Inzulínová terapie u diabetes mellitus

Inzulinová terapie je indikována ke kompenzaci poruch metabolismu sacharidů v těle. Podívejme se na vlastnosti této metody, pravidla a principy provádění a léky.

Pokud není možné obnovit normální hladinu cukru v krvi pomocí pilulek, zdravého životního stylu nebo správné výživy, je nezbytný příjem inzulínu. Jeho užívání přímo souvisí s vyčerpáním slinivky břišní. Orgán obsahuje beta buňky, které produkují hormon. Pod vlivem určitých faktorů se žláza vyčerpává, mezi které patří:

1. Hladina glukózy je vyšší než 9 mmol/l. Vysoký cukr má destruktivní účinek na slinivku břišní, která přestává produkovat hormony a vede k takové patologii, jako je glukózová toxicita.
2. Dlouhodobé užívání vysokých dávek sulfonylurey. Změny hladiny cukru se vyskytují nalačno, ale žláza si zachovává schopnost produkovat inzulín v reakci na užívání léků sulfonylurey (Maninil, Diabeton, Amaral), které stimulují její práci.
3. Nedodržování lékařských doporučení pro léčbu endokrinních onemocnění. Pokud hladina glukózy zůstává dlouhodobě zvýšená a člověk nedodržuje dietu, ale užívá léky k normalizaci hladiny cukru v krvi, pak beta buňky slinivky břišní selhávají. Orgán je vyčerpán a glukóza je zvýšená bez ohledu na příjem potravy.

Podle provedeného výzkumu slinivka břišní selhává 6-8 let po diagnóze diabetu mellitus 2. typu. Zavedení inzulinu do těla je zaměřeno na odstranění syndromu glukózové toxicity. Lék odlehčuje postižený orgán a podporuje jeho regeneraci.

V klinické praxi se inzulinová terapie používá nejen k léčbě diabetu, ale i některých duševních onemocnění. Tato metoda je indikována u diabetu 2. typu před plánovanou operací a také k léčbě diabetu 1. typu.

Výhody užívání inzulínových přípravků:

• Hladina glukózy se dlouhodobě nemění a zůstává v normálních mezích.
• Pacient si samostatně určuje množství léku, které má být podáno.
• Neexistují žádná jasná doporučení ohledně režimu užívání léku.
• Zpomaluje se progrese cukrovky a rozvoj jejích komplikací.

Pokud jde o nevýhody, tato metoda léčby vyžaduje pravidelné sledování hladiny cukru v krvi pomocí glukometru. U mírné cukrovky existuje riziko její progrese.

Dnes je na farmaceutickém trhu k dispozici mnoho inzulínových přípravků, které se liší svými farmakologickými vlastnostmi, stupněm čištění a dobou účinku. Na základě toho by všechny léky a doporučení k jejich užívání měl poskytovat pouze ošetřující endokrinolog.

Principy inzulinové terapie

Stejně jako mnoho léčebných metod má i inzulínová terapie určité principy, pojďme se na ně podívat:

1. Denní dávka léku by měla co nejvíce odpovídat fyziologické dávce. Během dne by se mělo podávat až 70 % dávky, zbývajících 30 % – před spaním. Tento princip umožňuje simulovat skutečný obraz produkce hormonů slinivkou břišní.
2. Volba optimální dávky je ovlivněna denní potřebou léku. Ta závisí na fyziologických vlastnostech těla. Jeden člověk tedy potřebuje ½ jednotky inzulínu k asimilaci jedné chlebové jednotky, zatímco jiný potřebuje 4.
3. Pro stanovení dávky je nutné po jídle změřit hladinu glukózy v krvi s ohledem na počet přijatých kalorií. Pokud je hladina glukózy vyšší než normálně, dávka léku se zvyšuje o několik jednotek, dokud se tento ukazatel nevrátí k normálu.
4. Dávkování léku lze upravit podle glykemického indexu. Podle této metody by se na každých 0,28 mmol/l glukózy překračujících 8,25 mmol/l měla přidat 1 jednotka léku. To znamená, že každá další jednotka cukru vyžaduje 2–3 jednotky léku.

