Klinická diagnóza osteoartrózy

Významný pokrok v porozumění patofyziologii a vývoji osteoartrózy vedl nejen ke zlepšení diagnostiky onemocnění, ale také k přehodnocení metodologie a metrologie klinických studií osteoartrózy. Klinická diagnostika osteoartrózy je obtížná. To je způsobeno řadou faktorů:

• často asymptomatické onemocnění,
• disociace mezi radiologickým obrazem a klinickými projevy,
• časté nesrovnalosti mezi artroskopickými a rentgenovými údaji postižených kloubů,
• nedostatek spolehlivých biologických markerů metabolismu chrupavky, které by odrážely progresi osteoartrózy a měly prognostickou hodnotu,
• individuální hodnotící kritéria pro každou lokalizaci osteoartrózy (ruce, kolena, kyčelní klouby atd.), ale dohromady nejsou vhodná pro generalizovanou formu osteoartrózy.

Vzhledem k objevení se nových léků pro léčbu osteoartrózy na farmaceutickém trhu a velkému počtu publikací s výsledky kontrolovaných studií se ukázalo jako nezbytné vyvinout jednotná kritéria účinnosti. Seznam ukazatelů, které by mohly být zahrnuty do protokolu klinické studie osteoartrózy, je poměrně rozsáhlý. Tyto ukazatele lze podmíněně rozdělit na: subjektivní (ukazatele bolesti, funkční kapacity, kvality života) a objektivní - charakterizující progresi onemocnění (podle rentgenu, magnetické rezonance, artroskopie, ultrazvuku, radioizotopového skenování; biologické markery).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Bolest

Nejčastěji se k posouzení bolesti u pacientů s osteoartrózou používá vizuální škála bolesti (Huskisson VAS) a Likertova škála. Výsledky četných studií prokázaly jejich vysokou informační hodnotu. První je svislá nebo vodorovná čára dlouhá 10 cm (0 cm - žádná bolest, 10 cm - maximální bolest), druhá je stejná čára, na které jsou vyneseny „skóre bolesti“ od 0 (žádná bolest) do 5 (maximální bolest). Varianty „klasických“ analogových škál - chromatická analogová škála a další - se v klinických studiích osteoartrózy používají jen zřídka. Vzhledem k tomu, že bolest je subjektivním příznakem, měl by si její závažnost na příslušné škále zaznamenat sám pacient.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Ranní ztuhlost

Ranní ztuhlost u pacientů s osteoartrózou je nestálým příznakem; ve srovnání s pacienty s revmatoidní artritidou je její trvání výrazně kratší (ne více než 30 minut). Proto má při posouzení stavu pacienta s osteoartrózou menší význam než například bolest kloubů. N. Bellamy a WW Buchanan (1986) požádali pacienty s osteoartrózou, aby sami posoudili důležitost tohoto příznaku. Většina pacientů považovala ranní ztuhlost za středně důležitý příznak. Vzhledem ke krátkému trvání tohoto příznaku je vhodné posoudit spíše jeho závažnost než trvání (na rozdíl od revmatoidní artritidy). Pro usnadnění hodnocení byly pro indikátor ranní ztuhlosti upraveny analogové škály.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Čas na cestu 15 metrů

Tento ukazatel je použitelný pouze ve studii pacientů s osteoartrózou kloubů dolních končetin. Výsledky studie provedené N. Bellamym a WW. Buchananem (1984) ukázaly, že i u pacientů s gonartrózou a koxartrózou je tento ukazatel málo informativní, proto je použití ukazatele doby chůze 50 stop (15 metrů) v klinických studiích pacientů s osteoartrózou sporné.

Čas vyjít schody

Podobně jako v předchozím případě je indikátor doby chůze do schodů použitelný pouze v případě poškození kloubů dolních končetin. Nejsou pro něj definovány žádné normy (například požadovaný počet schodů). Kromě toho může řada doprovodných onemocnění ( kardiovaskulární onemocnění, onemocnění nervového systému ) významně ovlivnit výkonnost tohoto testu. Použití indikátoru doby chůze do schodů u osteoartrózy je proto také nevhodné.

