Pankreatické kameny a kalcifikace

Pankreatické kameny byly poprvé objeveny v roce 1667 Graafem. Následně se začala hromadit jednotlivá pozorování pankreolitiázy a podle pitevních údajů se její frekvence pohybuje od 0,004 do 0,75 % případů. Je třeba poznamenat, že tyto rozdíly ve statistikách pankreolitiázy se stávají pochopitelnými, pokud vezmeme v úvahu hlavní cíle pitevní studie v každém konkrétním případě: pokud je stanoveno základní onemocnění, na které pacient zemřel (například infarkt myokardu, rakovina plic atd.), pak se přirozeně identifikaci některých dalších „detailů“, které nemají pro letální výsledek základního onemocnění žádný význam (například malé kameny o průměru 1-2-3 mm v pankreatických vývodech), nebude věnována taková pozornost. Proto jsou pankreatické kameny, zejména střední a velké, u pacientů, kteří zemřeli na jiná onemocnění nesouvisející s poškozením samotné žlázy, obvykle „pitevním nálezem“, převážně náhodným. Klinické statistiky, zejména s rozsáhlým zavedením rentgenového (rentgenového!) vyšetření, umožňují odhalit pankreolitiázu ve výrazně větším počtu případů.

Rozšířené používání ultrazvuku a CT významně zlepšuje celoživotní diagnostiku pankreolitiázy, zejména u pacientů s pankreatitidou nebo s podezřením na chronickou pankreatitidu. Při chronické pankreatitidě se vápenaté soli ukládají v parenchymu žlázy (v místech dřívější nekrózy), ale předpokládá se, že se častěji vyskytují kameny v pankreatických vývodech. Kameny v pankreatických vývodech se často kombinují s žlučovými kameny a v některých případech i s žlučovody. Mezi možnými variantami chronické pankreatitidy se v důsledku časté kalcifikaci slinivky břišní u tohoto onemocnění rozlišuje zvláštní forma - kalcifikující pankreatitida. Nejčastěji se vyskytuje při těžkém alkoholickém poškození slinivky břišní - u 40-50 %. Pankreolitiáza se také často pozoruje u hereditární pankreatitidy a také u pankreatitidy spojené s hyperparatyreózou.

Předpokládá se, že více než polovina pacientů s hereditární pankreatitidou má kameny v pankreatických vývodech, nejčastěji ve velkých, v oblasti hlavy a méně často v vývodech těla a ocasu.

Akutní pankreatitida se u pacientů s hyperparatyreózou vyskytuje podle různých autorů v 6,5–19 % případů. Její výskyt je obvykle vysvětlován blokádou pankreatického vývodu kamenem, aktivací trypsinu vlivem zvýšené koncentrace vápníku v pankreatickém sekretu a vaskulitidou v žlázové tkáni. Pankreatické kameny se podle různých autorů nacházejí u 25–40 % pacientů s akutní pankreatitidou při hyperparatyreóze.

Někdy dochází ke kalcifikaci jak v parenchymu žlázy (calcificatia pancreatica), tak v jejích vývodech současně nebo téměř současně.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Patomorfologie

Pankreatické kameny, jak dokládá odborná lékařská literatura, se skládají převážně z uhličitanu vápenatého a fosfátu, v menší míře z hořčíku, křemíku a hlinitých solí. V konkrementech se vždy nacházejí organické složky ve formě bílkovin, cholesterolu, částic epitelu z vývodů a leukocytů. Velikost konkrementů se liší - od velikosti zrnka písku až po velikost vlašského ořechu a v některých případech hmotnost konkrementu dosahuje 60 g. Barva konkrementů je bílá, bílá s nažloutlým odstínem, hnědá. Tvar konkrementů z vývodů je také odlišný: jsou kulaté, válcovité, morušovité, nepravidelného tvaru, někdy rozvětvené.

Nejčastěji se jedná o vícečetné kameny a pokud jsou umístěny blízko sebe, povrch je obvykle upevněn v místech jejich kontaktu (jako u vícečetných žlučových kamenů).

Přítomnost kamenů v pankreatických vývodech ve větší či menší míře brání odtoku pankreatického sekretu a způsobuje expanzi jejich proximálněji umístěných úseků a v některých případech je příčinou vzniku pankreatických cyst. Kromě toho dochází v důsledku tlaku rozšířených vývodů a cyst k atrofii a skleróze okolního parenchymu žlázy a trpí i pankreatické ostrůvky. To vše může být příčinou progrese exkreční a endokrinní insuficience slinivky břišní, exacerbací pankreatitidy.

