Kožní projevy u dermatomyozitidy

Dermatomyozitida (synonymum: polymyozitida, Wagnerova choroba) je onemocnění pojivové tkáně, které se vyskytuje s převážným poškozením kůže a kosterních svalů, závažné onemocnění nejasné etiologie, charakterizované dystrofickými změnami, převážně příčně pruhované svalové tkáně, a kožními projevy. Existují případy, které se vyskytují pouze s poškozením svalů. V patogenezi onemocnění se hlavní význam přikládá buněčné senzibilizaci na různé antigeny. Vyvíjí se v jakémkoli věku, včetně dětí, ale hlavně po 50 letech, častěji u žen.

Příčiny a patogeneze dermatomyozitidy

Existuje několik teorií (infekční, virová, autoimunitní), které vysvětlují vývoj dermatomyozitidy. V současné době mnoho dermatologů podporuje autoimunitní hypotézu o vzniku dermatomyozitidy, o čemž svědčí systémová povaha, senzibilizace lymfocytů na antigeny svalové tkáně, cytotoxicita lymfocytů vůči kulturám auto-, homo- a heterologních svalů, přítomnost antinukleárních protilátek a cirkulujících imunitních komplexů. Přítomnost familiárních případů, vývoj onemocnění u dvojčat, další onemocnění pojivové tkáně v rodinách, asociace s antigeny a histokompatibilita (HLA D8 a DRW3) umožnily vědcům předložit teorii o genetické predispozici k onemocnění.

Existuje paraneoplastická dermatomyozitida. Povaha asociace dermatomyozitidy s nádory nebyla stanovena. Předpokládá se, že je možný alergenní účinek nádorových produktů na tělo a zapojení imunitních mechanismů. Důležitou roli ve vývoji dermatomyozitidy hrají onemocnění vnitřních orgánů, nervového a endokrinního systému. Skleroatrofický lišejník může být vyvolán léky, infekčními chorobami, slunečním zářením atd.

Příznaky dermatomyozitidy

Dermatomyozitida se dělí na primární (idiopatickou), která se nejčastěji rozvíjí u dětí, a sekundární (obvykle paraneoplastickou), která se vyskytuje hlavně u dospělých, a podle průběhu na akutní, subakutní a chronickou.

Mezi kožními projevy je nejcharakterističtější edematózní erytém s fialovým odstínem, lokalizovaný převážně na exponovaných částech těla, zejména na obličeji, zejména periorbitálně, a na hřbetech rukou, krku, horní části hrudníku a zádech. Změny podobné sklerodermii lze pozorovat na předloktí a hřbetech rukou. Někdy je vyrážka polymorfní, což klinický obraz připomíná systémový lupus erythematodes, zejména pokud jsou detekovány antinukleární protilátky a depozita imunitních komplexů pod bazální membránou epidermis. Při dlouhém průběhu onemocnění se vyvíjejí atrofické změny kůže s poikilodermou (poikilodermatomyozitida). Nejčastěji jsou postiženy svaly ramenního a pánevního pletence. Zaznamenává se bolest, otok, slabost, atrofie, progresivní hypotenze a adynamie. Při postižení svalů jícnu je polykání obtížné; při zapojení svalů bránice je zhoršeno dýchání.

Onemocnění se často vyskytuje u žen. U většiny pacientů začíná onemocnění prodromálními příznaky. U některých pacientů se proces vyvíjí pomalu s mírnou bolestí končetin, malátností a mírným zvýšením teploty. Možný je však i akutní nástup onemocnění (silná bolest, zejména v končetinách, bolest hlavy, závratě, nevolnost a zvracení, silná zimnice s vysokou teplotou). Většina pacientů pociťuje otok a zarudnutí obličeje s fialovým odstínem, zejména v periorbitální oblasti. Erytém je obzvláště výrazný na horních víčkách a kolem nich (příznak „brýlí“). Někdy zabírá střední část obličeje a připomíná „motýla“ lupus erythematodes. Přítomnost mnohočetných teleangiektázií činí barvu sytější.

