Osteom kosti: příčiny, chirurgické odstranění

Benigní nádorový proces, který se vyvíjí v kostní tkáni, se nazývá osteom kosti. Tento nádor roste pomalu, během svého růstu se sousední tkáně od sebe vzdalují a nedochází v nich k žádnému růstu. Osteom není schopen metastázovat, může dorůst do velkých rozměrů a často má zvláštní kapsli.

Osteom kosti zpravidla dobře reaguje na léčbu, jejíž výsledek lze klasifikovat jako příznivý.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologie

Osteom kosti je nejčastěji zjištěn v dětství a dospívání, stejně jako u mladých lidí ve věku 20-25 let. Postiženi jsou převážně muži, nicméně poškození obličejových kostí je častěji diagnostikováno u žen.

Osteomy tvoří asi 10 % všech kostních nádorů.

Nejčastěji onemocnění postihuje ploché lebeční kosti, paranazální dutiny, holenní kost, stehenní kost, pažní kost a méně často obratle a žebra.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Příčiny kostní osteomy

Přesné příčiny vzniku a růstu kostního osteomu nejsou zcela definovány. Pravděpodobně může být patologický proces spojen s mechanickým poškozením kostní oblasti nebo s dědičnou predispozicí. K rozvoji onemocnění přispívají i patologie, jako je dna, revmatismus a syfilis. V takových situacích se však v kostní tkáni tvoří exostózy - kostní výrůstky, které jako takové nejsou nádory.

Zánětlivé procesy a poranění hrají významnou roli ve vývoji osteomu. Například při postižení kostí nosních dutin mohou být provokujícími faktory jak zánětlivá ORL onemocnění, tak i přímo punkce dutiny během léčby chronické sinusitidy.

Odborníci také nevylučují určitou roli zvláštností nitroděložního vývoje, poruch metabolismu vápníku a negativního environmentálního pozadí.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Rizikové faktory

Nástup patologického procesu spojeného s osteomem kosti může být vyvolán následujícími faktory:

• procesy metaplazie s nahrazením zdravých buněk patologickými strukturami;
• nepříznivá dědičnost;
• patologie embryonálního vývoje;
• zánětlivé procesy, infekční onemocnění;
• chronické systémové patologie;
• dna;
• porušení metabolismu vápníku;
• pozánětlivé komplikace.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Patogeneze

Až do relativně nedávné doby byl osteom považován za jeden z příznaků chronické sklerotizující osteomyelitidy a nádor nebyl považován za samostatnou patologii. Prvním kostním útvarem, který byl považován za samostatné onemocnění, byl osteoidní osteom kosti. Tento nádor se vyvíjí v tubulárních strukturách a vypadá jako malá oblast s řídkou kostní tkání o průměru až 20 mm. Při detailnější vizualizaci lze věnovat pozornost zjevné sklerotické reakci podél okraje ložiska nádoru. Takové osteomy mohou být kortikální nebo houbovité. Histologie odhaluje mnoho osteoblastů a osteoklastů.

Vyšetření patologie mikroskopem umožňuje zaznamenat jasné kontury oddělující zředěnou tkáň prostoupenou cévami. V centrální části osteomu se nacházejí osteoidní trabekuly a prameny, jako by se vzájemně proplétaly. V pozměněné tkáni se nacházejí velké osteoblasty s velkým jádrem.

Struktura osteomu neobsahuje hemocytoblasty a lipidovou tkáň. V některých oblastech lze identifikovat osteoklasty, a to jednotlivě nebo ve skupinách. Pokud je v místě osteomu narušena integrita kosti, lze uvnitř něj vidět chrupavčitou tkáň, která je přítomna i ve formacích vyvíjejících se pod kloubní chrupavkou. Toto je struktura centrální části nádoru. Po obvodu se nachází vláknitá pojivová tkáň, která má vzhled pruhů dosahujících šířky dvou milimetrů. Dále lze vidět vrstvu řídké kortikální ploténky - ale to se nestává vždy.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Symptomy kostní osteomy

Osteom se nejčastěji vyvíjí pomalu, bez specifických příznaků nebo projevů. Převládající lokalizací osteomu je vnější povrch kosti. Nádor se může vyskytnout v jakékoli části kosterního systému (výjimkou je hrudní kost). Nejčastější lokalizací jsou kostní povrchy vedlejších nosních dutin, kosti lebky, ramene a kyčle.