Příznaky

Velmi zřídka jsou pankreatické kameny asymptomatické, zejména proto, že se ve velké většině případů vyvíjejí jako komplikace pankreatitidy, která má své vlastní příznaky. Klinické projevy pankreatického kamene proto obecně odpovídají příznakům pankreatitidy. Nejčastějším příznakem pankreatických kamenů a kalcifikací je bolest, buď stálá, nesnesitelná, opadavého charakteru, nebo připomínající biliární koliku (pankreatická kolika), jejíž záchvaty se nejčastěji vyskytují při odchylce od běžného, obvyklého režimu a povahy výživy (dieteční chyby). V některých případech je k úlevě od takových závažných záchvatů pankreatické koliky nutné pacientovi podávat nejen spasmolytika a nenarkotická analgetika, ale i narkotika, což se obvykle nedoporučuje, protože v některých případech způsobují zvýšení tonusu svěrače hepatopankreatické ampule, čímž přispívají k progresi stagnace pankreatické šťávy v kanálcích a zánětu slinivky břišní. Proto, pokud existuje naléhavá potřeba zmírnit takovou bolest, se parenterální podávání omamných látek kombinuje s podáváním myotropních antispasmodik (no-shpa, papaverin hydrochlorid atd.) a anticholinergik (atropin sulfát, metacin, gastrocepin atd.). Téměř konstantními příznaky pankreatických kamenů a kalcifikací jsou ztráta chuti k jídlu, nevolnost, říhání, dunění a bublání v břiše, další dyspeptické příznaky, „pankreatogenní“ průjem, sekundární „pankreatogenní“ diabetes mellitus.

Průběh, komplikace

Pankreatolitiáza má obvykle progresivní průběh. S každým dalším záchvatem pankreatické koliky (a i bez záchvatů - v důsledku obtížného odtoku pankreatické šťávy) pankreatitida postupuje, bolest a dyspeptické příznaky se zhoršují, progreduje vylučovací a endokrinní pankreatická insuficience, poruchy trávení a vstřebávání ve střevech se ještě zhoršují, častěji se objevují „pankreatogenní“ průjmy, zvyšuje se vyčerpání, v některých případech až po kachexii, polyhypovitaminózu.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Diagnostika

Kameny v pankreatických vývodech a fokální kalcifikace lze snadno detekovat na prostých rentgenových snímcích břicha, ultrazvuku a CT. Na prostých rentgenových snímcích břicha je pro detekci kamenů v vývodech nutné pečlivě vyšetřit oblasti odpovídající obvyklému umístění slinivky břišní napravo od středové čáry v epigastrické oblasti a levém hypochondriu. Kameny a oblasti kalcifikace pankreatické tkáně dostatečně velkých rozměrů, 0,5-1,0 cm nebo více, okamžitě přitahují pozornost radiologa, zejména pokud se vyšetření provádí u pacienta s onemocněním slinivky břišní; zároveň malé kameny v vývodech o velikosti zrnka rýže a méně často zůstávají bez povšimnutí. Při pečlivém vyšetření rentgenových snímků lze zaznamenat několik „zrn“ nebo protáhlých „semen“ umístěných v oblasti obvyklého umístění slinivky břišní, sestávajících z vápenatých solí.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Diferenciální diagnostika

Pankreatické kameny se odlišují od kamenů společného žlučovodu (terminální část), ledvin, levé nadledviny (s kalcifikací jejího kazeózního obsahu v tuberkulózních lézích) a od mezenterických lymfatických uzlin. Rentgenové vyšetření této oblasti břicha v různých projekcích, CT a další moderní instrumentální vyšetřovací metody umožňují specifikovat lokalizaci a velikost kamenů.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Zacházení

Ve většině případů se pankreatické kameny a kalcifikace léčí stejně jako chronická pankreatitida. V případě velkých kamenů v pankreatických vývodech je lze chirurgicky odstranit. V některých, obzvláště závažných případech dochází k „utěsnění“ hlavního vývodu, což má za následek atrofii žlázové tkáně, ale neovlivňuje pankreatické ostrůvky; příznaky se poněkud, někdy i výrazně, zlepšují. Pacienti však musí následně striktně dodržovat dietu (5–6krát denně), dietu a neustále užívat přípravky s pankreatickými enzymy (pankreatin, panzinorm, pancitrát, festal atd.) během každého jídla v poměrně velkých dávkách (8–12 tablet a více), aby bylo zajištěno normální trávení.