Perforační rány rohovky

Nekomplikované penetrující poranění rohovky není doprovázeno traumatem podkladových tkání. Pokud je rána malá a její okraje jsou dobře přizpůsobené, přední komora je zachována a duhovka se nedotýká rány. Stává se však, že v přítomnosti přední komory vytéká vlhkost. Jako minimální zásah se aplikuje biologické lepidlo nebo γ-globulin, po kterém následuje měkká hydrogelová kontaktní čočka nebo se do přední komory zavede malé množství autologní krve, přičemž není nutné vstupovat do přední komory kanylou, protože píštěl je již tam. Po zavedení krve se pacient na 2 hodiny položí lícem dolů, aby se v oblasti poranění rohovky vytvořil hyphém. Pokud jsou tyto postupy k utěsnění píštělové rány, zejména pokud se nachází na periferii, neúčinné, provede se konjunktivální povlak dle Kunta.

Po epibulbární a subkonjunktivální anestezii, při které se novokain vstříkne mělce - pod epiteliální vrstvu spojivky, se vystřihne zástěrový lalok oddělením spojivky podél limbu a povrchovým oddělením v požadovaném sektoru ostrými nůžkami. Při vystřihování laloku je nutné vizuálně kontrolovat úroveň každého úseku submukózní tkáně, aby se zabránilo náhodné perforaci, zejména v oblasti, která by měla přejít k ráně rohovky. Hlavní stehy se aplikují v rozích řezu spojivky poblíž limbu a zachycují epiteliální tkáň. Používá se silný, pomalu se střižící hedvábí.

Nekomplikované poranění rohovky, zejména rozsáhlé, lze utěsnit stehy, ale to způsobuje další trauma - duhovka může vypadnout a komorová tekutina může unikat stehovými kanálky, protože neobsahuje téměř žádný protein.

Nekomplikovaná penetrující rána rohovky se špatně přizpůsobenými okraji, i když se netvoří píštěl, podléhá hermitizaci. Pokud je rána dostatečně rovná, aplikuje se kontinuální steh ze syntetického materiálu 09-010.

V případě zakřivené rány by se neměl aplikovat souvislý steh, protože po utažení má tendenci se narovnávat a může deformovat rohovku. Pokud není dobře utažen, okraje rány se sice k sobě přiblíží, ale nebude zajištěno jejich těsné uzavření. V tomto případě by se měly aplikovat uzlové stehy vyrobené ze snap nitě o velikosti 08.

V případě komplexních ran bez defektů tkáně lze oba typy stehů kombinovat, přičemž se na obzvláště důležité oblasti aplikují samostatné přerušované stehy. Četnost stehů (stehů) v předním směru by měla odpovídat 1 na 1 - 1,5 mm tkáně. V případě šikmého směru rány ve stromatu se stehy aplikují méně často. Obvykle se jako první aplikují přerušované stehy, které obnovují celkový tvar rohovky. Zvláštní pozornost se věnuje, když při aplikaci prvních stehů chybí nebo se vyprázdní přední komora a čočka je průhledná (zejména při manipulaci s centrální zónou rohovky). U periferních ran je nutné pečlivě sledovat duhovku, která může být při aplikaci dalšího, i neprůchozího, stehu nepostřehnutelně sešita. Aby se tomu zabránilo, steh se aplikuje na špachtli, kterou asistent velmi opatrně vtlačí perikrystalickou membránu hluboko do oční bulvy. Zvláštní pozornost je třeba věnovat přesnému zarovnání okrajů rány na úseku, který dosud nebyl sešit.

Aby se snížilo riziko porušení duhovky v ráně, měly by se stehy provádět až k Descemetově membráně nebo dokonce se zachycením jejích mírně oddělených okrajů, aby stehy uzavřely i nejhlubší části okrajů rány. Před zavázáním posledního stehu se přední komora naplní sterilním vzduchem nasávaným plamenem lihové lampy. Tenká kanyla se zavádí do rány jen mírně tak, aby její vnitřní okraje poskytovaly ventilový efekt a neuvolňovaly vzduch z přední komory. Vzduchová bublina by neměla být příliš velká, protože přitlačení okraje zornice k čočce může vést k akutnímu zvýšení nitroočního tlaku. Do periferních ran není nutné zavádět velké množství vzduchu, protože plyn zpočátku zcela správně tvoří přední komoru, ale poté, po splynutí jednotlivých bublin a obnovení turgoru oka, se vzduchová bublina stlačí a získá téměř kulovitý tvar, čočka je jím stlačena zpět a kořen duhovky se posune dopředu a přijde do kontaktu s oblastí rány rohovky.