Osteom nejčastěji vypadá jako tvrdá a hladká vyvýšenina na vnější části kosti, která je nepohyblivá a bezbolestná. Pokud se útvar vyvíjí na vnitřním povrchu lebky, první příznaky jsou obzvláště zřetelné, a to v podobě bolestí hlavy, zvýšeného nitrolebního tlaku, zhoršení paměti, křečí. Pokud se osteom objeví v oblasti „tureckého sedla“, může se projevit hormonálními poruchami.

Osteom paranazálních dutin je často doprovázen následujícími příznaky:

• vyboulení oka ( typ exoftalmu);
• zhoršení zraku;
• dvojité vidění;
• pokleslé víčko;
• rozdíly ve velikosti zornic.

Pokud je osteom lokalizován v oblasti obratlů, pacient si bude stěžovat na bolest. Diagnostická metoda určuje kompresi míchy, deformaci páteře.

[ 26 ], [ 27 ]

Formuláře

Patogenetické rozdělení osteomů je následující:

• tvrdé osteomy, které se vyznačují zvláštní silou a hustotou;
• houbovité osteomy s odpovídající houbovitou strukturou;
• medulární osteomy, sestávající z relativně velkých dutin s kostní dření uvnitř.

Mezi tvrdé útvary patří osteofyty - jedná se o specifická kostní ložiska umístěná po obvodu (hyperostózy), na jednom konvexním úseku kosti (exostózy) nebo uvnitř kostní tkáně (endostózy).

Tvrdé útvary se často nacházejí v oblasti lebky, na pánevních kostech.

Podle etiologického faktoru se rozlišují následující typy osteomů:

• hyperplastické, které vznikají přímo z kostní tkáně (osteoidní osteomy, jednoduché kostní osteomy);
• heteroplastické, které vznikají z pojivové tkáně (osteofyty).

Osteomy jsou vždy solitární. Vícečetné formace jsou typické pro Gardnerův syndrom, onemocnění, při kterém se adenomatózní polypy kombinují s osteomy lebečních kostí a kožními novotvary. Syndrom patří do skupiny familiárních polypóz s autozomálně dominantním typem dědičnosti.

