Kapky proti glaukomu

Kapky na glaukom jsou reprezentovány různými skupinami léků.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Beta-blokátory

Adrenergní neurony vylučují norepinefrin v sympatických postgangliových nervových zakončeních.

Existují 4 typy adrenergních receptorů:

1. alfa-1 se nacházejí v malých tepnách, dilatátorových pupilách a Müllerově svalu. Excitace způsobuje hypertenzi, mydriázu a retrakci očních víček;
2. alfa-2 - inhibitory receptorů umístěných v ciliárním epitelu. Excitace způsobuje inhibici sekrece komorové vody a částečné zvýšení uveosklerálního odtoku;
3. beta-1 se nacházejí v myokardu a při stimulaci způsobují tachykardii;
4. beta-2 se nacházejí v průduškách a řasinkovém epitelu. Jejich excitace vede k bronchospasmu a zvýšené sekreci komorové vody.

Beta-blokátory neutralizují účinek katecholaminů v beta receptorech, snižují nitrooční tlak a inhibují tvorbu komorové vody. Používají se u všech typů glaukomu, ale asi 10 % populace na ně není citlivých. Beta-blokátory mohou být neselektivní a selektivní. Neselektivní beta-blokátory blokují stejnou měrou beta-1 a beta-2 receptory a jako selektivní beta-blokátory jsou citlivější na beta-1 receptory. Teoreticky je bronchospastický účinek blokády beta-2 receptorů minimální. Betaxolol je jediný selektivní lék používaný k léčbě glaukomu.

Kontraindikace: těžká srdeční dysfunkce, atrioventrikulární blok 2. a 3. stupně, bradykardie, bronchiální astma a obstrukční respirační onemocnění.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Timolol

Přípravy

• Timoptol 0,25% a 0,5% 2krát denně.
• Timoptol-LA 0,25% a 0,5% jednou denně.
• Neogel-LA 0,1 % 1krát denně.

Lokální nežádoucí účinky: alergická reakce, bodové eroze rohovky, snížená tvorba slz.

Systémové nežádoucí účinky se nejčastěji vyskytují během prvního týdne a jsou poměrně závažné.

• Bradykardie a hypotenze způsobené blokádou beta-1 receptorů a anamnéza závažné srdeční patologie jsou kontraindikací pro použití beta-blokátorů.
• Před předepsáním betablokátorů je nutné sledovat puls pacienta!
• Bronchospasmus může být způsoben blokádou beta-2 receptorů a může být fatální u pacientů s astmatem a chronickým onemocněním plic v anamnéze.

Mezi další nežádoucí účinky patří poruchy spánku, halucinace, úzkost, deprese, únava, bolest hlavy, nevolnost, závratě, snížené libido a snížené hladiny lipoproteinů s vysokou hustotou v plazmě.

Snížený systémový účinek beta-blokátorů:

• Po aplikaci přípravku stiskněte se zavřenýma očima oblast dolního slzného bodu po dobu 3 minut. Tím se také prodlouží jeho kontakt s očními tkáněmi a zvýší se terapeutický účinek.
• Pouhé zavření očí na 3 minuty po instilaci sníží systémovou absorpci až o 50 %.

Jiné beta-blokátory

1. Betaxolol (betoptic) 0,5% 2krát denně. Hypotenzní účinek je menší než u timololu, ale má stabilizující účinek na zrakové funkce (zorná pole). Betaxolol zvyšuje průtok krve sítnicí, čímž zvyšuje perfuzní tlak;
2. Levobunolol (betagan) 0,5% není v hypotenzní účinnosti horší než timolol. Často postačuje jedna instilace denně.
3. Carteolol (teoptic) 1% a 2% není horší než timolol, má další sympatomimetický účinek, který selektivně ovlivňuje oči, a nikoli kardiopulmonální systém, a způsobuje bradykardii v menší míře než timolol.
4. Metipranolol 0,1% a 0,3% 2krát denně. Účinek podobný timololu, vyrábí se bez konzervačních látek. Obvykle se používá u pacientů s alergickými reakcemi na konzervační látky nebo při nošení měkkých kontaktních čoček obsahujících benzalkonium-hydrochlorid. Někdy může způsobit přední uveitidu.

Alfa-2 agonisté

Léky snižují nitrooční tlak snížením sekrece komorové vody a zvýšením uveosklerálního odtoku.