Určení rozsahu pohybu

Stanovení rozsahu pohybu u pacientů s osteoartrózou je použitelné pouze pro kolenní kloub. Omezený rozsah pohybu v kolenním kloubu může odrážet nejen změny v kloubní chrupavce, ale také v kloubním pouzdře, periartikulárních svalech a vazivovém aparátu. Když je končetina ohnuta v kolenním kloubu, relativní poloha os stehenní a holenní kosti se mění tak, že standardní mechanický goniometr nebude schopen úhel správně změřit. Řádně vyškolený specialista však dokáže správně změřit úhel flexe a extenze v kolenním kloubu, v takovém případě lze tento test zahrnout do protokolu studie. Je třeba poznamenat, že klinické studie zjistily statisticky významný rozdíl v rozsahu pohybu v kolenním kloubu mezi pacienty léčenými aktivní léčbou (NSAID) a placebem.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Vzdálenost mezi kotníky

Vzdálenost mezi kotníky při maximální abdukci dolních končetin. Tento test, který charakterizuje rozsah addukce v kyčelním kloubu, může být poměrně informativní, pokud jej provádí zkušený specialista. Jeho informativnost byla prokázána ve studiích účinnosti NSAID u pacientů s koxartrózou. Stejně jako jiné ukazatele geometrie kloubů se však tento test nedoporučuje pro použití v klinických studiích.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Vzdálenost mezi mediálními kondyly stehenních kostí

Vzdálenost mezi mediálními kondyly stehenních kostí při maximální abdukci dolních končetin je mnohostranný test charakterizující objemy addukce a zevní rotace v kyčelních kloubech a objem flexe v kolenních kloubech. Může být informativní pouze tehdy, pokud jej provádí vyškolený specialista. Podobně jako u předchozího testu byla informativnost tohoto ukazatele prokázána v klinické studii užívání NSAID u osteoartrózy. Potřeba zahrnout tento test do protokolu studie je sporná.

Doyleův index

Doyleův index je adaptovaný Ritchieho index vyvinutý speciálně pro revmatoidní artritidu a osteoartrózu. Metodika testu zahrnuje posouzení citlivosti kloubů při palpaci, během pohybů a posouzení otoku kloubů pomocí bodového systému. Z neznámých důvodů nevzbudil zájem revmatologů; nikdo nestanovil jeho informativnost. Je možné, že po dalších studiích bude Doyleův index doporučen k zařazení do protokolu klinických studií pacientů s generalizovanou osteoartrózou.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Hodnocení otoku kloubů

Hodnocení otoku kloubů se jeví jako kontroverzní, protože u pacientů s osteoartrózou může být způsoben nejen otokem měkkých tkání, ale také růstem kostí. V prvním případě lze očekávat dynamiku odpovídajících ukazatelů na pozadí léčby, ve druhém ne. Přestože měření obvodu kloubu v centimetrech bylo zahrnuto do protokolu několika studií, je informativita tohoto testu omezená a závisí na úrovni školení výzkumníka. Měření obvodu je použitelné pouze pro kolenní klouby a klouby rukou. V prvním případě lze použít standardní centimetrovou pásku, ve druhém - speciální plastové nebo dřevěné kroužky různých velikostí. I v klinických studiích, kde jsou zkušenosti s používáním tohoto testu mnohem větší, je zřídka zahrnut do výzkumného protokolu.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Posouzení síly zápěstí