Provedené studie a zpětná vazba pacientů naznačují, že nejrelevantnějším a nejvhodnějším způsobem, jak udržet normální hladinu cukru v krvi, je samomonitorování glukózy. K tomu se používají individuální glukometry a stacionární přístroje.

Indikace postupu

Užívání léků k kompenzaci poruch metabolismu sacharidů v těle má určité indikace k použití, zvažme je:

• Inzulín-dependentní diabetes 1. typu.
• Dekompenzace diabetu 2. typu.
• Diabetická ketoacidóza.
• Diabetické kóma.
• Komplexní léčba schizofrenie.
• Úbytek hmotnosti u endokrinních patologií.
• Diabetická nefropatie.
• Hyperosmolární kóma.
• Těhotenství a porod s diabetem.

Diabetes mellitus 2. typu je nezávislý na inzulínu, ačkoli se jedná o metabolické onemocnění. Patologie se vyskytuje při chronické hyperglykémii v důsledku zhoršené interakce inzulínu s buňkami slinivky břišní. Inzulinová terapie u diabetu 2. typu má následující indikace:

• Individuální intolerance nebo neúčinnost léků, které snižují hladinu cukru v krvi.
• Nově diagnostikované onemocnění s vysokými hladinami glukózy během 24 hodin.
• Zhoršení chronických onemocnění.
• Infekční choroby.
• Příznaky nedostatku inzulínu v těle.
• Těžká dysfunkce ledvin a jater.
• Dehydratace.
• Prekoma a kóma.
• Nemoci hematopoetického systému.
• Detekce ketonových těl v moči.
• Plánovaný chirurgický zákrok.

Na základě výše uvedených indikací endokrinolog sestaví léčebný plán, zvolí optimální dávkování a doporučení týkající se terapie pomocí inzulínových léků.

[ 1 ]

Příprava

Před podáním inzulínu musí pacient podstoupit speciální přípravu. Nejprve si zvolte způsob podání - pomocí injekčního pera nebo inzulínové stříkačky s malou jehlou. Oblast těla, kam se plánuje injekce, musí být ošetřena antiseptikem a důkladně prohnětena.

Nejpozději půl hodiny po injekci je třeba se najíst. Současně je kontraindikováno podávat více než 30 jednotek inzulinu denně. Optimální léčebný režim a přesné dávkování volí ošetřující lékař individuálně pro každého pacienta. Pokud se stav pacienta zhorší, dávkování se upraví.

Doporučení pro inzulínovou terapii

Podle provedených studií je doba účinku inzulínových přípravků na tělo individuální pro každého pacienta. Na základě toho existují různé doby účinku léku. Při výběru optimálního léku lékaři doporučují zaměřit se na hladinu glykémie, dodržovat předepsanou dietu a fyzickou aktivitu.

Celým smyslem medikamentózní léčby diabetu je napodobit normální sekreci hormonů slinivkou břišní. Léčba spočívá v příjmu potravy a bazální sekreci. Ta normalizuje hladinu glykémie mezi jídly, během nočního spánku a také podporuje odstraňování cukru, který se do těla dostává mimo jídlo. Fyzická aktivita a hlad snižují bazální sekreci 1,5–2krát.

