Glaukom - patogeneze

Nitrooční tlak závisí na řadě faktorů:

1. Uvnitř oka je bohatá síť krevních cév. Hodnota nitroočního tlaku je určena tonem cév, jejich krevní náplní a stavem cévní stěny;
2. Uvnitř oka probíhá nepřetržitá cirkulace nitrooční tekutiny (procesy její tvorby a odtoku), která vyplňuje zadní a přední komoru oka. Rychlost a kontinuita výměny tekutin, nitrooční výměna, určuje také výšku nitroočního tlaku;
3. Důležitou roli v regulaci nitroočního tlaku hrají také metabolické procesy probíhající uvnitř oka. Jsou charakterizovány přetrvávajícími změnami v očních tkáních, zejména otokem sklivcových koloidů;
4. Elasticita očního pouzdra – bělimy – hraje také roli v regulaci nitroočního tlaku, ale mnohem menší roli než výše uvedené faktory. Glaukom je způsoben odumíráním nervových buněk a vláken, což narušuje spojení mezi okem a mozkem. Každé oko je s mozkem spojeno velkým množstvím nervových vláken. Tato vlákna se shromažďují v optickém disku a vycházejí ze zadní části oka ve svazcích, které tvoří zrakový nerv. Během přirozeného procesu stárnutí i zdravý člověk ztrácí v průběhu života některá nervová vlákna. U pacientů s glaukomem nervová vlákna odumírají mnohem rychleji.

Kromě odumírání nervových vláken způsobuje glaukom také odumírání tkání. Atrofie (nedostatek výživy) optického disku je částečné nebo úplné odumírání nervových vláken, která tvoří zrakový nerv.

Při glaukomatózní atrofii disku zrakového nervu se pozorují následující změny: na disku se vyvíjejí prohlubně, nazývané exkavace, a odumírají gliové buňky a cévy. Proces těchto změn je velmi pomalý a někdy může trvat roky nebo i desetiletí. V oblasti exkavace disku zrakového nervu jsou možné drobné krvácení, zúžení cév a oblasti chorioideální nebo vaskulární atrofie podél okraje disku. To je známkou odumření tkáně kolem disku.

S odumíráním nervových vláken se snižují i zrakové funkce. V raných stádiích glaukomu se pozoruje pouze porucha vnímání barev a adaptace na tmu (pacient si těchto změn nemusí všimnout). Později si pacienti začnou stěžovat na oslnění jasným světlem.

Nejčastějšími zrakovými poruchami jsou defekty zorného pole a ztráta zorného pole. To je způsobeno výskytem skotomů. Existují absolutní skotomy (úplná ztráta zraku v určité části zorného pole) a relativní skotomy (snížená viditelnost pouze v určité části zorného pole). Vzhledem k tomu, že se tyto změny u glaukomu objevují velmi pomalu, pacient si jich často nevšimne, protože zraková ostrost je obvykle zachována i v případech výrazného zúžení zorných polí. Někdy může mít pacient s glaukomem zrakovou ostrost 1,0 a číst i malý text, ačkoli již má závažné poruchy zorného pole.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Význam nitroočního tlaku

Fyziologická role nitroočního tlaku spočívá v tom, že udržuje stabilní kulovitý tvar oka a vztah jeho vnitřních struktur, usnadňuje metabolické procesy v těchto strukturách a odstraňování produktů látkové výměny z oka.

Stabilní nitrooční tlak je hlavním faktorem chránícím oko před deformací při pohybu oční bulvy a mrkání. Nitrooční tlak chrání oční tkáně před otokem při poruchách krevního oběhu v nitroočních cévách, zvýšeném žilním tlaku a sníženém krevním tlaku. Cirkulující komorová voda neustále omývá různé části oka (čočku a vnitřní povrch rohovky), díky čemuž je zachována zraková funkce.

Odvodňovací systém oka

Oční tekutina se tvoří v ciliárním tělese (1,5-4 mm/min) za účasti nepigmentového epitelu a v procesu ultrasekrece z kapilár. Poté komora vstupuje do zadní komory a prochází zornicí do přední komory. Periferní část přední komory se nazývá úhel přední komory. Přední stěna úhlu je tvořena korneosklerálním spojením, zadní stěna je tvořena kořenem duhovky a vrchol je tvořen ciliárním tělesem.