• Osteoidní osteom kosti se vyskytuje v diafyzární zóně dlouhých tubulárních kostí. Nejčastěji je postižena holenní kost, méně často ploché kosti a obratle. Pokud je patologie lokalizována v blízkosti růstové zóny, může dojít ke stimulaci růstu kostí, což v dětství může způsobit asymetrii podpůrného aparátu. Kromě toho se často objevují příznaky spojené s kompresí periferních nervů.
• Houbovitý osteom kosti se vyznačuje porézní strukturou připomínající houbu. Novotvar je prostoupen sítí cév a obsahuje velké množství lipidů a pojivové tkáně. Převládající lokalizací houbovitého osteomu jsou tubulární kosti. Charakteristickým rysem této patologie je schopnost oddělit se od kostního prvku se silným růstem.
• Osteom lebeční kosti se v mnoha případech vyvíjí v oblasti dolní čelisti - na zadní ploše nebo na čelistní větvi pod stoličkami. Takový nádor může být kulatý nebo oválný, s hladkým povrchem a jasnými krustovitými konturami. Velikost formace může být různá: v pokročilých případech osteom vytlačuje blízké tkáně, což způsobuje asymetrii a narušení svalové funkce.
• Osteom čelní kosti je nejčastější. Při významném zvětšení nádoru otéká obličej (bez bolesti), může být obtížné dýchání. Pacienty často trápí bolesti hlavy a zhoršení zraku. Nádor obvykle dosahuje velikosti od 2 do 30 mm, někdy i větší. Postižená kostní tkáň se může zanítit, což se stává přímou indikací k chirurgickému zákroku.
• Osteom týlní kosti je považován za vzácnou patologii. Onemocnění není doprovázeno bolestivými příznaky a je zjištěno převážně náhodně - pomocí rentgenového snímku. U některých pacientů se nádor projevuje jako zvýšená citlivost na vnější podněty, závratě a celkové nepohodlí spojené s vytvářením tlaku na vnitřní ucho. Occipitální osteom nenarušuje strukturu kostní tkáně a vyvíjí se z lebeční klenby.
• Osteom temenní kosti může být osteoidní osteom nebo osteoblastom. Osteoblastom se vyznačuje velkými rozměry a má sklon k dalšímu zvětšování. Temenní kost je nejčastěji postižena u dětí, a to bez specifických příznaků. Nádory s takovou lokalizací však podléhají povinnému odstranění kvůli nebezpečí jejich lokalizace.
• Osteom temporální kosti je ve většině případů znepokojivý pouze kvůli existující estetické vadě, protože jiné známky patologie se obvykle neprojevují. U velkých velikostí formace si pacienti mohou stěžovat na neustálé bolesti hlavy.
• Ethmoidní osteom je benigní onemocnění lebečních kostí. Nachází se uprostřed mezi obličejovými kostmi a je v kontaktu s mnoha z nich. Samotná ethmoidní kost se podílí na tvorbě nosní dutiny a očních důlků, takže když útvar dosáhne velkých rozměrů, může způsobit problémy nejen s nosním dýcháním, ale i se zrakovými funkcemi.
• Osteom stehenní kosti je nejčastěji osteoidní nádor sestávající z osteoblastů, cévní sítě a samotné kostní tkáně. Takový nádor má centrální zónu mineralizace nebo cévno-fibrózní okraje a může se objevit na kterékoli části stehenní kosti.
• Osteom holenní kosti může mít tvrdou, houbovitou nebo kombinovanou strukturu, ale nejčastěji je tento nádor hustý, podobný slonovině. Ve své struktuře neobsahuje buňky kostní dřeně. Mezi všemi novotvary postihujícími dlouhé trubkovité kosti je nejčastějším nádor stehenní kosti. Druhým nejčastějším je osteom holenní kosti a třetím osteom lýtkové kosti. Uvedené patologie se často projevují jako kulhání, bolestivé pocity v klidu (například během nočního odpočinku), svalová atrofie. U některých pacientů dochází k opakovaným zlomeninám končetin.
• Osteom kyčelní kosti je diagnostikován relativně zřídka, protože u malých rozměrů se neprojevuje klinickými příznaky. Nádory pánevních kostí u žen mohou výrazně komplikovat průběh porodu.
• Osteom patní kosti se může vyvinout téměř v jakémkoli věku. Jedná se o jeden z typů osteomů, které se díky své specifické lokalizaci téměř okamžitě projevují výraznými příznaky. Pacienti si stěžují na silnou bolest při chůzi a stání, což často výrazně zhoršuje kvalitu života. Útvar na patě zahrnuje chrupavčité buňky a roste na povrchu kosti.
• U většiny pacientů je osteom metatarzální kosti asymptomatický a pouze při výrazných velikostech patologického ložiska lze pociťovat bolest po cvičení nebo během něj. Dochází také k deformaci metatarzální kosti, která může pacientovi v různé míře způsobovat nepohodlí.
• Osteom stydké kosti je pánevní formace a je poměrně vzácná. Patologie nemá jasné příznaky a je detekována náhodně - během rentgenového vyšetření nebo počítačové tomografie.
• Osteom sedací kosti je ložisko kulatého tvaru s hladkými, jasnými sklerotickými okraji. Podél spodního okraje se nachází zhutněná zóna kulatého tvaru a tenké pruhované periostální vrstvy. Takový kostní defekt je vzácnou benigní patologií.
• Osteom humeru je častý, ale s identifikací souvisí určité potíže. Na rentgenovém snímku se tedy útvar podobá zdravé normální kosti nebo se projevuje mírným ztluštěním. Přesnost diagnózy závisí na kvalifikaci lékaře.
• Osteom hlavy humeru, pokud je relativně velký, může být doprovázen bolestí v horní oblasti ramene, například při pasivních pohybech. Během vyšetření může být zjištěna narušená konfigurace ramenního kloubu. Pro objasnění diagnózy je předepsána rentgenová snímka ve dvou projekcích: v předozadní a také v axiální projekci, ve které paprsky procházejí shora dolů skrz axilární jamku.
• Osteom radia se může nacházet na jakékoli části kostní tkáně, ale nejčastěji je tato patologie reprezentována osteoidním osteomem. Ve většině případů onemocnění nemá jasné příznaky a neobtěžuje pacienta bolestí ani jinými nepříjemnými pocity.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Komplikace a důsledky

