.

Doplňky vápníku

Chlorid vápenatý a glukonát vápenatý jsou uterotonika. V malých dávkách (i.v. 2-6 ml 10% roztoku) se používají (v kombinaci s propranololem) k odstranění DRD, v terapeutických dávkách k urychlení děložních kontrakcí a snížení objemu krevní ztráty během císařského řezu (po extrakci plodu) a v poporodním období.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Prostaglandiny

Dinoprost (PG F2a) se předepisuje k excitaci a stimulaci kontraktilní aktivity myometria v různých fázích těhotenství (urychlení porodu, umělé ukončení těhotenství). Dinoprost může způsobit přechodnou hypertenzi, závažný bronchospasmus, zejména u těhotných žen se souběžným bronchiálním astmatem, zvýšenou motilitu gastrointestinálního traktu, nevolnost. Dinoprost zvyšuje srdeční výdej, zrychluje srdeční frekvenci a zvyšuje vaskulární permeabilitu. V Evropě a Severní Americe se intravenózní podání dinoprostu používá pouze k ukončení těhotenství.

Dinoproston (PGE2) se používá ke stimulaci porodu. Lék způsobuje zvýšené rytmické kontrakce myometria těhotné dělohy, zvýšený tonus a relaxaci děložního čípku. Dinoproston snižuje krevní tlak v důsledku snížení celkového periferního cévního odporu, což je doprovázeno kompenzační tachykardií. Na rozdíl od dinoprostu dinoproston rozšiřuje plicní cévy a průdušky, ale zvyšuje propustnost kapilár, stejně jako dinoprost. U 90 % těhotných žen je užívání léků doprovázeno hypertermií, která přetrvává 40–90 minut po ukončení infuze. Při podávání dinoprostonu rychlostí 10 mcg/min nebo vyšší se může objevit nevolnost, zvracení a třes.

Mechanismus účinku misoprostolu (PGE2) je podobný dinoprostonu.

PG jsou kontraindikovány u těhotných žen s jizvou na děloze, klinicky úzkou pánví, glaukomem a závažnou somatickou patologií: organickým srdečním onemocněním, hypertenzí, peptickým vředem, diabetes mellitus, epilepsií atd.; při jejich intravenózním podání se může vyvinout flebitida.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Tokolytika

Beta2-adrenergní agonisté (terbutalin, salbutamol, fenoterol, hexoprenalin). Tyto

Léky se používají k oddálení a zastavení předčasného porodu. Neexistují žádní absolutně selektivní beta2-adrenergní agonisté, všechny v různé míře stimulují beta2-receptory myokardu. Na pozadí zvýšení srdečního výdeje o 25-50 % do třetího trimestru těhotenství stimulace beta-adrenergních receptorů navíc zvyšuje srdeční výdej o 300 %, což v 70 % případů vede k přechodným změnám EKG ve formě deprese segmentu ST a inverze vlny T (známky ischemie myokardu). Při parenterálním podávání tokolytik je nutné monitorování pulzní oxymetrií (absence cyanózy v důsledku malého množství obnoveného hemoglobinu).

Léky by měly být podávány pomocí infuzní pumpy (přesnost dávkování a snížení objemu často zapomenutých transfuzovaných roztoků). Antidiuretický účinek vede k reabsorpci sodíku a vody (omezení příjmu sodíku) a COPpl se snižuje (při COPpl

Prevence uvedených komplikací:

• předepisování beta-adrenergních agonistů dle přísných indikací;
• omezení (všech!) podávaných tekutin na 1,5–2,5 l/den;
• podávání léků pomocí infuzní pumpy;
• zahájit infuzi nebo perorální podávání léků s minimálními dávkami, pokud možno v kombinaci s antagonisty vápníku, MgSO4 a progesteronem, které umožňují snížení jejich dávky.

Dobrý terapeutický účinek zajišťuje intravenózní podání blokátoru oxidace mastných kyselin, trimethylhydrazinium-propionát-dihydrátu. Léčivo se podává bezprostředně před tokolýzou. Vzhledem k jeho senzibilizačnímu účinku na beta-adrenergní receptory se zvyšuje jejich afinita k podávaným beta-adrenergním agonistům. To umožňuje dvojnásobné snížení dávky beta-adrenergních agonistů k dosažení požadovaného tokolytického účinku, což eliminuje rozvoj jejich vedlejších účinků: trimethylhydrazinium-propionát-dihydrát, 10% roztok, intravenózně 5 ml, jednorázově; anestezii provést 2 hodiny po ukončení infuze nebo 12 hodin po poslední dávce léku ve formě tablet; upřednostnit regionální metody.

