Léky k léčbě glaukomu

Léčba glaukomu začala koncem 19. století fysostigminem a pilokarpinem. Ve Spojených státech léčba glaukomu obvykle začíná lokálními léky.

[ 1 ], [ 2 ]

Popis a fyziologie

Léčba glaukomu začíná standardním terapeutickým režimem, s výjimkou velmi závažných stavů, jako je nitrooční tlak nad 40 mm Hg nebo riziko ztráty centrálního vidění. Obvykle se jeden lék předepisuje v kapkách pouze do jednoho oka s opakovaným vyšetřením k posouzení účinnosti po 3–6 týdnech. Účinnost se stanoví porovnáním rozdílu nitroočního tlaku v obou očích před léčbou a po primární terapii. Například, pokud byl před léčbou nitrooční tlak 30 mm Hg OD (oculus dexter – pravé oko) a 33 mm Hg OS (oculus sinister – levé oko) a po primární terapii pravého oka se nitrooční tlak zvýšil na 20 mm Hg OD a 23 mm Hg OS, pak se lék považuje za neúčinný. Pokud je po léčbě nitrooční tlak 25 mm Hg OD a 34 mm Hg OS, pak je lék účinný.

Existuje několik různých tříd léků. Všechny tyto léky snižují nitrooční tlak různými mechanismy. Výše nitroočního tlaku je určena rovnováhou mezi sekrecí a odtokem komorové vody. Léky buď sekreci inhibují, nebo odtok zvyšují. Následující kapitoly popisují mechanismy účinku, běžné nežádoucí účinky a kontraindikace různých tříd léků.

Všem lékařům se doporučuje, aby si při předepisování jakýchkoli léků pečlivě přečetli pokyny, které jsou součástí balení. Uvedená čísla odrážejí koncentrace roztoků a dávky léků užívaných perorálně, které se používají ve Spojených státech.

Třídy a příklady farmakologických léčiv

Lék	Použité dávkování
A-agonisté
Apraklonidin (iopidin)	0,5 %, 1 %
Brimonidin (alfagan)	0,2 %
Beta-blokátory
Betaxolol (betoptik)	0,5 %
Karteolol (Okupress)	1 %
Levobunolol (Betagan)	0,25 %, 0,5 %
Metipranolol (optiPranolol)	0,3 %
Timolol polyhydrát (betimol)	0,25 %, 0,5 %
Timolol (Timoptic)	0,25 %, 0,5 %
Inhibitory karboanhydrázy - perorální
Acetazolamid (Diamox)	125–500 mg
Methazolamid (neptazan, glauktabs)	25–50 mg
Inhibitory karboanhydrázy - lokální
Brinzolamid (azopt)	1 %
Dorzolamid (trusopg)	2 %
Hyperosmolární léky
Glycerin (osmoglin)	50% roztok
Isosorbid (ismotický)	4% roztok
Mannitol (osmitrol)	5%-20% roztok
Miotika
Fysostigmin (eserin)	0,25 %
Pilokarpin hydrochlorid (pilokarpin, pilokar)	0,25 %, 0,5 %, 1 %, 2 %, 4 %, 6 %
Pilokarpin nitrát (pilagan)	1 %, 2 %, 4 %
Prostaglandiny
Bimatoprost (Lumigan)	0,03 %
Latanoprost (xalatan)	0,005 %
Travoprost (travatan)	0,004 %
Unoproston isopropyl (rescula)	0,15 %
Sympatomimetika
Dipivefrin (propin)	0,1 %
Adrenalin (epinefrin)	0,5 %, 2 %

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Alfa-adrenergní agonisté

Mechanismus účinku: aktivace _α2 -adrenergních receptorů řasnatého tělesa inhibuje sekreci komorové vody.

Nežádoucí účinky: lokální podráždění, alergie, mydriáza, sucho v ústech, suché oči, arteriální hypotenze, letargie.

Kontraindikace: při užívání inhibitorů monoaminooxidázy by brimonidin neměl být předepisován dětem mladším 2 let kvůli riziku apnoe.

Poznámka: Apraklonidin je určen ke krátkodobému užívání a prevenci nitroočních tlakových náhlých nárůstů po laserovém ošetření.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Beta-blokátory

Mechanismus účinku: blokáda beta-adrenergních receptorů ciliárního tělesa snižuje nitrooční tlak snížením produkce komorové vody.

Nežádoucí účinky.

• Lokální: rozmazané vidění, anestezie rohovky a povrchová tečkovitá keratitida.
• Systémové: bradykardie nebo srdeční blok, bronchospasmus, únava, změny nálad, impotence, snížená citlivost na příznaky hypoglykémie u diabetu závislého na inzulínu, zhoršení myasthenia gravis.

Kontraindikace: astma, těžká chronická obstrukční plicní nemoc, bradykardie, srdeční blokáda, městnavé srdeční selhání, myasthenia gravis.

Komentáře: V této skupině jsou neselektivní a relativně kardioselektivní léky. Relativně kardioselektivní léky mohou mít méně plicních vedlejších účinků.

Relativní selektivita receptorů různých léků ze skupiny beta-blokátorů

• Léčivo / Relativní specificita účinku na receptory
• Betaxolol / Relativně kardioselektivní
• Karteolol / Neselektivní, má vnitřní sympatomimetickou aktivitu
• Levobunolol / Neselektivní, dlouhý poločas
• Metipranolol / Neselektivní
• Timolol polyhydrát / neselektivní
• Timolol maleát / neselektivní

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Inhibitory karboanhydrázy

Mechanismus účinku: inhibice enzymu karboanhydrázy snižuje tvorbu vody v ciliárním tělísku. Při parenterálním podání způsobují inhibitory karboanhydrázy také dehydrataci sklivce.