Nejnepříznivější komplikací osteomu vnitřního povrchu lebky je zrakové postižení ve formě ztráty schopnosti samostatně vnímat dva body, které jsou od sebe vzdáleny. Pokud se osteom dále zvětšuje, mohou se objevit následující problémy:

• silné a časté záchvaty migrény;
• křečovité záchvaty, někdy se ztrátou vědomí;
• nekontrolované svalové kontrakce;
• narušení nervové činnosti, změny v reakci těla na vliv vnějších nebo vnitřních faktorů;
• narušení bioelektrické aktivity a v důsledku toho narušení dýchání a srdeční činnosti.

Uvedené negativní důsledky se mohou vyskytnout pouze při nádorovém poškození kostí hlavy. Při poškození páteře lze pozorovat parézu, poruchy inervace a zhoršení motorických schopností končetin.

[ 33 ]

Diagnostika kostní osteomy

Osteom se určuje vyšetřením rentgenového snímku. Vzhledem k tomu, že příznaky onemocnění mají mnoho společného s osteogenním sarkomem a chronickou osteomyelitidou, je rentgenové vyšetření povinné, protože umožňuje přesné rozlišení onemocnění.

Další instrumentální diagnostika může zahrnovat počítačovou tomografii. Histologicky se zjistí nesrovnalost s typickým složením kostní dřeně. Kanály jsou umístěny chaoticky, je jich relativně málo. Spongiózní osteom je bez kanálů, vizualizují se chaoticky umístěné kostní trámy. Vrstvy vláknité tkáně jsou rozšířené na pozadí zvětšení mozkových prostor.

Méně často je diagnostika doplněna ultrazvukovým vyšetřením, termografií, angiografií a radioizotopovým vyšetřením. Uvedené diagnostické postupy mohou pomoci s detekcí kompaktního nebo houbovitého osteomu kosti, které se vyskytují téměř se stejnou frekvencí.

Kompaktní nádor roste uvnitř kostního útvaru a neprojevuje se jako výčnělek. Útvar má polokulový nebo kulovitý tvar a rentgenový snímek odhaluje nestrukturované ztmavnutí. Tato patologie je u většiny pacientů zjištěna náhodně.

U houbovitého osteomu je léze rozsáhlá: pozoruje se konvexní zduření vrstvy kostní tkáně na vnější straně kosti. Kortikální vrstva zůstává neporušená.

Testy jsou doplňkem komplexního diagnostického vyšetření:

• krevní test k posouzení hladiny enzymu alkalické fosfatázy;
• Obecný krevní test k posouzení celkového stavu těla.

[ 34 ], [ 35 ]

Diferenciální diagnostika

Diferenciální diagnostika se provádí:

• se sklerotizujícími procesy v kosti (věnujte pozornost absenci kontury mezi postiženou a normální tkání);
• s exostázami (prakticky nezpůsobují bolest ani funkční poruchy);
• s osteoidním osteomem (obvykle bolestivá bolest, která se v noci zesiluje).

Léčba kostní osteomy

Pokud je během diagnostických postupů zjištěn osteom kosti bez indikací k chirurgické léčbě, může být předepsána konzervativní terapie. V případě velkých rozměrů formace je jedinou metodou léčby chirurgický zákrok, který je indikován i v případě narušení funkce blízkých orgánů nebo v případě viditelných změn v konfiguraci kosti.

Léky se předepisují hlavně pro symptomatické účinky – například k úlevě od bolesti, zlepšení celkové pohody a posílení imunitního systému.