Hodnocení síly zápěstí pomocí pneumatického dynamometru je zřídka zahrnuto do výzkumných protokolů osteoartrózy, pravděpodobně proto, že se tyto studie zřídka zaměřují na osteoartrózu ruky. Tento test by měl jistě provádět vyškolený výzkumník. Sevřením dynamometru prvním a druhým prstem lze samostatně posoudit první karpometakarpální kloub ruky pacienta s osteoartrózou. Obtížnost interpretace dynamiky indikátoru síly zápěstí snižuje hodnotu testu pro klinický výzkum.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Užívání analgetik

Při hodnocení účinnosti symptomatických léků používaných k léčbě osteoartrózy je hlavním kritériem bolest kloubů. V takových případech se pro dodatečné posouzení dynamiky bolesti používá ukazatel příjmu analgetik. K tomu se obvykle používá paracetamol. Současně se studovaným lékem se pacientovi doporučuje v případě potřeby během studie užívat paracetamol s povinným vyplňováním speciálně navrženého deníku. Pro dodatečné posouzení účinku léků, které nejsou symptomatické (například chondroprotektory), na bolest lze místo paracetamolu použít NSAID s následným přepočtem užívané dávky na ekvivalent diklofenaku. Vzhledem k vyššímu výskytu nežádoucích účinků při předepisování NSAID by se i nadále měla dávat přednost paracetamolu. Pro objektivizaci zaznamenávání léků proti bolesti se vyvíjejí speciální nádoby s mikročipem umístěným ve víku, který zaznamenává počet otevření nádoby.

Dávky NSAID ekvivalentní 150 mg diklofenaku (Doporučení francouzského ministerstva zdravotnictví pro provádění klinických studií u osteoartrózy

NSAID	Dávka ekvivalentní 150 mg diklofenaku, mg
Naproxen	1100
Ibuprofen	2400
Indomethacin	100
Flurbiprofen	300
Ketoprofen	300
Piroxicam	20

[ 35 ], [ 36 ]

Celkové hodnocení

Tuto metodu lze použít k vyhodnocení:

• účinnost léčby,
• snášenlivost léčby,
• funkční kapacita pacienta,
• závažnost syndromu bolesti.

První tři body hodnotí nezávisle lékař a pacient, poslední bod pouze pacient. Celkové hodnocení se obvykle provádí pomocí bodového systému.

[ 37 ], [ 38 ]

Posouzení zdravotního stavu

Metody pro hodnocení zdravotního stavu pacientů s osteoartrózou lze rozdělit na specifické a generické. Toto rozdělení je poněkud umělé, ale umožňuje nám rozlišit mezi metodami používanými pro všechny klouby současně (specifické) a pro jednotlivé skupiny kloubů (generické).

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]

Index WOMAC (index osteoartrózy Univerzit Západního Ontaria a McMasteru)

Test WOMAC je dotazník určený k vlastnímu vyplnění pacientem, skládá se z 24 otázek charakterizujících závažnost bolesti (5 otázek), ztuhlosti (2 otázky) a funkční schopnosti (17 otázek) pacientů s gonartrózou a koxartrózou. Vyplnění dotazníku WOMAC trvá 5–7 minut. Index WOMAC je vysoce informativní ukazatel, který lze použít k posouzení účinnosti medikamentózní i nemedikamentózní (chirurgické, fyzioterapeutické) léčby.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]

Algofunkční indexy (AFI) Lequesne

M. Lequesne vyvinul dva AFI - pro osteoartrózu kolenního a kyčelního kloubu. Lequesneovy testy jsou také dotazníky pro samovyplnění pacientem, otázky jsou rozděleny do tří skupin - bolest nebo diskomfort, maximální docházková vzdálenost a denní aktivita. Otázka týkající se sexuální sféry pacienta, kterou autor zahrnul do dotazníku pro koxartrózu, není pro studium účinnosti antirevmatických léků vyžadována. Lequesneovy indexy byly doporučeny EULAR jako kritérium účinnosti pro provádění klinických studií u pacientů s osteoartrózou (WHO, 1985) a spolu s indexem WOMAC - pro hodnocení účinnosti tzv. pomalu působících léků (SADOA). Statisticky je informativnost a spolehlivost indexů WOMAC a Lequesne shodná.