Erytém a otok se obvykle objevují také na bočních plochách krku, v menší míře na extenzorových plochách horních končetin, trupu a někdy i na některých dalších oblastech. Na končetinách je kůže postižena především v oblasti velkých svalů a kloubů. Erytém a otok se mohou šířit z krku do ramen, hrudníku a zad jako plášť. Relativně vzácně se na pozadí zarudnutí nebo mimo něj objevují nodulární lichenoidní vyrážky. Na pozadí erytému se někdy objevují kopřivkové, vezikulární, bulózní, papulózní a hemoragické vyrážky. Existují zprávy o případech nekrotických změn, erozí a ulcerací kůže. U některých pacientů má dermatomyozitida charakter erytrodermie (Milianova „myastenická erytrodermie“). Na rukou a předloktí se mohou objevit změny podobné sklerodermii. V těchto oblastech je kůže suchá, pozoruje se vypadávání vlasů a poškození nehtů. Později se může rozvinout klinický obraz poikilodermie. Přibližně 25 % všech pacientů s dermatomyozitidou má léze sliznic ve formě stomatitidy, glositidy, konjunktivitidy a leukoplakie jazyka.

Subjektivní příznaky jsou obvykle vyjádřeny velmi ostře, ale pacienti si téměř nikdy nestěžují na svědění, pouze v některých případech je intenzivní.

Spolu s kůží postihuje dermatomyozitida, jak název onemocnění napovídá, i svalovou soustavu, která se obvykle projevuje hned na začátku. Pacienty trápí progresivní svalová slabost, zejména v proximálních částech končetin, adynamie. Do procesu může být zapojen jakýkoli sval. Pacienti si stěžují na více či méně silné bolesti, přičemž bolestivé je zejména pasivní napínání končetin. V důsledku poškození kosterních svalů se chůze stává nejistou, nelze držet hlavu rovně, je obtížné svléknout se („symptom košile“), vyjít do schodů („symptom schodů“), česat vlasy („symptom hřebenu“). Nápadný je uplakaný výraz, který je důsledkem poškození obličejových svalů. Obličej vypadá silně zvrásněně („karnevalová maska“), smutně („uplakaná nálada“).

Při postižení hltanových svalů se pacienti snadno dusí; při postižení hrtanových svalů se rozvíjí afonie. Postupem času svaly atrofují, ukládají se v nich vápenaté soli a vznikají kontraktury. U některých pacientů se revmatomyozitida klinicky projevuje pouze svalovými změnami („polymyozitida“).

Dermatomyozitida také způsobuje viscerální léze - gastrointestinální trakt, horní cesty dýchací, průdušky a plíce, myokard a endokard, postižení centrálního a periferního nervového systému, tropické poruchy kožních přívěsků, osteoporózu. Mezi běžné příznaky patří tachykardie, závažný hyperhidróza, významný úbytek hmotnosti a zvýšená citlivost na světlo.

Obvykle se detekuje zrychlená ESR, často kreatinurie, albuminurie a množství sérového albuminu je sníženo.

Dermatomyozitida je poměrně často kombinována se zhoubnými nádory vnitřních orgánů (rakovina, mnohem méně často - jiné nádory: sarkom, leukémie, rakovina děložního čípku atd.).

Odstranění maligního nádoru vede k rychlému klinickému zlepšení a někdy i k úplné remisi dermatomyozitidy.

Histopatologie dermatomyozitidy

Změny v epidermis a dermis se podobají těm u sklerodermie a částečně i u lupus erythematodes. Hluboká svalová biopsie neodhaluje příčné pruhování. Je detekována fragmentace, různé typy dystrofie svalových vláken a infiltráty v intersticiu, perivaskulární nebo difúzní, převážně z lymfoidních buněk.

Patomorfologie dermatomyozitidy

V kůži se obraz může lišit v závislosti na intenzitě procesu. V počátečních stádiích jsou pozorovány slabě vyjádřené perivaskulární infiltráty lymfohistiocytární povahy a kapilaritida. Později se rozvíjí atrofie epidermis s vakuolární degenerací buněk bazální vrstvy, edém horní části dermis, zánětlivá reakce, často s fibrinoidními změnami kolem kapilár a v oblasti dermoepidermálního spojení. U starých lézí jsou pozorovány jevy vaskulární poikilodermy, při kterých se pod epidermis nachází pásovitý infiltrát lymfocytů a histiocytů. Epidermis je atrofická, epidermální výrůstky jsou vyhlazené, ložiska mucinózní degenerace v dermis lze často pozorovat ve formě ukládání glykosaminoglykanů, častěji v místech zánětlivých infiltrátů. Ložiska mucinózní degenerace se nacházejí i v podkožní tkáni. V pozdějších stádiích procesu lze pozorovat usazeniny vápenatých solí.