1. Brimonidin (Alphagan) 0,2% 2krát denně je vysoce selektivní alfa-2-agonista s dodatečným neuroprotektivním účinkem. Jeho účinnost je menší než u timololu, ale vyšší než u betaxololu. S beta-blokátory existuje aditivní účinek. Nejčastějším lokálním nežádoucím účinkem je alergická konjunktivitida, která se může objevit i rok po zahájení léčby. Systémové nežádoucí účinky: sucho v ústech, ospalost a únava.
2. Apraklonidin (lopidin) 0,5 % a 1 % se používá po laserové operaci předního segmentu oka k prevenci akutní oční hypertenze. Lék není vhodný pro dlouhodobé užívání z důvodu tachyfylaxe (ztráta terapeutického účinku) a vysokého procenta lokálních nežádoucích účinků.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Analogy beta2-alfa prostaglandinů

Snižte nitrooční tlak zvýšením uveosklerálního odtoku.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Laganoprost

1. Latanoprost (xalatan) 0,005% se používá jednou denně.
2. Je účinnější než timolol, ale někteří pacienti jsou rezistentní na analogy prostaglandinů.
3. Lokální nežádoucí účinky: hyperémie spojivky, prodloužení řas, hyperpigmentace duhovky a periorbitální oblasti. Vzácně se při přítomnosti rizikových faktorů může objevit přední uveitida a makulární edém. S opatrností se předepisuje uveálního glaukomu.
4. Systémové nežádoucí účinky: bolesti hlavy a dysfunkce horních cest dýchacích.

Jiné léky

1. Travoprost (Travatan) 0,004 % je podobný latanoprostu, ale někdy je účinnější.
2. Bimatoprost (Lumigan) 0,3 % – prostamid. Kromě zlepšení uveosklerálního odtoku může zlepšit i trabekulární odtok.
3. Unoproston isopropyl (Rescula) 0,15% 2krát denně.

Hypotenzní účinek není tak výrazný jako u latapoprostu a lék je pro monoterapii nedostatečný. Někdy je možná kombinace s latanoprostem.

Parasympatomimetika

Jedná se o parasympatomimetika, která stimulují muskarinové receptory svěrače zornice a ciliárního tělesa.

Indikace k použití:

• U primárního glaukomu s otevřeným úhlem se nitrooční tlak snižuje kontrakcí ciliárního svalu, čímž se zvyšuje odtok komorové vody trabekulární sítí.
• U primárního glaukomu s uzavřeným úhlem umožňuje kontrakce pupilárního svěrače a mióza periferní duhovky oddálit se od trabekulární zóny, čímž se glaukom s uzavřeným úhlem otevře. Před účinkem miotik je nutné snížit nitrooční tlak systémovými léky.

Pilokarpin

Indikace

• Pilokarpin 1%, 2%, 3%, 4% až 4krát denně jako monoterapie. V kombinaci s beta-blokátory postačují dvě instilace.
• Pilokarpinový gel (Pilogel) se skládá z pilokarpinu adsorbovaného na gelu. Používá se jednou před spaním, aby se krátkozrakost a mióza způsobené lékem projevily v noci. Hlavní nepříjemností je ve 20 % případů rozvoj povrchového edému rohovky, ale zrak je ovlivněn jen zřídka.

Je stejně účinný jako beta-blokátory.

Lokální nežádoucí účinky: mióza, bolest v nadočnicovém oblouku, myopizace a katarakta. Poruchy zraku se zdají být výraznější.

Systémové nežádoucí účinky jsou mírné.

Inhibitory karboanhydrázy

Inhibitory karboanhydrázy jsou chemickým složením klasifikovány jako sulfonamidy. Mechanismus snižování nitroočního tlaku je spojen s inhibicí produkce komorové vody.

• Dorzolamid (Trusopt) 2% 3krát denně. Účinnost srovnatelná s betaxololem, ale slabší než timolol. Hlavním lokálním vedlejším účinkem je alergická konjunktivitida.
• Brinzolamid (Azopt) 1% 3krát denně. Podobný dorzolamidu, ale má méně výraznou lokální reakci.

Kombinované léky

Kombinované léky zvyšují hypotenzní účinek, jsou účinnější a pohodlnější, takže dodržování režimu je realistické. Patří mezi ně:

• Cosopt (timolol + dorzolamid) 2krát denně.
• Xalacom (timolol + latanoprost) 1krát denně.
• TimPilo (timolol + pilokarpin) 2krát denně.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Systémové inhibitory karboanhydrázy

Předepisuje se v krátkých kúrách; dlouhodobé užívání je odůvodněno pouze v případech vysokého rizika poškození zraku způsobeného dlouhodobě vysokým nitroočním tlakem.

Přípravy

• Tablety acetazolamidu 250 mg. Denní dávka 250–1000 mg. Nástup účinku po 1 hodině, maximální účinek po 4 hodinách, trvání až 12 hodin.
• Acetazolamidové kapsle 250 mg. Denní dávka 250–500 mg, doba účinku až 24 hodin.
• Injekce acetazolamidu 500 mg. Nástup účinku je téměř okamžitý, vrchol účinku po 30 minutách, trvání až 4 hodiny. Toto je jediná forma používaná při akutním záchvatu glaukomu.
• Tablety dichlorfenamidu 50 mg. Denní dávka 50–100 mg (2krát denně). Nástup účinku do 1 hodiny, vrchol účinku po 3 hodinách, trvání až 12 hodin.
• Tablety methazolamidu 50 mg. Denní dávka 50–100 mg (2–3krát denně). Nástup účinku po 3 hodinách, maximální účinek po 1 hodině, trvání účinku až 10–11 hodin. Z hlediska délky účinku je to dobrá alternativa k acetazolamidu.