Maximální kompenzace metabolismu sacharidů s pomocí správně sestaveného režimu inzulínové terapie umožňuje výrazně snížit riziko komplikací onemocnění. Čím menší jsou výkyvy hladiny cukru v krvi během dne, tím lepší je stav pacienta. Mnoho lékařů doporučuje vést si speciální deník, v němž je uvedena dávka podaného léku, počet snědených chlebových jednotek a úroveň fyzické aktivity. To umožňuje udržet diabetes pod kontrolou.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Technika inzulínová terapie

Diabetes mellitus 1. typu je jedním z nejčastějších a nejnebezpečnějších onemocnění endokrinního systému. V důsledku narušení činnosti slinivky břišní a produkce hormonů se glukóza vstupující do těla neabsorbuje a nerozkládá. Na tomto pozadí dochází k prudkému poklesu imunitního systému a vznikají komplikace.

Zavedení syntetických analogů hormonu umožňuje obnovit normální hladinu cukru v krvi a zlepšit fungování organismu. Léky pro inzulínovou terapii se zpravidla podávají subkutánně, v naléhavých případech je možné intramuskulární/intravenózní podání.

Technika provádění inzulínové terapie pomocí injekční stříkačky je následující algoritmus akcí:

• Připravte si lahvičku s lékem, injekční stříkačku a dezinfekční prostředek na kůži.
• Ošetřete oblast těla, kam bude injekce aplikována, antiseptikem a lehce ji promněte.
• Natáhněte požadovanou dávku léku pomocí injekční stříkačky a vstříkněte ji pod kůži (u velkých dávek intramuskulárně).
• Místo vpichu znovu ošetřete.

Stříkačku lze nahradit pohodlnějším injekčním zařízením – injekčním perem. Má speciální jehlu, která minimalizuje bolest při vpichu. Jeho snadné použití umožňuje podávat injekce kdykoli a kdekoli. Některé injekční pera navíc obsahují lahvičky s inzulínem, což umožňuje kombinovat léky s různými terapeutickými režimy.

Pokud se lék aplikuje pod kůži do břicha (vpravo nebo vlevo od pupku), vstřebává se mnohem rychleji. Při aplikaci do stehna je absorpce pomalá a neúplná. Injekce do hýždí a ramene je co do rychlosti absorpce střední mezi injekcí do břicha a stehna. Dlouhodobě působící inzulin by se měl aplikovat do stehna nebo ramene a krátkodobě působící inzulin by se měl aplikovat do břicha.

Dlouhodobé podávání léku na stejné místo způsobuje degenerativní změny v podkožní tukové tkáni, což negativně ovlivňuje proces absorpce a účinnost lékové terapie.

Pravidla inzulinové terapie

Stejně jako každá léčebná metoda má i inzulinoterapie řadu pravidel, která je nutné při jejím provádění dodržovat.

1. Množství cukru v krvi ráno a po jídle by se mělo udržovat v normálních mezích, které jsou pro každou osobu individuální. Například u těhotných žen by se glukóza měla pohybovat v rozmezí 3,5-6.
2. Zavedení hormonu má za cíl simulovat jeho normální výkyvy ve zdravé slinivce břišní. Krátký inzulin se používá před jídlem a střední nebo dlouhý inzulin během dne. Krátký a střední inzulin se podává po spánku, krátký inzulin se podává před večeří a střední inzulin se podává před spaním.
3. Kromě dodržování dávkování léků je nutné dodržovat zdravou stravu a udržovat fyzickou aktivitu. Endokrinolog zpravidla vypracuje pro pacienta nutriční plán a poskytne mu glykemické tabulky, které umožňují sledování léčebného procesu.
4. Pravidelné sledování hladiny glukózy. Je lepší provádět postup před jídlem i po něm, stejně jako v případě hypoglykémie/hyperglykémie. Pro měření byste si měli zakoupit osobní glukometr a filtrační proužky k němu.
5. Dávkování inzulinu by se mělo lišit v závislosti na množství konzumovaného jídla, denní době, fyzické aktivitě, emocionálním stavu a přítomnosti doprovodných onemocnění. To znamená, že dávka není pevně stanovená.
6. Veškeré změny týkající se typu užívaného léku, jeho dávkování, způsobu podání a také vašeho celkového stavu by měly být projednány s lékařem. Kontakt s endokrinologem by měl být neustálý, zejména pokud existuje riziko vzniku naléhavých stavů.

