Keratomykózy: příčiny, příznaky, diagnostika, léčba

Plísňová onemocnění rohovky, která se v posledních letech stávají častějšími a často probíhají závažně a se špatným výsledkem, hrají hlavní roli v patologii zrakového orgánu způsobené houbami. Jejich diagnostika a léčba jsou obtížné. Ve vývoji těchto onemocnění patří na první místo aspergilóza, následovaná cefalosporií, kandidou, fusáriem, peniciliem a dalšími houbami. U většiny pacientů je primární plísňová keratitida, protože parazit vstupuje zvenčí a jeho zavlečení je často usnadněno drobnými poraněními rohovky rostlinami a jinými škodlivými činiteli.

Onemocnění probíhá snadněji a závažněji u lidí se sníženou odolností organismu v důsledku cukrovky, anémie, cirhózy jater, radioterapie, leukémie a také s chronickým podrážděním spojivky. Někdy se plísňová infekce překrývá s herpetickou keratitidou, jarním katarem a dalšími onemocněními rohovky, což zhoršuje jejich závažnost a komplikuje diagnózu.

Klinický obraz mykotických procesů probíhajících v rohovce do značné míry závisí na typu patogenu, který předcházel jeho zavedení, na stavu oka a těla, jejich reaktivitě a na stádiu onemocnění.

Nejčastější a proto nejznámější typ houbového vředu rohovky je způsoben plísní a jinými houbami. Takový vřed, který zabírá určitou část rohovky, nejčastěji její střed nebo paracentrální oblast, začíná výskytem diskovitého žlutošedého infiltrátu v subepiteliálních nebo hlubších vrstvách stromatu, který se rychle mění v diskovitý, prstencový nebo oválný vřed o průměru 2-3 až 6-8 mm. Okraje vředu jsou vyvýšené a vyčnívají jako šedavě žlutý dřík a střed vypadá šedě, nerovnoměrně, suchě, někdy s hromádkou drobivých částic nebo bělavým sýrovitým povlakem. Při barvení fluoresceinem se odhalí hlubší tkáňový defekt podél vnitřního obvodu dříku obklopujícího vřed. Někdy se infiltrace z tohoto dříku šíří všemi směry, což vředu dává jeho nejcharakterističtější vzhled. Častěji však takové zářivé světlo chybí a biomikroskopicky je kolem vředu stanovena průsvitná zóna intrakorneálního infiltrátu, viditelné jsou záhyby Descemetovy membrány a precipitáty.

U 1/3–1/2 pacientů je vřed doprovázen hypopyonem. Podráždění oka je prudce projeveno od samého začátku onemocnění, často se vyskytuje serózno-plastická nebo plastická iridocyklitida. Později vřed získává chronický průběh, nemá tendenci k spontánnímu hojení a nereaguje na antibakteriální terapii. V některých případech, s takovou léčbou nebo bez ní, se vřed šíří do hloubky, perforuje rohovku a může skončit endoftalmitidou.

Po poměrně dlouhou dobu onemocnění probíhá bez vrůstání cév do rohovky, poté se dříve či později, pokud se nezačne s antimykotickou terapií, cévy objeví v různých vrstvách stromatu, obklopí vřed a prorostou do rohovky. Nebezpečí perforace se v takových případech snižuje, ale postupně se tvoří vaskularizovaný leukom.

Citlivost postižené rohovky je poměrně brzy narušena, zejména v okolí vředu, ale ve zdravém oku zůstává, což odlišuje plísňovou infekci od virové.

U některých pacientů se houbový vřed rohovky od samého začátku jeví jako plíživý vřed: tvoří se podkopaný infiltrovaný okraj, tkáňový defekt se rychle šíří do šířky i hloubky. Podobnost s ulcus serpens je umocněna vysoce viskózním hypopyonem, ostře vyjádřeným podrážděním oka.

Povrchová keratomykóza, nejčastěji způsobená Candida albicans, probíhá mírněji a zanechává méně stop. Podle G. Kh. Kudoyarova a M. K. Karimova (1973) se u těchto pacientů na rohovce vyskytují šedobílé infiltráty, které vystupují nad epitel, připomínají prachové částice, jsou to větší tečky nebo volné hrudky bizarních obrysů. Snadno se odstraňují vlhkým vatovým tamponem, ale epitel pod nimi je ztenčený nebo odlupující se. Podráždění oka je mírné; bez léčby se infiltráty rychle znovu objevují. Mohou se také projevovat jako husté bílé plaky, které rostou hluboko a nekrotizují, čímž vznikají píštěle rohovky.

Při diagnostice keratomykózy má velký význam anamnéza a klinický obraz onemocnění, jeho torpidita, rezistence na antibakteriální a jinou terapii. Etnologie se nejpřesněji rozpozná na základě výsledků mikroskopického vyšetření nátěrů, šrotů, biopsií, trepanací během keratoplastiky, setí tohoto materiálu na speciální média a infekce zvířat.