Dreiserův algofunkční index

Dreiserův algofunkční index byl vyvinut speciálně pro klinické studie osteoartrózy kloubů rukou a jedná se o desetipoložkový dotazník. Devět z deseti otázek se týká funkce kloubů rukou a desátá (jak ochotně pacient reaguje na podání ruky) spíše odráží závažnost syndromu bolesti. Dreiserův index je relativně nový a málo prozkoumaný test, takže dokud nebude určena jeho informativnost a spolehlivost, je lepší jej do protokolu studie nezařazovat.

[ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ]

Dotazník pro posouzení zdraví

Dotazník pro posouzení zdravotního stavu (HAQ) byl vyvinut na Stanfordské univerzitě J. F. Friesem a kol. (1980), a proto má také druhý název - Stanfordský dotazník. Dotazník se snadno používá a pacient jej může vyplnit během 5-8 minut bez zásahu lékaře. Otázky v dotazníku jsou rozděleny do 2 kategorií: péče o sebe (oblékání, vstávání z postele, osobní hygiena atd.) a pohyb. Dotazník je informativní a spolehlivý, doporučuje se jeho použití k posouzení zdravotního stavu pacienta s generalizovanou osteoartritidou.

[ 53 ], [ 54 ], [ 55 ], [ 56 ], [ 57 ]

CÍLE

Škálu měření dopadu artritidy (AIMS) vyvinuli R. F. Meenan a kol. (1980). 46 otázek dotazníku AIMS je rozděleno do 9 kategorií – mobilita, fyzická aktivita, obratnost, sociální role, sociální aktivita, každodenní život, bolest, deprese, úzkost. G. Griffiths a kol. provedli srovnávací studii dotazníků WOMAC, HAQ a AIMS a zjistili určité výhody prvního z nich. Autoři doporučují používat dotazník WOMAC ve studiích osteoartrózy kolene a/nebo kyčle a dotazníky HAQ a AIMS ve studiích generalizované osteoartrózy.

[ 58 ], [ 59 ], [ 60 ], [ 61 ], [ 62 ]

FSI

Index funkčního stavu (FSI) byl vyvinut A. M. Jettem a O. L. Denistonem (1978) v rámci pilotního projektu geriatrické artritidy. Existují dvě verze FSI: „klasická“ verze, sestávající ze 45 otázek rozdělených do tří kategorií (závislost, bolest, denní aktivity), jejíž vyplnění trvá 60–90 minut, a zkrácená (revidovaná) verze, sestávající z 18 otázek seskupených do 5 skupin (obecná mobilita, mobilita rukou, péče o sebe, domácí práce, mezilidské kontakty), jejíž vyplnění trvá 20–30 minut. Zvláštností FSI je povinná účast tazatele (lékaře, výzkumníka) při vyplňování dotazníku. FSI lze použít v klinických studiích u pacientů s generalizovanou osteoartritidou, ačkoli by se stále měla dávat přednost HAQ a AIMS.

[ 63 ]

Metody pro hodnocení kvality života

Doposud bylo vyvinuto několik metod pro hodnocení kvality života. Čtyři z nich lze použít v klinických studiích pacientů s osteoartrózou: dotazník SF-36 (Short Form-36) Health Status Questionnaire, EuroQol, Health Utility Index a Nottingham Health Profile.

Dotazník zdravotního stavu Short Form-36 (SF-36) se skládá z 36 otázek, které musí pacient vyplnit do 5 minut. Dotazník SF-36 a níže uvedený dotazník EuroQol jsou navrženy tak, aby je tazatel mohl vyplnit telefonicky nebo zaslat pacientům poštou.

EuroQol (Evropský dotazník kvality života) se skládá ze dvou částí - samotného dotazníku s 5 otázkami a VAS, na kterém pacient hodnotí svůj zdravotní stav.