Síran hořečnatý

Léčivo se nejčastěji používá k léčbě preeklampsie a eklampsie, je také velmi účinné jako tokolytikum. Ionty hořečnaté, pokud je síran hořečnatý předepsán ve velkých dávkách, jsou antagonisty vápenatých iontů, což pomáhá snižovat jejich intracelulární agresi. Léčivo má antikonvulzivní a sedativní účinek, hypotenzní účinek je nevýznamný. Síran hořečnatý způsobuje broncho- a vazodilataci, zvyšuje průtok krve v děloze a ledvinách, zvyšuje syntézu prostacyklinu endotelem, snižuje aktivitu reninu v plazmě a hladinu angiotenzin konvertujícího enzymu, snižuje agregaci krevních destiček. Léčivo může snižovat aktivitu dělohy, variabilitu bazální srdeční frekvence plodu (kardiotokogram), způsobovat neuromuskulární a respirační depresi u novorozence (nedonošeného).

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Indomethacin

Má tokolytickou aktivitu, protože inhibuje syntézu progesteronu, který stimuluje kontraktilní aktivitu dělohy a produkci progesteronu.

Vazopresorové léky

Ideální porodnický vazopresor by měl zvyšovat krevní tlak matky bez snížení uteroplacentárního průtoku krve a měl by mít převážně beta-adrenergní a omezený alfa-adrenergní účinek.

Efedrin je lékem volby pro arteriální hypotenzi u těhotných žen.

Alfa-adrenergní agonisté (fenylefrin) a látky stimulující α- a β-adrenergní receptory (epinefrin a norepinefrin) zvyšují krevní tlak matky na úkor uteroplacentárního průtoku krve. Existují však důkazy o tom, že fenylefrin používaný v malých dávkách nezhoršuje uteroplacentární průtok krve. Používá se, pokud je efedrin neúčinný nebo kontraindikován. Dopamin se předepisuje za přísných indikací, pokud příznivý účinek pro matku převažuje nad potenciálním rizikem pro plod.

Kontraindikace: idiopatická hypertrofická subaortální stenóza, protože v tomto případě nedochází ke zlepšení hemodynamických parametrů v důsledku přítomnosti překážky plnění komor a/nebo odtoku z nich.

Infuzně-transfuzní terapie

V případě nekomplikovaného císařského řezu před incizí dělohy je objem infuze nejméně 400–600 ml, celkový objem je 1200–2000 ml (koloidy a krystaloidy).

Níže je uveden protokol pro infuzně-transfuzní terapii krvácení v porodnictví, který definuje její kvalitativní složení (tabulka 23.3). Vzhledem k tomu, že hemoragický šok je multisystémový syndrom, který se vyvíjí v důsledku ztráty krve, která není včas doplněna, měla by být doba zahájení a rychlost infuze optimální: stabilně udržovat hemodynamické parametry a minutovou diurézu na bezpečné úrovni.

Transfuzi FFP lze nahradit zavedením plazmatických koagulačních faktorů. Pokud krvácení vede k rozvoji/zhoršení DIC syndromu a situace umožňuje vyhodnotit koagulační, antikoagulační a fibrinolytický potenciál krve, odhalit normální (subnormální) koagulaci, pokles ukazatelů fyziologických antikoagulancií a fibrinolýzu, je indikována transfuze supernatální frakce FFP (FFP, ze které byl odstraněn kryoprecipitát). Při léčbě DIC syndromu je účinná dávka FFP 15-30 ml/kg. Pokud je nutné aktivovat AT III (I. a II. stupeň syndromu), do nádoby s rozmrazenou plazmou se přidává heparin:

Čerstvá zmrazená plazma intravenózně 15-30 ml/kg, frekvence podávání je stanovena klinickou vhodností.

Heparin v čerstvé zmrazené plazmě 0,1-0,25 U/ml plazmy, frekvence podávání je určena klinickou proveditelností. Transfuze červených krvinek se provádí při poklesu hemoglobinu na

Indikací pro transfuzi krevních destiček je pokles počtu krevních destiček na

Poměr koloidů a krystaloidů by neměl být menší než 2:1, objem dextranů by neměl překročit 20 ml/kg.

Hlavním cílem korekce koloidno-osmotického stavu u hemoragického šoku je zabránit poklesu koloidno-osmotického stavu pod 15 mm Hg a zvýšení osmolality nad 40 mOsm/kg.

Masivní ztráta krve vyžaduje prodlouženou mechanickou ventilaci.

Roztoky dextrózy se používají intraoperačně pouze po porodu plodu nebo u těhotných žen s rizikem vzniku hypoglykémie (riziko vzniku hypoglykémie u plodu/novorozence).