Nežádoucí účinky

• Lokální (při lokální aplikaci): hořkost v ústech.
• Systémové: Při lokální aplikaci - zvýšený výdej moči, letargie, gastrointestinální poruchy, Stevens-Johnsonův syndrom, teoretické riziko vzniku aplastické anémie.
• Při systémové léčbě
  • hypokalemie a acidóza, ledvinové kameny, parestézie, nevolnost, křeče, průjem, malátnost, ospalost, deprese, impotence, nepříjemná chuť v ústech, aplastická anémie, Stevensův-Johnsonův syndrom.

Kontraindikace: alergie na léky se sulfoskupinou, hyponatrémie nebo hypokalémie, nedávná anamnéza ledvinových kamenů, užívání thiazidových diuretik nebo přípravků s obsahem digitalisu.

Hyperosmolární léky

Mechanismus účinku: dehydratace sklivce a snížení objemu nitrooční tekutiny osmotickým přechodem tekutiny do intravaskulárního prostoru. Léky se podávají perorálně nebo intravenózně.

Nežádoucí účinky

• Mannitol. Městnavé srdeční selhání, retence moči u mužů, bolesti zad, infarkt myokardu, bolesti hlavy, duševní poruchy.
• Glycerol. Zvracení, rozvoj městnavého srdečního selhání je méně pravděpodobný než u mannitolu, ostatní nežádoucí účinky jsou stejné jako u mannitolu.
• Isosorbidmononitrát. Stejný jako glycerin, s tím rozdílem, že isosorbidmononitrát může být bezpečnější pro užívání, pokud máte cukrovku.

Kontraindikace: městnavé srdeční selhání, diabetická ketoacidóza (glycerol), subdurální nebo subarachnoidální krvácení, předchozí těžká dehydratace.

Miotika

Mechanismus účinku: Cholinergika s přímým účinkem stimulují muskarinové receptory a cholinergika s nepřímým účinkem blokují acetylcholinesterázu. Miotika způsobují kontrakci pupilárního svěrače, o kterém se předpokládá, že otevírá trabekulární síť a zvyšuje jí odtok.

Nežádoucí účinky

Přímo působící cholinergika

• Lokální: bolest v oblasti obočí, narušení bariéry hematookulární tekutiny s uzavřeným úhlem (zvětšuje pupilární blok a způsobuje přední posunutí iridokrystalické bránice), snížené vidění za soumraku, různé stupně krátkozrakosti, natržení a odchlípení sítnice a případně přední subkapsulární katarakta.
• Systémové: vzácné.

Nepřímo působící cholinergika

• Lokální: odchlípení sítnice, katarakta, myopie, těžká mióza, uzavření úhlu, zvýšené pooperační krvácení, tečkovitá stenóza, zvýšená tvorba zadních synechií při chronické uveitidě.
• Systémové: průjem, střevní křeče, enuréza, zvýšený účinek sukcinylcholinu.

Kontraindikace

• Přímá cholinergika: patologie periferie sítnice, zakalení centrálního prostředí, mladý věk (zvyšuje myopický efekt), uveitida.
• Nepřímá cholinergika: podávání sukcinylcholinu, predispozice k ruptuře ledvin, přední subkapsulární katarakta, oční chirurgie, uveitida.

Prostaglandiny

Mechanismus účinku: Analogy prostaglandinu F2a _zvyšují uveosklerální odtok zvýšením výměny extracelulární matrix na povrchu ciliárního tělesa.

Nežádoucí účinky

• Lokální: zvýšená melaninová pigmentace duhovky, rozmazané vidění, zarudnutí očních víček, hlášeny jsou případy cystického makulárního edému a přední uveitidy.
• Systémové: příznaky systémové infekce horních cest dýchacích, bolest zad a hrudníku, myalgie.

Kontraindikace: těhotenství, předpokládá se, že jej nelze použít při zánětlivých stavech.

Sympatomimetika

Mechanismus účinku: v ciliárním tělese je reakce odlišná: beta-adrenergní stimulace zvyšuje produkci vlhkosti a α-stimulace její produkci snižuje); v trabekulární síti beta-adrenergní stimulace způsobuje zvýšení odtoku tradičními i alternativními cestami. Obecně snižují nitrooční tlak.

Nežádoucí účinky

• Lokální: u afakie je možný cystoidní makulární edém (pravděpodobnější u epinefrinu než u dipivefrinu), mydriáza, abstinenční syndrom ve formě hyperémie, rozmazané vidění, adrenochromní depozita, alergická blefarokonjunktivitida.
• Systémové: tachykardie/extrasystolie, arteriální hypertenze, bolest hlavy.

Kontraindikace: úzký a uzavřený úhel přední komory, afakie, pseudofagie, měkké čočky, hypertenze a srdeční onemocnění.

Komentáře: dipivefrin musí být užíván po dobu 2–3 měsíců, aby se dosáhlo plného účinku. Adrenalin má smíšenou alfa- a beta-mimetickou aktivitu.

Kombinovaný lék

V současné době je k dispozici pouze jeden kombinovaný lék - cosopt (timolol s dorzolamidem), který obsahuje beta-blokátor timolol (0,5 %) a lokálně aplikovaný inhibitor karboanhydrázy dorzolamid.

Tento lék sdílí mechanismus účinku, vedlejší účinky a kontraindikace s beta-blokátory i lokálními inhibitory karboanhydrázy.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Cíl

Krátkodobým cílem užívání léků je snížení nitroočního tlaku. Dlouhodobými cíli je prevence symptomatické slepoty a minimalizace vedlejších účinků při užívání léků.