Schémata a režimy inzulínové terapie u dětí, dospělých, těhotenství

Normálně sekrece inulinu probíhá neustále a představuje přibližně 1 jednotku hormonu za hodinu. Tento ukazatel je bazální neboli pozadí sekrece. Jídlo vyvolává rychlé, tj. bolusové zvýšení koncentrace hormonu mnohonásobně. Stimulovaná sekrece je 1-2 jednotky na každých 10 g konzumovaných sacharidů. V tomto případě si tělo udržuje rovnováhu mezi koncentrací pankreatického hormonu a jeho potřebou.

Pacienti s prvním typem onemocnění potřebují substituční terapii, která napodobuje sekreci hormonu za fyziologických podmínek. K tomu se používají různé typy léků v různou dobu. Počet injekcí může dosáhnout 4-6 denně. Pacienti s druhým typem diabetu, ale se zachovanou funkcí beta-buněk, potřebují 2-3krát více léku k udržení kompenzace.

Režim inzulinové terapie je pro každého pacienta individuální a závisí na hlavním cíli kontroly glykémie. V současné době existují následující léčebné režimy:

1. Podávání léku jednou denně se používá při léčbě pacientů s prvním i druhým typem onemocnění.
2. Užívání léku dvakrát denně je jedním z nejběžnějších režimů u pacientů s diabetem 1. typu. Dávkování léku je rozděleno přibližně takto: 2/3 dávky před snídaní a 1/3 před posledním jídlem.
3. Několik injekcí denně – pacient má volný denní režim, protože doba jídla a injekcí není striktně stanovena. Lék se podává 3krát nebo vícekrát denně.

V normálním režimu se 40 % celkové dávky léku podává před spaním. V tomto případě se používají léky se středně dlouhým a dlouhodobým účinkem. Zbývající dávka se užívá 30 minut před každým jídlem 2–3krát denně. Nejčastěji používané režimy jsou normální a intenzivní.

Režimy inzulinové terapie

Endokrinolog vybere optimální režim podávání léku a sestaví režim inzulinové terapie. Úkolem lékaře je dosáhnout maximální kompenzace metabolismu sacharidů s minimálními denními výkyvy hladiny glukózy a nejnižším rizikem vzniku komplikací onemocnění.

Při sestavování léčebného plánu se berou v úvahu následující faktory:

• Forma diabetu mellitus: kompenzovaná, nekompenzovaná.
• Typ použitého inzulinu a dávkování léku. Čím vyšší dávka, tím pomalejší je vstřebávání, ale tím delší je účinek léku.
• Místo vpichu - při aplikaci do stehna je rychlost vstřebávání vyšší než při aplikaci do ramene. Zároveň jsou injekce do břicha účinnější než injekce do ramene, které mají minimální rychlost vstřebávání.
• Způsob podání léku a charakteristiky lokálního průtoku krve. Intramuskulární podání se vyznačuje rychlou absorpcí, ale krátkým účinkem, subkutánní injekce jsou opakem.
• Svalová aktivita a lokální teplota – lehká předběžná masáž místa vpichu zvyšuje rychlost vstřebávání léku. Tento účinek je pozorován i při zvýšené tělesné teplotě.

Nejčastěji se pacienti uchylují k následujícím režimům inzulínové terapie:

1. Tradiční – denní podávání léku s minimálním počtem injekcí, ale ve stejném dávkování. Krátkodobě a dlouhodobě působící léky se používají v poměru 30:70, tj. 2/3 denní dávky před snídaní a 1/3 před večeří. Toto schéma je vhodné pouze pro omezené skupiny pacientů, protože neposkytuje plnou kompenzaci hormonu, jelikož jeho potřeba se může v průběhu dne měnit.
2. Intenzivní – odpovídá fyziologickému vylučování hormonu. Spočívá v dlouhodobě působících injekcích ráno a večer a také v krátkodobě působících injekcích podávaných před každým jídlem.

