Ichtyózy

Ichtyóza je skupina dědičných kožních onemocnění charakterizovaných poruchou keratinizace.

[ 1 ]

Příčiny a patogeneze ichtyózy

Příčiny a patogeneze nejsou zcela objasněny. Mnoho forem ichtyózy je založeno na mutacích nebo poruchách exprese genů kódujících různé formy keratinu. U lamelární ichtyózy dochází k deficitu keratinocytové transglutaminázy a proliferativní hyperkeratóze. U X-vázané ichtyózy dochází k deficitu sterolsulfatázy.

[ 2 ], [ 3 ]

Patomorfologie ichtyózy

Charakterizována hyperkeratózou, ztenčením nebo absencí granulárních, ztenčených trnových vrstev epidermis. Hyperkeratóza se často rozšiřuje do ústí vlasových folikulů, což se klinicky projevuje folikulární keratózou.

Trnová vrstva vykazuje známky mírné atrofie a skládá se z malých, atrofických epiteliálních buněk nebo naopak z velkých buněk s vakuolizačními jevy. Množství melaninu v bazální vrstvě je někdy zvýšené. Mitotická aktivita je normální nebo snížená. Počet vlasových folikulů je snížený, mazové žlázy jsou atrofické.

V dermis je zvýšený počet malých cév; lze detekovat malé perivaskulární infiltráty sestávající z lymfoidních buněk a tkáňových bazofilů.

Histogeneze ichtyózy

Ztenčení nebo absence granulární vrstvy je způsobena poruchou syntézy keratohyalinu, jehož granule se na elektronově mikroskopických snímcích jeví jako malé, jemnozrnné nebo houbovité, lokalizované na okrajích svazků tonofilament. Ve stratum corneum jsou buňky zploštělé, k rozpouštění jejich desmosomů dochází v 25.–35. řadě (normálně k tomuto procesu dochází ve 4.–8. řadě), což se morfologicky projevuje zpožděním odmítnutí buněk stratum corneum a zvýšením adhezivity buněk stratum corneum. Základem porušení procesu keratinizace je porucha syntézy hlavního proteinu epidermis – keratohyalinu, porušení jeho normální polymerace, které může být důsledkem nesprávné sekvence aminokyselin v polypeptidovém řetězci, ztráty jedné z jeho složek nebo změny množství, jakož i porušení aktivity specifických keratinizačních enzymů. Vztah mezi poruchou syntézy keratohyalinu a změnou adhezivních vlastností rohovitých šupin však stále není jasný. Nelze vyloučit přítomnost kombinované genetické vady.

Příznaky ichtyózy

Rozlišují se následující formy ichtyózy: běžná, X-vázaná, lamelární a epidermolytická.

Ichtyóza vulgaris je nejčastější formou onemocnění a dědí se autozomálně dominantním způsobem.

Klinicky se obvykle projevuje do konce prvního roku života jako suchá kůže, folikulární keratóza, olupování s přítomností světlých, pevně přiléhajících polygonálních šupin připomínajících „rybí šupiny“. Zánětlivé jevy nejsou patrné. Postiženy jsou převážně extenzorové plochy končetin, záda a v menší míře břicho, v kožních záhybech nejsou žádné změny.

Kůže dlaní a chodidel vypadá stařecky kvůli zvýšenému papilárnímu vzoru a prohloubení kožních záhybů.