Výše uvedená pravidla vám umožňují udržovat normální stav těla při tak závažné metabolické poruše, jako je cukrovka.

Inzulinová terapie v psychiatrii

Léčba inzulinovými přípravky v psychiatrii má následující indikace k použití:

• Psychózy.
• Schizofrenie.
• Halucinace.
• Bludný syndrom.
• Katatonie.
• Hebefrenie.

Inzulinová šoková terapie má výrazný antidepresivní účinek, snižuje nebo zcela eliminuje příznaky apatické abulie a autismu. Pomáhá normalizovat energetický potenciál a emoční stav.

Léčba schizofrenní poruchy touto metodou se skládá z několika fází. První injekce se pacientovi podává ráno nalačno s počáteční dávkou 4 jednotek a denně se zvyšuje na 8 jednotek. Zvláštností tohoto schématu je, že injekce se podávají pět dní po sobě s dvoudenní přestávkou a poté se v kúře pokračuje.

1. První fáze spočívá v uvedení pacienta do stavu hypoglykémie na 3 hodiny. Pro obnovení hladiny glukózy se pacientovi podává čajový nápoj, který obsahuje alespoň 150 g cukru. Nezbytná je také strava bohatá na sacharidy, která nakonec stav normalizuje.
2. Druhá fáze léčby spočívá ve zvýšení dávky léku a delší době bezvědomí pacienta. Pro normalizaci stavu pacienta se podává kapačka pro intravenózní podání 20 ml 40% roztoku glukózy. Jakmile se pacient probere, dostane cukrový sirup a vydatnou snídani.
3. Třetí fáze terapie zahrnuje další zvýšení dávky. To vyvolává stav hraničící se stuporem (úplnou depresí) a kómatem. Pacient může v této poloze zůstat maximálně 30 minut, protože existuje riziko vzniku nevratných následků. K odstranění hypoglykémie se používají glukózové infuze.

Během léčby je třeba vzít v úvahu, že inzulínová šoková terapie ohrožuje pacienta následujícími problémy:

• Křeče podobné epileptickým záchvatům.
• Prodloužené kóma.
• Opakující se komatózní stav po probuzení z inzulínového kómatu.

Léčebný cyklus se skládá z 20–30 sezení, během kterých pacient upadne do uspávacího kómatu. Vzhledem k nebezpečnosti této metody a riziku vzniku závažných komplikací se v psychiatrii příliš nerozšířila.

Kontraindikace k postupu

Léčba inzulín-dependentních forem diabetu, stejně jako jakákoli farmakoterapie, má určitá omezení. Podívejme se na hlavní kontraindikace užívání inzulínu:

• Akutní formy hepatitidy.
• Cirhóza.
• Ulcerózní léze žaludku a dvanáctníku.
• Urolitiáza.
• Hypoglykémie.
• Nefritida.
• Pankreatitida.
• Dekompenzované srdeční vady.

Zvláštní opatrnosti je třeba při léčbě pacientů s cévními mozkovými příhodami, onemocněním štítné žlázy, selháním ledvin a Addisonovou chorobou.

Je také nutné vzít v úvahu individuální intoleranci na určité typy léku a riziko vzniku alergických reakcí na složky inzulínu. Inhalační formy léku jsou kontraindikovány u pediatrických pacientů, stejně jako u bronchitidy, bronchiálního astmatu, emfyzému a pacientů, kteří kouřili v posledních 6 měsících.

Během inzulinové terapie je nutné vzít v úvahu tendenci inzulinu k interakcím s jinými léky. Jeho aktivita se významně zvyšuje při užívání s perorálními antidiabetiky, ethanolem a beta-blokátory. Při interakci s glukokortikosteroidy existuje vysoké riziko vzniku hyperglykémie.