Pro vytvoření léčebného plánu je nutné stanovit hladinu glykémie a pravidelně ji sledovat. To umožní zvolit nejúčinnější dávkování. Pacientům se také doporučuje vést si speciální deník, do kterého se zaznamenávají zkonzumované sacharidové jednotky, množství podaného hormonu, fyzická aktivita a vzniklé komplikace. Díky tomu je možné analyzovat chyby v léčbě a systematizovat získané znalosti.

Přečtěte si o terapii inzulínovou pumpou v tomto článku.

Virtuózní inzulínová terapie

Další metodou léčby cukrovky je tzv. virtuózní inzulinoterapeutický režim. Tuto metodu vyvinul peruánský lékař Jorge Canales, který touto patologií trpěl od dětství. Jeho metoda je založena na studiu celého komplexu látek vylučovaných beta buňkami slinivky břišní. Canales dokázal, že každý z produktů produkovaných tímto orgánem, stejně jako inzulin, má biologickou aktivitu a je důležitý při metabolických poruchách.

Inzulinová terapie Virtuoso umožňuje vybrat nejpřesnější dávku podávaného hormonu pro pacienty s diabetes mellitus 1. a 2. typu. Podstata techniky spočívá v použití koeficientů:

• Jídlo je koeficient na chlebovou jednotku, tj. množství inzulínu potřebné k asimilaci 1 jednotky sacharidů.
• Korekce je glykemický ukazatel, tedy množství inzulinu na 1 mmol/l glukózy v krvi, které překračuje normu.

Koeficienty se počítají s maximální přesností až na 4 desetinná místa, ale samostatně pro časový interval před snídaní, od snídaně do oběda a po posledním jídle. Vypočítaná dávka se zaokrouhlí na 0,5 jednotky podaného hormonu. Tato hodnota představuje dávkovací krok při použití inzulínové stříkačky.

Podle provedeného výzkumu, s využitím metody virtuózní terapie, dokáže pacient s hmotností 70 kg a měřením hladiny cukru v krvi 4-5krát denně udržet hladinu cukru v krvi v rozmezí 4-7 mmol/l po celý den.

Intenzivní inzulinová terapie

Zvláštností tohoto režimu podávání léku je, že denní dávka je rozdělena mezi krátkodobě působící inzulin (používá se po jídle) a prodlouženě působící inzulin (používá se ráno a před spaním k simulaci bazální sekrece).

Vlastnosti intenzifikované metody:

• Imitace sekrece hormonů: bazální a potravinová.
• Prevence komplikací a kontrola metabolických procesů v těle.
• Potřeba školení ve správném výpočtu dávkování a podávání léků.
• Pravidelné sebesledování.
• Tendence k hypoglykémii.

Schéma podávání hormonů vypočítává endokrinolog. Lékař bere v úvahu denní potřebu kalorií. Pacientovi je předepsána dieta, podle které se konzumované sacharidy vypočítávají v chlebových jednotkách a bílkoviny a tuky v gramech. Na základě všech těchto údajů se stanoví denní dávka léku, která se rozloží po celý den.

Například pokud diabetik užívá pouze 3 injekce denně, pak se krátkodobě a dlouhodobě působící hormony podávají před snídaní a večeří a krátkodobě působící před obědem. Podle jiného schématu se krátkodobě a střednědobě působící léky užívají před snídaní, krátkodobě působící před večeří a střednědobě působící před spaním. Neexistuje optimální schéma podávání léku, takže si ho každý pacient upraví tak, aby mu vyhovovalo.

Princip intenzivního režimu spočívá v tom, že čím častěji se injekce podávají, tím snadněji se dávkování přizpůsobí potřebám pacienta během dne. V každém případě je před každou injekcí nutné stanovit hladinu glykémie a správně odměřit dávky inzulinu. Úspěch léčby je založen na odpovědnosti pacienta a jeho povědomí o nuancích metody.

Bolusová inzulinová terapie

V normálním stavu, na lačný žaludek, je v krvi zaznamenána stabilní hladina inzulínu, tj. základní norma. Slinivka břišní stimuluje hormon mezi jídly. Jedna část inzulínu normalizuje a udržuje hladinu glukózy v krvi, čímž zabraňuje jejím výkyvům, a druhá část se podílí na procesu vstřebávání potravy.