Dotazník Health Utilitys Index byl vyvinut speciálně pro pacienty se zhoubnými nádory. Otázky v dotazníku pokrývají 8 charakteristik: zrak, sluch, řeč, mobilita, obratnost, kognitivní schopnosti, bolest a diskomfort, emoce. Tento dotazník se velmi zřídka používá k posouzení kvality života pacientů s revmatickým profilem. Obvykle se upřednostňuje SF-36, méně často EuroQol.

Dotazník Nottingham Health Profile obsahuje 38 položek rozdělených do 6 sekcí: mobilita, bolest, spánek, sociální izolace, emoční reakce, úroveň aktivity. Pacient může tento dotazník vyplnit i samostatně. Stejně jako předchozí dotazník se Nottingham Health Profile v revmatologii používá extrémně zřídka.

[ 64 ], [ 65 ], [ 66 ], [ 67 ]

Vizualizační metody

Chondroprotektivní vlastnosti, definované jako „...schopnost zpomalit, zastavit nebo zvrátit degenerativní proces v hyalinní chrupavce u pacientů s osteoartrózou“, dosud nebyly u žádné léčivé látky prokázány. To je z velké části způsobeno tím, že otázka metody identifikace fenoménu chondroprotekce a možnosti radiografie či alternativních metod (artroskopie, MRI) v tomto ohledu dosud nebyly široce diskutovány.

Rentgen

V posledních letech se objevilo velké množství publikací o rentgenování kloubů postižených osteoartrózou. Zdokonalily se techniky snímání, objevilo se mnoho kvantitativních (měření šířky kloubní štěrbiny) a semikvantitativních (hodnocení v bodech, stupních) metod pro hodnocení rentgenových snímků u pacientů s osteoartrózou. Při provádění velkých kontrolovaných studií je rentgenování nejpreferovanější vizualizační metodou, která dokáže nepřímo charakterizovat dynamiku morfologických změn v tkáních kloubu postiženého osteoartrózou.

[ 68 ], [ 69 ], [ 70 ]

Magnetická rezonance

Použití magnetické rezonance (MRI) v kontrolovaných studiích osteoartrózy je omezeno jejími vysokými náklady a nízkou dostupností. Navíc existují důkazy pouze o částečné shodě poškození kloubní chrupavky detekovaného pomocí MRI a artroskopie. L. Pilch a kol. (1994) zjistili chyby v počítačovém softwaru používaném pro volumetrické studie kloubní chrupavky u osteoartrózy. Proto je nutné další studium možností MRI v klinických studiích pacientů s osteoartrózou.

[ 71 ], [ 72 ]

Scintigrafie

P. Dieppe a kol. (1993) potvrdili schopnost scintigrafie predikovat zúžení kloubní štěrbiny u osteoartrózy. Její role v hodnocení dynamiky morfologických změn v tkáních postižených kloubů během klinických studií však zůstává otázkou.

[ 73 ], [ 74 ], [ 75 ], [ 76 ]

Ultrazvuk

SL Myers a kol. (1995) in vitro prokázali, že vysokofrekvenční ultrazvuk poskytuje přesné měření tloušťky lidské kloubní chrupavky a vytváří přesný obraz jejího povrchu. Ultrazvuk je navíc poměrně dostupná metoda, která nezahrnuje radiační expozici. Schopnost stanovit chondroprotektivní vlastnosti léčiv pomocí ultrazvuku však nebyla prokázána. Je zapotřebí dalšího studia možností ultrazvuku v této oblasti.

Artroskopie

Artroskopie poskytuje nejspolehlivější informace o stavu kloubní chrupavky a tkání kloubní dutiny. Bylo vyvinuto velké množství chondroskopických hodnotících systémů. Navzdory tomu vysoká invazivita metody výrazně omezuje její použití v klinických studiích.

[ 77 ], [ 78 ], [ 79 ], [ 80 ], [ 81 ], [ 82 ]