Hlavními částmi odvodňovacího systému oka jsou přední komora a úhel přední komory. Normálně je objem přední komory 0,15-0,25 cm3 ^. Protože se vlhkost neustále vytváří a odvádí, oko si udržuje svůj tvar a tonus. Šířka přední komory je 2,5-3 mm. Vlhkost přední komory se liší od krevní plazmy: její měrná hmotnost je 1,005 (plazma - 1,024); na 100 ml - 1,08 g sušiny; pH je kyselejší než plazma; 15krát více vitamínu C než plazma; méně bílkovin než plazma - 0,02 %. Vlhkost přední komory je produkována epitelem výběžků ciliárního tělesa. Jsou zaznamenány tři mechanismy produkce:

1. aktivní sekrece (75 %);
2. difúze;
3. ultrafiltrace z kapilár.

Tekutina v zadní komoře omývá sklivec a zadní povrch čočky; tekutina v přední komoře omývá přední komoru, povrch čočky a zadní povrch rohovky. Odvodňovací systém oka se nachází v úhlu přední komory.

Na přední stěně úhlu přední komory se nachází sklerální drážka, přes kterou je přehozena příčka - trabekula, která má tvar prstence. Trabekula se skládá z pojivové tkáně a má vrstevnatou strukturu. Každá z 10-15 vrstev (nebo plotének) je na obou stranách pokryta epitelem a od sousedních vrstev je oddělena štěrbinami vyplněnými komorovou tekutinou. Štěrbiny jsou vzájemně propojeny otvory. Otvory v různých vrstvách trabekul se vzájemně neshodují a zužují se, jak se blíží k Schlemmovu kanálku. Trabekulární bránice se skládá ze tří hlavních částí: uveální trabekuly, která je blíže k ciliárnímu tělesu a duhovce; korneosklerální trabekuly a juxtakanalikulární tkáně, která se skládá z fibrocytů a řídké vláknité tkáně a klade největší odpor odtoku komorové vody z oka. Oční tekutina prosakuje trabekulou Schlemmova kanálku a odtud odtéká 20–30 tenkými sběrnými kanálky neboli absolventy Schlemmova kanálku do žilních plexů, které jsou konečným bodem odtoku komorové vody.

Trabekuly, Schlemmovy kanálky a sběrné kanálky tedy tvoří drenážní systém oka. Odpor proti pohybu tekutiny drenážním systémem je velmi významný. Je 100 000krát větší než odpor proti pohybu krve celým lidským cévním systémem. Tím je zajištěna potřebná úroveň nitroočního tlaku. Nitrooční tekutina naráží na překážku v trabekulách a Schlemmově kanálku. Tím se udržuje tonus oka.

[ 7 ], [ 8 ]

Hydrodynamické parametry

Hydrodynamické parametry určují stav hydrodynamiky oka. Kromě nitroočního tlaku zahrnují hydrodynamické parametry výtokový tlak, minutový objem komorové vody, rychlost její tvorby a snadnost odtoku z oka.

Výtokový tlak je rozdíl mezi nitroočním tlakem a tlakem v episklerálních žilách (P0 - PV). Tento tlak tlačí tekutinu drenážním systémem oka.

Minutový objem komorové vody (F) je rychlost odtoku komorové vody, vyjádřená v krychlových milimetrech za 1 minutu.

Pokud je nitrooční tlak stabilní, pak F charakterizuje nejen rychlost odtoku, ale i rychlost tvorby komorové vody. Hodnota, která ukazuje, jaký objem tekutiny (v krychlových milimetrech) vyteče z oka za 1 minutu na 1 mm Hg odtokového tlaku, se nazývá koeficient snadnosti odtoku (C).