Od začátku jídla a až 5-6 hodin po jídle tělo produkuje tzv. bolusový inzulín. Ten se uvolňuje do krve, dokud není veškerý cukr absorbován buňkami a tkáněmi těla. V tomto okamžiku se aktivují hormony opačného účinku, tj. kontraregulační. Zabraňují změnám hladiny glukózy.

Bolusová inzulinová terapie je založena na akumulaci hormonu podáváním krátkodobě nebo prodlouženě působícího přípravku ráno/před spaním. Tato metoda umožňuje napodobit přirozenou funkci postiženého orgánu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Tradiční inzulinová terapie

Nejběžnějším režimem podávání inzulínu u diabetu je tradiční nebo kombinovaná metoda. Je založena na kombinaci všech typů léku v jedné injekci.

Vlastnosti metody:

• Počet injekcí nepřesahuje 1-3 denně.
• Není nutné neustále sledovat glykemické ukazatele.
• Snadná implementace.
• Vhodné pro starší pacienty, osoby s duševními poruchami a neukázněné pacienty.

Tato metoda však vyžaduje přísné dodržování diety, která závisí na dávkování léku. Je také nutné dodržovat denní režim a udržovat fyzickou aktivitu. Mělo by být 5-6 jídel denně v přesně stanovených časech.

Endokrinolog vypočítá denní dávku inzulinu a poté ji rozdělí podle režimu:

• 2/3 – před prvním jídlem.
• 1/3 – před posledním jídlem.

Množství dlouhodobě působícího hormonu by mělo být v rozmezí 60-70 % a krátkodobě působícího 30-40 %. Zároveň jsou pacienti užívající tradiční léčebný režim vystaveni riziku vzniku aterosklerózy, hypokalemie a arteriální hypertenze.

Inzulinová terapie pro diabetes 1. typu

Diabetes 1. typu je charakterizován absolutním nedostatkem inzulínu. Slinivka břišní tento hormon vůbec neprodukuje nebo jej produkuje v kriticky nízkých dávkách, které nejsou schopny zpracovat glukózu. Z tohoto důvodu je inzulínová terapie nezbytným opatřením.

Léčba je založena na exogenním podávání hormonu, bez kterého se rozvíjí ketoacidotické nebo hyperglykemické kóma. Lék normalizuje glykémii, zajišťuje růst a plnohodnotnou funkci organismu. Plně nahrazuje fyziologickou práci slinivky břišní.

K léčbě diabetu 1. typu se používá několik typů inzulinu:

• Krátkodobě působící – podává se nalačno před jídlem. Začíná působit 15 minut po injekci, vrchol aktivity se rozvíjí po 90–180 minutách. Délka účinku závisí na dávkování, ale obvykle je nejméně 6–8 hodin.
• Středně silný účinek – podává se ráno a večer. Účinek se dostaví 2 hodiny po injekci s vrcholem aktivity po 4–8 hodinách. Působí 10–18 hodin.
• Prodloužený účinek - začíná působit 4-6 hodin po injekci a maximální aktivita se vyvine po 14 hodinách. Účinek tohoto typu léku je více než 24 hodin.

Schéma podávání léku a jeho dávkování vypočítává ošetřující lékař s přihlédnutím k mnoha faktorům. Pacientovi je předepsáno podávání bazálního léku 1-2krát denně a před každým jídlem - bolus. Kombinace těchto režimů se nazývá bazálně-bolusová metoda, tj. opakované podávání hormonu. Jedním z typů této metody je intenzivní inzulinová terapie.

Přibližné schéma pro podávání hormonu pro diabetes 1. typu vypadá takto:

• Před snídaní – krátkodobě a dlouhodobě působící inzulin.
• Před obědem - krátkodobě působící.
• Před večeří - krátkodobě působící.
• Před spaním - prodloužené.

Podle provedených studií umožňuje včasný a pečlivě plánovaný léčebný režim v 75–90 % případů onemocnění jeho převedení do fáze dočasné remise a stabilizaci jeho dalšího průběhu, čímž se minimalizuje rozvoj komplikací.