Systémové nežádoucí účinky

Dlouhodobé užívání inhibitorů karboanhydrázy je často doprovázeno systémovými nežádoucími účinky, které by měly být pacientovi hlášeny.

Časté

• Parestézie (brnění v prstech na rukou a nohou a někdy i v oblasti mukokutánních přechodů) je běžná a obvykle bezpečná. Další léčba je možná, pokud pacient vyjádří souhlas a popře nesnášenlivost možných projevů.
• celková malátnost ve formě slabosti, únavy, deprese, úbytku hmotnosti a sníženého libida. Další 2týdenní kúra octanem sodným tyto příznaky zcela odstraní.

Vzácný

• Gastrointestinální trakt: žaludeční nevolnost, křeče v břiše, průjem a nevolnost. Vyskytují se nezávisle na malátnosti a nevedou ke změnám v chemickém složení krve;
• nefrolitiáza.
• Stevens-Johnsonův syndrom je charakteristická reakce na deriváty sulfonamidu;
• Poruchy hematopoézy jsou extrémně vzácné:
  • Dávkově závislý účinek na hematopoetickou funkci kostní dřeně, která se obvykle obnoví po vysazení léku.
  • Specifická aplastická anémie, nesouvisející s dávkou, která je v 50 % případů fatální. Může se objevit i po jednorázové dávce léku, ale častěji se vyskytuje v prvních 2–3 měsících a velmi vzácně po 6 měsících léčby.

Nežádoucí účinky inhibitorů karboanhydrázy

• Malátnost, únava, deprese, anorexie, úbytek hmotnosti, snížené libido
• Gastrointestinální komplex: gastroezofageální hypersekrece, křeče, průjem
• Stevensův-Johnsonův syndrom (porucha krve)

Osmotické léky

Osmotický tlak závisí na počtu částic v roztoku, nikoli na jejich velikosti, proto se nízkomolekulární roztoky vyznačují větším osmotickým účinkem. Osmotické léky zůstávají v intravaskulárním řečišti, čímž zvyšují osmolaritu krve. Snižují nitrooční tlak a vytvářejí osmotický gradient mezi krví a sklivcem, čímž ho dehydratují. Čím vyšší je gradient, tím větší je pokles nitroočního tlaku. K dosažení tohoto účinku by hyperosmotická látka neměla pronikat hemato-oftalmickou bariérou. Po jejím zničení se ztrácí účinek dalšího použití, proto jsou hyperosmotické látky omezené u uveitického glaukomu, který je charakterizován porušením hemato-oftalmické bariéry.

Klinické použití

Používá se, pokud je hypotenzní účinek lokální terapie při maximálním dávkovacím režimu nedostatečný,

• Akutní záchvat glaukomu,
• Předoperační příprava v případech, kdy vysoký nitrooční tlak představuje riziko dislokace čočky do přední komory.

Tato příprava by měla být poměrně rychlá, po které by se pacient měl zdržet pití tekutin, pokud se objeví žízeň.

Přípravy

• Glycerol se užívá perorálně, má sladkou chuť a může způsobovat nevolnost. Přidání citronové (ne pomerančové) šťávy pomáhá jí předejít. Dávka se vypočítává v závislosti na hmotnosti: 1 g/kg tělesné hmotnosti nebo 2 ml/kg tělesné hmotnosti (50% roztok). Maximální účinek se dostaví po 1 hodině a trvá až 3 hodiny. Glycerol by měl být předepisován s opatrností pacientům s kompenzovaným diabetem.
• Isosorbid se užívá perorálně, má mátovou příchuť a neovlivňuje metabolismus glukózy, takže jej lze použít při cukrovce bez podpory inzulínem. Dávkování je stejné jako při užívání glycerolu.
• Mannitol se široce používá intravenózně jako hyperosmotické léčivo. Dávka se vypočítává v závislosti na hmotnosti: 1 g/kg nebo 5 ml/kg (20% vodný roztok). Maximálního účinku se dosáhne během 30 minut a trvá až 6 hodin.

Nežádoucí účinky

1. Kardiovaskulární dekompenzace v důsledku zvýšeného extracelulárního objemu, proto by tyto léky měly být podávány s opatrností pacientům s chronickými srdečními a renálními patologií.
2. Retence moči u starších mužů po intravenózním podání. U onemocnění prostaty je nutná močová katetrizace.
3. Mezi další nežádoucí účinky patří bolest hlavy, bolest dolní části zad, nevolnost a poruchy vědomí.

[ 25 ]