Přítomnost souběžných onemocnění kardiovaskulárního systému a dýchacích orgánů vyžaduje individuální přístup jak k anestezii, tak k infuzní terapii.

Korekce poruch: preeklampsie, eklampsie a HELLP syndromu

Preeklampsie je generalizované poškození endotelu (GEI) doprovázené MODS, jehož základem je zvýšená vaskulární permeabilita, hemodynamické poruchy a související poruchy. Podle klasifikace Světové zdravotnické organizace je preeklampsie stav, při kterém se po 20. týdnu těhotenství rozvíjí hypertenze, edém a proteinurie. Hypertenze, která se objeví před 20. týdnem těhotenství a dříve, je považována za chronickou (obvykle se jedná o hypertenzi). Hypertenze, která se vyvine později, je projevem gestózy a je charakterizována generalizovaným poškozením endotelu. Proteinurie a/nebo edémy, které se objeví před 20. týdnem těhotenství, jsou častěji důsledkem chronické hypertenze nebo onemocnění ledvin. Nicméně asi 20 % žen s preeklampsií a eklampsií má systolický krevní tlak

Eklampsie je multisystémové onemocnění charakterizované jednotlivými nebo vícečetnými záchvaty (nesouvisejícími s jinými onemocněními mozku) u pacientek s preeklampsií během těhotenství, porodu nebo do 7 dnů po porodu. Hlavní příčinou záchvatů je mozková ischemie způsobená dysfunkcí cévní stěny. Mozkový edém u těhotných žen s eklampsií je zjištěn zřídka, častěji je iatrogenního (iracionální infuzně-transfuzní terapie) nebo sekundárního (anoxie během záchvatů) původu.

Aby byla diagnóza hypertenze objektivní a léčba optimální, je nutné striktně dodržovat pravidla pro měření krevního tlaku. Krevní tlak by se měl měřit v klidu třikrát s intervalem 1 minuty (průměrná hodnota se blíží skutečné) na horních a dolních končetinách (diagnóza ACC) v poloze na levém boku. Je nutné správně zvolit manžetu a zaznamenat diastolický krevní tlak.

Proteinurie je definována jako ztráta 300 mg bílkovin denní močí nebo více než 1 g/l v jakékoli porci.

Edém se vyskytuje u 80 % zdravých těhotných žen a často je způsoben syndromem ACC (proto je nutné komplexní vyšetření).

Porodníci si dobře uvědomují edematózní formu preeklampsie, která má extrémně nepříznivou prognózu. V tomto ohledu je nutné zhodnotit další kritéria, mezi která patří trombocytopenie, zrakové postižení, funkce ledvin (snížená filtrace, prerenální oligurie) a výskyt neurologických symptomů.

Pokles počtu krevních destiček na 150 x 103/ml nebo méně je zjištěn u 30 % těhotných žen s preeklampsií. 15 % těhotných žen s těžkou preeklampsií (často s rozvojem HELLP syndromu) má těžkou trombocytopenii - 100 x 103/ml nebo méně.

Porucha autoregulace a průchodnosti mozkových cév (dysfunkce SAS a poškození endotelu) vede k jeho ischemii, která způsobuje poruchy vidění (diplopie, fotofobie atd.) a vznik neurologických příznaků. U 80 % těhotných žen s eklampsií předcházela rozvoji eklampsie bolest hlavy. Neurologické příznaky mohou být projevem hypoglykémie, která preeklampsii často komplikuje.

HELLP syndrom je forma těžké preeklampsie a varianta MODS (s častým rozvojem DIC), vyvíjející se především u vícerodiček, charakterizovaná vysokou mateřskou (až 75 %) a perinatální (79: 1000) úmrtností. Časnými příznaky syndromu jsou nevolnost, zvracení, bolest v epigastriu a pravém hypochondriu, silný otok. Laboratorní změny se objevují dlouho před popsanými obtížemi. Důležité je stanovit aktivitu LDH, která odráží stupeň poškození hepatocytů a závažnost hemolýzy. Poměr ALT a AST u HELLP syndromu je asi 0,55. Je třeba poznamenat, že na rozdíl od těžké preeklampsie dosahují u HELLP syndromu hlavní laboratorní změny maxima 24–48 hodin po porodu. Vývoj syndromu může být doprovázen závažnými komplikacemi: DIC (21 %), abrupce placenty (16 %), akutní selhání ledvin (7,5 %), plicní edém (6 %), tvorba subkapsulárních hematomů a ruptura jater, odchlípení sítnice (0,9 %).

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]