Pokud fluorescenční test ukáže, že zašitá rána není někde hermeticky uzavřena, pak se do komory mezi stehy „vstříkne“ 1–2 kapky pacientovy autologní krve, načež se pacient na 1 hodinu položí lícem dolů, ale bez opření poraněného oka o polštář.

Rána rohovky s inkarcerací duhovky. Pokud není rána rohovky uzavřena a prolabující duhovka je v ní zachycena a od poranění uplynulo pouze několik hodin, promyje se roztokem antibiotika. Zbaví se fibrinových usazenin a srůstů s okraji rány a poté se opatrně ponoří do přední komory, přičemž se na špachtli umístí rohovkové stehy. Pokud existují pochybnosti o životaschopnosti prolabující duhovky, její kontaminaci nebo defektu, provede se excize duhovky v rámci nezměněné tkáně, tj. pokaždé se duhovka mírně vtáhne do rány tak, aby řez dopadl na ty její části, které byly dříve v přední komoře (s maximálním šetřením; to se týká zejména svěrače duhovky). Pokud je velikost rohovky dostatečná a duhovka je středně excidována, lze vzniklý defekt v duhovce zašít automatickou jehlou se syntetickou jehlou 010. Poté se rána rohovky utěsní.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Penetrující poranění rohovky s poškozením čočky

V případě poranění čočky spočívá chirurgická léčba v úplném odstranění čočkové hmoty. Jak zakalené, tak sotva průhledné masy u dětí se snadno vyplaví přes ránu pomocí dobře otřené, ne příliš těsné injekční stříkačky se středně zakřivenou kanylou. V okamžiku aspirace se čočková hmota rozdrtí a poté se snadno vyplaví z přední komory v postupných dávkách izotonického roztoku chloridu sodného zahřátého ve vodní lázni na 30-35 °C. Zornice (i když je její okraj poškozen) se nejprve rozšíří zavedením 0,2 ml 1% roztoku mezatonu do komory. To usnadňuje kontrolu nad úplným odstraněním čočkové hmoty.

S podobnou dilatací u dospělého je zřídka možné odstranit tvrdé jádro čočky skrz ránu. To lze provést ultrazvukovým nebo mechanickým vějířovým fragmentátorem.

Malé periferní poranění rohovky je doprovázeno rozsáhlou rupturou předního pouzdra čočky a rychlým otokem měkkého kataraktu. Rozsáhlé periferní poranění rohovky je doprovázeno poškozením čočky bez významného traumatu duhovky.

Implantaci umělé čočky během primární chirurgické léčby komplikované rány rohovky je možné plánovat pouze za absence známek infekce rány, absence nitroočních cizích těles a normální funkce zrakového nervového aparátu.

Penetrující poranění rohovky s poškozením čočky a výstupem sklivce do přední komory nebo do rány je chirurgicky obtížné, protože je téměř nemožné odsát čočkovou hmotu z viskóznějšího sklivce. Taková poranění je nutné ošetřit speciálními přístroji, jako je Kossovsky mechanický fakofragmentátor.

Pokud takové pomůcky nejsou k dispozici, nejprve se aplikují hlavní stehy rohovky, v případě potřeby se vyřízne část duhovky, odsají se katarální masy a poté se stejnou ranou provede lenevitreektomie, při níž se lžičkovou pinzetou zachytí bloky zakalené čočkové hmoty se stromatem sklivce.

Hlavní část hmoty se z oka odstraní pouze společně s čočkovým vakem - celá nebo po částech.

Vzniklý deficit obsahu oční bulvy se doplní jednou z náhrad sklivce s povinným přidáním sterilního vzduchu na konci procedury, který je nezbytný pro zbytky sklivce vzadu.

Penetrující rána rohovky se známkami hnisavé infekce by se neměla zašívat. Přední komora se promyje roztokem antibiotika, hnisavé fibrinózní filmy z rohovky, duhovky a přední komory se pokud možno odstraní špachtlemi a pinzetou a rána se překryje lalokem spojivky, který nebrání opakovaným terapeutickým manipulacím v komoře a zároveň chrání ránu před další infekcí. Po takovém ošetření se zahájí intenzivní celková a lokální terapie.