Inzulinová terapie pro diabetes 2. typu

Druhý typ diabetu je nezávislý na inzulínu, to znamená, že tělo nepotřebuje dodatečné podávání hormonu. V některých případech však imunitní systém napadá beta buňky slinivky břišní. Kvůli tomu významná část buněk, které hormon produkují, odumírá. K tomu dochází při nevyvážené a nezdravé stravě, sedavém životním stylu a pravidelném emocionálním stresu.

Hlavní indikace pro inzulinoterapii u diabetu 2. typu jsou:

• Zhoršení chronických onemocnění nebo infekčních infekcí těla.
• Nadcházející operace.
• Ketonová těla v moči.
• Příznaky nedostatku inzulínu.
• Poruchy ledvin a jater.
• Těhotenství a kojení.
• Dehydratace.
• Prekoma, kóma.

Kromě výše uvedených indikací se inzulin předepisuje u nově diagnostikovaného diabetu a vysokých hladin glukózy nalačno, které přetrvávají po celý den. Další podání hormonu je nutné při glykovaném hemoglobinu nad 7 %, akumulaci C-peptidu pod 0,2 nmol/l, po vnitřním podání 1,0 mg glukagonu.

Léčba se provádí podle schématu vyvinutého lékařem. Podstatou terapie je postupné zvyšování bazální dávky. Rozlišují se následující hlavní způsoby podávání inzulinu:

• Jedna injekce přípravku se střednědobým nebo prodlouženým uvolňováním před snídaní nebo před spaním.
• Směs střednědobě a dlouhodobě působících inzulinů v poměru 30:70 v jednorázovém injekčním režimu před snídaní nebo před večeří.
• Kombinace střednědobě nebo krátkodobě/ultrakrátce působících léků před každým jídlem, tj. 3–5 injekcí denně.

Při užívání hormonů s prodlouženým uvolňováním se doporučuje dávka 10 jednotek denně, nejlépe ve stejnou dobu. Pokud patologický stav nadále progreduje, pacient je převeden na plný režim inzulinové terapie. Kontinuální podávání syntetického hormonu je nezbytné u pacientů, kteří neužívají tabletové léky ke snížení hladiny cukru v krvi a nedodržují základní nutriční doporučení.

Inzulinová terapie během těhotenství

Diabetes mellitus, který se objevuje během těhotenství, není plnohodnotným onemocněním. Patologie naznačuje predispozici k intoleranci jednoduchých cukrů a představuje riziko vzniku diabetu 2. typu. Po porodu může onemocnění vymizet nebo dále progredovat.

Ve většině případů jsou poruchy slinivky břišní spojeny se změnami hormonálních hladin. Existuje také řada faktorů, které přispívají k rozvoji onemocnění:

• Nadměrná tělesná hmotnost.
• Metabolické poruchy.
• Věk rodičky je vyšší než 25 let.
• Anamnéza cukrovky.
• Polyhydramnion a další.

Pokud je gestační diabetes dlouhodobý a hladina glukózy neklesá, lékař předepíše inzulínovou terapii. Během těhotenství lze inzulín předepsat i při normální hladině cukru. Injekce jsou indikovány v následujících případech:

• Silný otok měkkých tkání.
• Nadměrný růst plodu.
• Polyhydramnion.

Vzhledem k tomu, že metabolické procesy v těle nastávající matky nejsou stabilní, provádí se častá úprava dávkování. Lék se zpravidla podává před snídaní 2/3 dávky, tj. nalačno, a před spaním 1/3 dávky. Inzulinová terapie pro gestační diabetes se skládá z krátkodobě a dlouhodobě působících léků, které se vzájemně kombinují. U žen s diabetem 1. typu se injekce podávají 2krát nebo vícekrát denně. Pravidelné injekce jsou nezbytné k prevenci ranní a postprandiální hyperglykémie.

Aby byl porod u těhotenské cukrovky úspěšný, je nutné sledovat hladinu glukózy po celou dobu lékové kompenzace metabolismu sacharidů a také 2–3 měsíce po porodu. Kromě toho je nutné přísně dodržovat lékařské předpisy, protože existuje riziko vzniku makrosomie, tj. stavu, kdy je přirozený porod nemožný a provádí se císařský řez.