Histologicky se rohovkové mykózy vyznačují známkami chronického zánětu, zejména převážně lymfocytární infiltrací mezi stromálními vrstvami, kde se může nacházet i houbové mycelium. Nejčastěji je patogen detekován, identifikován a testován na citlivost na léky v rostoucích kulturách a infekce zvířat potvrzuje jeho patogenezi. Pokud taková diagnóza není možná, může zkušební léčba antimykotiky pomoci rozpoznat houbovou infekci.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Léčba konjunktivální mykózy

Léčba se provádí výše uvedenými fungicidními antibiotiky, jódem a dalšími léky, které se předepisují lokálně i perorálně, méně často parenterálně. Pro lokální terapii jsou vhodné pouze oční formy těchto léků a při jejich použití lze dodržovat různá schémata. Například někteří oftalmologové doporučují instilaci roztoku nystatinu (100 000 IU v 1 ml) každé 2 hodiny během dne, aplikaci 1% pimaricinové masti večer a instilaci roztoku antibiotika třikrát denně k ovlivnění případné doprovodné bakteriální flóry. Při izolaci patogena se používají látky, na které je citlivý. Je však třeba mít na paměti, že zjištěná plíseň není vždy viníkem očního onemocnění; může se jednat pouze o jeden ze spojivkových saprofytů, které se zde vyskytují poměrně často. Tak B. Aniey a kol. (1965) zjistili takové saprofyty u 27,9 % pacientů přijatých k extrakci katarakty a u 34,6 % pacientů s nemykotickými onemocněními spojivek a rohovky.

Léčba keratomykózy

Léčba spočívá v terapeutickém a jiném působení na ložiska infekce v rohovce a celkovém podávání mykostatik. Vyškrábání plísňových vředů a infiltrátů nebo jejich odstraňování jinými mechanickými metodami, které se používá od začátku století, neztratilo na významu. Při škrábání (odstranění trepanem, tamponem atd.) se oblast rohovky zbavená plísňového substrátu a nekrotických mas potírá 5-10% alkoholovým roztokem jódu nebo jodoformu, zaprášeným práškem amfotericinu B. Někdy se uchylují k kauterizaci vředu. Již první potírání přináší pacientovi úlevu a zastavuje proces. Škrábání předchází a po něm pokračuje instilace 0,15-0,3% roztoku amfotericinu B do spojivkového vaku každých 0,5-1 hodinu během prvních 2-3 dnů, poté 4krát denně. Nystatin se podává perorálně v dávce až 1 500 000–2 000 000 IU denně, levorin. V závažných případech je indikováno intravenózní podávání amfotericinu B. Starým, osvědčeným lékem na léčbu mykóz rohovky zůstává jodid draselný, který se denně předepisuje perorálně v dávce 2 až 10 g. Lze podat intravenózně 10% roztok, co? 1–2% roztok lze vkapat do spojivkového vaku. Léčba se provádí v nemocnici po dobu 4–6 týdnů.

U aktinomycetů jsou indikována širokospektrální antibiotika a sulfonamidy.

Účinnost lokální terapie lze zvýšit elektroforézou mykostatik, zejména nystatinu sodného a levorinu sodného, a to pomocí koupelí (10 000 U v 1 ml, z katody proudem 0,5-4 mA, 10-15 min, denně, po dobu 15 procedur). Jak uvádějí M. K. Karimov a A. R. Valiakhmetovová (1980), kteří tuto metodu léčby vyvinuli a aplikovali u 45 pacientů, je mnohem účinnější než instilace stejných látek. Při foréze je analgetický účinek, fungicidní účinek, stimulace imunogeneze znatelnější, léky pronikají hlouběji do tkáně rohovky. Kromě antimykotické terapie dostávají pacienti s keratomykózou symptomatickou léčbu (mydriatika, keratoplastika atd.). Teplo, stejně jako hypertonické roztoky chloridu sodného pod spojivku, jsou indikovány pouze v případě výrazných projevů iridocyklitidy komplikující onemocnění. K eliminaci možné bakteriální flóry by měla být v prvním týdnu léčby podávána antibiotika. Terapeutická nebo terapeutická v kombinaci s mechanickou léčbou je nejúspěšnější v případě povrchových lézí rohovky houbami. Pronikání infekce hlouběji než 2/3 jejího stromatu vyžaduje aktivnější opatření. Jak dokládají L. K. Parfenov a M. K. Karimov, FM Polack a kol., G. Giinther a mnoho dalších autorů, pouze vrstvená nebo penetrační, parciální nebo totální keratoplastika může zachránit oko před smrtí v případě hluboké mykózy rohovky, za předpokladu, že je provedena včas, s úplnou eliminací lézí a v kombinaci s antimykotickou terapií. Méně často se používá nebo doplňuje keratoplastika spojivkovým povlakem rohovky.