Hydrodynamické parametry jsou vzájemně propojeny rovnicí. Hodnota P0 se získá tonometrií, C topografií, hodnota PV kolísá od 8 do 12 mm Hg. Tento parametr se v klinických podmínkách nestanovuje, ale bere se za rovný 10 mm Hg. Z výše uvedené rovnice a získaných hodnot se vypočítá hodnota F.

Pomocí tonografie je možné vypočítat, kolik nitrooční tekutiny se vyprodukuje a uloží za jednotku času, a zaznamenat změny nitroočního tlaku za jednotku času se zátěží oka.

Podle zákona je minutový objem kapaliny P přímo úměrný hodnotě filtračního tlaku (P0 - PV).

C je koeficient snadnosti odtoku, tj. 1 mm3 proteče z oka za 1 minutu ^při tlaku na oko 1 mm odstředivé síly.

F se rovná minutovému objemu tekutiny (její produkci za 1 minutu) a je 4,0-4,5 mm3 ^/ min.

PB je Beckerův index, obvykle je PB menší než 100.

Koeficient rigidity oka se měří pomocí alastokřivky: C menší než 0,15 - odtok je obtížný, F větší než 4,5 - hyperprodukce nitrooční tekutiny. To vše může vyřešit otázku vzniku zvýšeného nitroočního tlaku.

Test nitroočního tlaku

Přibližnou metodou je palpační vyšetření. Pro přesnější měření nitroočního tlaku (s digitálním odečtem) se používají speciální přístroje zvané tonometry. V naší zemi se používá domácí tonometr profesora L. N. Maklakova z Moskevské oční kliniky. Autor jej navrhl v roce 1884. Tonometr se skládá z kovového válce o výšce 4 cm a hmotnosti 10 g, na horním a spodním povrchu tohoto sloupce jsou kulaté destičky z mléčně bílého skla, které jsou před měřením tlaku namazány tenkou vrstvou speciální barvy. V této formě se tonometr na rukojeti přivede k oku ležícího pacienta a rychle se uvolní do středu předem znecitlivělé rohovky. Tonometr se odstraní v okamžiku, kdy zátěž dopadá na rohovku celou svou vahou, což lze posoudit podle toho, že horní plošina tonometru bude v tomto okamžiku nad rukojetí. Tonometr přirozeně zploští rohovku tím více, čím nižší je nitrooční tlak. V okamžiku zploštění zůstane na rohovce část barvy a na desce tonometru se vytvoří kruh bez barvy, jehož průměr lze použít k posouzení stavu nitroočního tlaku. Pro měření tohoto průměru se na papír navlhčený lihem udělá otisk kruhu destičky. Na tento otisk se poté umístí průhledná odměrná stupnice a údaje na stupnici se převedou na milimetry rtuťového sloupce pomocí speciální tabulky profesora Golovina.

Normální hladina skutečného nitroočního tlaku se pohybuje od 9 do 21 mm Hg, normy pro tonometr Maklakov 10 g jsou od 17 do 26 mm Hg a pro tonometr 5 g od 1 do 21 mm Hg. Tlak blížící se 26 mm Hg je považován za podezřelý, ale pokud je tlak vyšší než tato hodnota, je jasně patologický. Zvýšený nitrooční tlak nelze vždy stanovit v kteroukoli denní dobu. Proto jakékoli podezření na zvýšený nitrooční tlak vyžaduje jeho systematické měření. Za tímto účelem se uchylují k určení tzv. denní křivky: tlak se měří v 7:00 a 18:00. Tlak v ranních hodinách je vyšší než večer. Rozdíl mezi nimi větší než 5 mm je považován za patologický. V pochybných případech jsou pacienti umístěni do nemocnice, kde se zavádí systematické sledování nitroočního tlaku.

Nitrooční tlak podléhá nejen individuálním výkyvům, může se měnit i během života a při některých celkových a očních onemocněních. Změny nitroočního tlaku související s věkem jsou malé a nemají žádné klinické projevy.

Hladina nitroočního tlaku závisí na cirkulaci komorové vody v oku, respektive na hydrodynamice oka. Hemodynamika oka (tj. cirkulace krve v cévách oka) významně ovlivňuje stav všech funkčních mechanismů, včetně těch, které regulují hydrodynamiku oka.