	Způsob podání a dávkování	Nežádoucí účinky	Upozornění
Ortofen	Užívejte 100-150 mg denně.	Přecitlivělost, ospalost, tinnitus, bolest břicha, podrážděnost.	Lék by se neměl užívat dlouhodobě. Optimálně 3-4 dny po sobě.
Ibuprofen	Užívejte v dávce 20-30 mg na kg hmotnosti denně.	Nevolnost, závratě, hypersenzitivní reakce.	Není předepsáno dětem mladším šesti let.
Kalcemin	Užívejte jednu tabletu 1-2krát denně, ale ne více než 4 tablety denně.	Vzácně – alergie, nevolnost.	Není předepsáno dětem mladším 5 let.
Vápník D3 Nycomed	Užívejte jednu tabletu dvakrát denně.	Vzácně – dyspepsie, alergická reakce.	Není předepsáno pacientům s fenylketonurií, sarkoidózou a dětem mladším 5 let.
Chondroitinový komplex	Užívejte jednu kapsli dvakrát denně, půl hodiny před jídlem.	Vzácně – alergie, závratě, nevolnost.	Doporučená délka léčby je nejméně šest měsíců.

Chirurgická léčba

Metodu chirurgického zákroku volí lékař s přihlédnutím k symptomům osteomu, stížnostem pacienta, stupni růstu nádoru a jeho lokalizaci. Kostní osteom se zpravidla odstraňuje po obdržení výsledků histologické analýzy.

Lokalizace patologické formace je hlavním bodem, který ovlivňuje výběr typu operace. Například při lokalizaci osteomu na kostech lebky je zákrok nejčastěji svěřen neurochirurgům, a pokud nádor postihuje kosti končetin, pak traumatologickému chirurgovi.

Technické vlastnosti operace jsou předem projednávány lékaři a závisí na přítomnosti symptomů, stádiu vývoje patologie a přítomnosti komplikací ze sousedních orgánů. V posledních letech se laser široce používá k odstranění osteomu.

Použití laseru je obzvláště žádané, pokud jsou postiženy ploché lebeční kosti. Operace se provádí v celkovém znecitlivění. Lékař provede řez v kůži. V případě potřeby provede trepanaci lebky a důkladnou resekci nádorové tkáně. Poškozené cévy jsou také odstraněny.

Laserové odstranění však není nejmodernější chirurgickou metodou. Za účinnější zákrok se považuje excize ložiska nádoru pomocí radiofrekvenčního ozařování s naváděním počítačovou tomografií. Tento postup pomáhá předejít možné recidivě onemocnění, krvácení a infekčním komplikacím. Léčbu lze provést i v lokálním znecitlivění. K detekci ložiska nádoru se používají tenké řezy z počítačové tomografie, po kterých se do postižené tkáně zavede zařízení pro přenos radiofrekvencí. Útvar se zahřeje na 90 °C - při této teplotě je nádor zničen a okolní normální tkáně nejsou ovlivněny. Operace se provádí ambulantně. Rehabilitační období je krátké: po týdnu se pacient může vrátit do práce.

Prevence

Odborníci nemají specifická doporučení pro prevenci osteomu kosti - především proto, že přesné příčiny onemocnění nejsou známy. Mezi obecná doporučení lze zdůraznit následující:

• vyhnout se zraněním a poškození pohybového aparátu;
• V případě jakýchkoli zánětlivých onemocnění nebo zranění se poraďte s lékařem;
• Pokud lékař předepsal léčbu, dodržujte přesně všechny pokyny a dokončete léčebný cyklus;
• Jezte vyváženou stravu a zajistěte, aby vaše tělo neustále přijímalo důležité minerály a vitamíny.

Včasná lékařská pomoc a důkladná diagnostika pomohou vyhnout se vzniku nepříjemných následků osteomu.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Předpověď

Prognostické údaje o onemocnění jsou příznivé. Nádor se vyvíjí postupně, bez intenzivního agresivního růstu. Dosud nebyly hlášeny žádné případy jeho transformace do maligního nádoru: osteom kosti nemetastázuje a není náchylný k prorůstání do okolních tkání.

Osteom byste neměli léčit sami: jediným možným řešením tohoto problému je chirurgický zákrok. V žádném případě byste neměli na nádor aplikovat teplo, přikládat obklady ani na něj jinak fyzicky působit – to může pouze zvýšit růst nádoru. Je nutné vzít v úvahu, že ve velké většině případů lze osteom kosti úspěšně léčit a nepředstavuje nebezpečí pro lidský život.

[ 40 ]