[ 5 ]

Výživa během inzulínové terapie

Dieta pro diabetes mellitus zcela závisí na režimu inzulinové terapie. Počet jídel se vypočítává na základě dávky inzulinu, typu podávaného hormonu, místa injekce a tělesných charakteristik pacienta. Strava by měla obsahovat fyziologické množství kalorií a také potřebné množství bílkovin, tuků, sacharidů a dalších živin. Všechny tyto faktory určují frekvenci a dobu jídel, rozložení sacharidů (chlebových jednotek) mezi jídly.

Podívejme se na nutriční vlastnosti různých schémat kompenzace metabolismu sacharidů:

• Ultrarychle působící lék – užívaný 5 minut před jídlem, snižuje glukózu za 30–60 minut.
• Krátkodobě působící inzulin se podává 30 minut před jídlem, přičemž maximální pokles glukózy nastává po 2-3 hodinách. Pokud se po injekci nekonzumuje sacharidová strava, rozvine se hypoglykémie.
• Léky se střednědobým a prodlouženým účinkem snižují hladinu cukru během 5-8 a 10-12 hodin.
• Smíšené inzuliny jsou injekce s krátkým a středně dlouhým účinkem. Po podání způsobují maximální dvojnásobný pokles glukózy a vyžadují kompenzaci sacharidů potravou.

Při sestavování diety se bere v úvahu nejen typ podávaného léku, ale také frekvence injekcí. Zvláštní pozornost je věnována pojmu jako chlebová jednotka. Jedná se o podmíněný odhad množství sacharidů v produktech. Například 1 chlebová jednotka je 10-13 g sacharidů bez vlákniny, ale s přihlédnutím k balastním látkám nebo 20-25 g chleba.

1. Dvojité podání – 2/3 denní dávky se podávají ráno a 1/3 večer.

• První snídaně by měla obsahovat 2-3 chlebové jednotky, protože lék ještě nezačal působit.
• Svačina by měla být 4 hodiny po injekci a měla by se skládat ze 3-4 chlebových jednotek.
• Oběd – 6–7 hodin po posledním podání léku. Zpravidla se jedná o husté jídlo o 4–5 chlebových jednotkách.
• Svačina – hladina cukru může být mírně zvýšená, proto by se neměly konzumovat více než 2 chlebové jednotky.
• Poslední jídlo je vydatná večeře o 3-4 chlebových jednotkách.

Toto schéma pěti jídel denně se nejčastěji používá s malou denní dávkou podávaného inzulinu.

2. Pětinásobné podávání léku - před snídaní a před spaním se používá lék se střednědobým účinkem a před hlavními jídly - lék s krátkým účinkem. Toto schéma vyžaduje šest jídel denně, tj. tři hlavní jídla a tři svačiny. Po zavedení hormonu se střednědobým účinkem je nutné sníst 2 chlebové jednotky, aby se minimalizovalo riziko hypoglykémie.
3. Intenzivní inzulinoterapie – tento režim se vyznačuje opakovaným podáváním léku v čase, který pacientovi vyhovuje. Úkolem pacienta je sledovat počet chlebových jednotek během prvních jídel a kontrolovat hladinu glukózy v krvi. Mnoho pacientů s tímto režimem přechází na preventivní nebo liberalizovanou dietu č. 9.

Bez ohledu na dietu by jedno jídlo nemělo překročit 7 chlebových jednotek, tj. 80-85 g sacharidů. Zároveň by měly být z jídelníčku vyloučeny jednoduché, tj. rafinované sacharidy a správně vypočítáno dávkování komplexních sacharidů.

Recenze

Četné recenze pacientů s diagnózou diabetu 1. nebo 2. typu potvrzují účinnost inzulínové terapie při správném podávání. Úspěch léčby závisí na správnosti zvoleného léku, režimu kompenzace metabolismu sacharidů a dodržování dietní výživy.