V postižených svalech převládají dystrofické a destruktivní změny, jejichž stupeň závisí na závažnosti procesu, což se projevuje vymizením příčného pruhování, hyalinózou sarkoplazmy s proliferací jejích jader. Někdy svalová vlákna ztrácejí strukturu, rozpadají se na samostatné fragmenty, které následně podléhají fagocytóze. V intersticiu se nacházejí zánětlivé infiltráty různého stupně, sestávající z lymfocytů, plazmatických buněk, histiocytů a fibroblastů. V případech nejvýraznějších destruktivních změn svalových vláken (infarkt) se zánětlivá reakce zesiluje. V tomto případě se buňky infiltrátu nacházejí mezi postiženými svalovými vlákny a kolem cév ve formě významných shluků. Někdy histochemické metody odhalují pouze dystrofické a nekrobiotické změny svalových vláken s prudkým poklesem a vymizením aktivity enzymů oxidativního metabolismu a svalové kontrakce. U starých lézí je pozorována atrofie zbývajících svalových vláken, obklopených vláknitou tkání, která pokrývá odumřelá vlákna. Do zánětlivého procesu se zapojují i intersticiální cévy; v akutním období se v nich detekuje edém stěn a proliferace enloteliocytů. Někdy trombovaskulitida. V pozdějších stádiích je pozorována skleróza stěn s obliterací lumenů,

Histogeneze dermatomyozitidy není jasná. Někteří autoři ji klasifikují jako autoimunitní onemocnění, zatímco jiní ji považují za (důsledek senzibilizace organismu na různé antigeny: infekční, bakteriální, virové atd.). Na rozvoji zánětlivé reakce se nepochybně podílejí humorální a buněčné faktory imunity. Předpokládá se, že humorální imunitní faktory způsobují poškození cév mikrocirkulačního řečiště s následným rozvojem dystrofických a nekrobiotických změn ve svalových vláknech. Poruchy v buněčném článku imunity se projevují agregací aktivovaných mononukleárních leukocytů v kosterních svalech, které v kultuře mají cytotoxický účinek namířený proti svalovým buňkám a jsou také schopné lymfoblastické transformace. Téměř polovina pacientů s dermatomyozitidou má autoprotilátky. Produkce protilátek proti myosinu a myoglobinu, kterým byl dříve přikládán velký význam, je s největší pravděpodobností výsledkem nekrózy kosterních myší. Pravděpodobnější, i když neprokázaná, je patogenetická role heterogenní skupiny angiocytárních protilátek, jako je PM-1 (PM-Scl), Kn, PA-1, Mi-2. V reakci přímé imunofluorescence a v 35 % případů v kožních lézích jsou v zóně dermálně-epidermální hranice detekovány granulární depozita imunoglobulinů (IgG, IgM, IgA) a komplementu. V zánětlivých infiltrátech v dermis převládají aktivované T-helper lymfocyty a makrofágy s příměsí jednotlivých Langerhansových buněk.

Existuje určitá genetická predispozice k rozvoji dermatomyozitidy - byla zjištěna asociace s antigeny systémů HLA-B8 a HLA-DR3 a byly popsány rodinné případy onemocnění.

K. Hashimoto a kol. (1971) nalezli pomocí elektronové mikroskopie na postižených svalových vláknech částice podobné viru. Existují důkazy o souvislosti mezi dermatomyozitidou a toxoplazmózou. Syndrom podobný dermatomyozitidě je pozorován u recesivně dědičné X-vázané hypogamaglobulinémie; k poškození svalů může dojít u patologií vyvolaných léky způsobených L-tryptofanem, tzv. syndrom „eozinofilie-myalgie“.

Diferenciální diagnostika

Toto onemocnění je třeba odlišit od lupus erythematodes, sklerodermie a spontánní panikulitidy.

Léčba dermatomyozitidy

Glukokortikosteroidy se předepisují v dávce 0,5-1 mg/kg/den. Pokud nejsou účinné, dávka se zvyšuje na 1,5 mg/den.

Dobrý účinek je zaznamenán při kombinaci prednisolonu a azothioprinu (2-5 mg/kg/den perorálně). Je nutné se vyhnout steroidní myopatii, která se často rozvíjí 4-6 týdnů po zahájení léčby. Pozitivní výsledky dávají imunosupresiva - methotrexát a cyklofosfamid. Existují zprávy o účinnosti intravenózních injekcí imunoglobulinu ve vysokých dávkách (0,4 g/kg/den po dobu 5 dnů) v monoterapii i v kombinaci s kortikosteroidy.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]