Běžná ichtyóza začíná v raném dětství (3-12 měsíců) a dědí se autozomálně dominantním způsobem. Postiženi jsou muži i ženy stejnou měrou. Patologický proces na kůži je charakterizován suchostí a olupováním kůže, nejvýraznějším na extenzorových plochách končetin, folikulární hyperkeratózou. Na dlaních a chodidlech je kožní vzor zesílený, občas - keratodermií. Kůže je bledá, se žlutošedým odstínem, pokrytá hojnými suchými nebo většími, polygonálními, šedobílými nebo častěji špinavě šedými, průsvitnými uprostřed a odlupujícími se na okrajích šupinami, které dodávají pokožce popraskaný, otrubovitý vzhled. U některých pacientů se vyskytuje olupování ve formě rybích šupin. Pokožka hlavy je suchá, hojně pokrytá otrubovitými šupinami (jako by byla posypaná moukou). Vlasy jsou suché, ztenčené, matné. Nehty u většiny pacientů nejsou změněny, ale někdy jsou pozorovány dystrofické změny. Subjektivní poruchy obvykle chybí, ale může se objevit svědění s výraznou suchostí, častěji v zimě, kdy se často pozoruje exacerbace onemocnění. Frekvence atopie je zvýšená. Celkový zdravotní stav většiny pacientů není narušen. Onemocnění, ačkoli s věkem poněkud ustupuje, přetrvává po celý život a v létě slábne.

X-vázaná recesivní ichtyóza

X-vázaná recesivní ichtyóza (synonymum: černá ichtyóza, ichthyosis nigricans). Vyskytuje se s frekvencí 1:6000 u mužů, typ dědičnosti je recesivní, vázaný na pohlaví, plný klinický obraz je pozorován pouze u mužů. Může existovat od narození, ale nejčastěji se objevuje v prvních týdnech nebo měsících života. Kůže je pokryta velkými, nahnědlými, pevně přiléhajícími silnými šupinami, lokalizovanými hlavně na přední ploše trupu, hlavě, krku, flexorových a extenzorových plochách končetin. Kožní léze jsou často doprovázeny zákalem rohovky, hypogonadismem, kryptorchismem. Na rozdíl od normální ichtyózy je zaznamenán dřívější nástup onemocnění, nejsou žádné změny na dlaních a chodidlech, postiženy jsou kožní záhyby, projevy onemocnění jsou výraznější na flexorových plochách končetin a na břiše. Folikulární keratóza zpravidla chybí.

X-vázaná recesivní ichtyóza je méně častá než obvykle a projevy onemocnění mohou být podobné těm, které jsou pozorovány u běžné ichtyózy. Tato forma ichtyózy se však vyznačuje řadou charakteristických klinických příznaků. Dermatóza začíná v prvních týdnech nebo měsících života, ale může existovat od narození. Kůže je suchá, pokrytá jemně plátkovanými, někdy většími a tlustými, těsně přiléhajícími k povrchu, tmavě hnědými až černými šupinami. Proces je lokalizován na trupu, zejména na extenzorových plochách končetin. Dlaně a chodidla nejsou postiženy, folikulární hyperkeratóza chybí. Zakalení rohovky je zaznamenáno u 50 % pacientů a kryptorchismus u 20 %.

Patomorfologie. Hlavním histologickým příznakem je hyperkeratóza s normální nebo mírně ztluštěnou granulární vrstvou. Stratum corneum je masivní, retikulární, místy mnohonásobně silnější než normálně. Granulární vrstva je reprezentována 2–4 řadami buněk, při elektronově mikroskopickém vyšetření jsou patrné keratohyalinní granule normální velikosti a tvaru. Počet lamelárních granulí je snížen. Obsah melaninu v bazální vrstvě je zvýšen. Proliferační aktivita epidermis není narušena, doba průchodu je mírně zvýšena ve srovnání s normou. V dermis se zpravidla neprojevují žádné změny.

Histogeneze. Stejně jako u běžné formy onemocnění je i u X-vázané ichtyózy retenční hyperkeratóza rozložena, ale její původ je odlišný. Hlavní genetickou vadou u této formy ichtyózy je nedostatek sterolsulfatázy (steroidní sulfatázy), jejíž gen se nachází v lokusu Xp22.3. Steroidní sulfatáza hydrolyzuje sirné estery 3-beta-hydroxysteroidů, včetně cholesterolsulfátu a řady steroidních hormonů. V epidermis se cholesterolsulfát, produkovaný z cholesterolu, nachází v mezibuněčných prostorech granulární vrstvy. Díky disulfidovým můstkům a polarizaci lipidů se podílí na stabilizaci membrán. Jeho hydrolýza podporuje exfoliaci stratum corneum, protože glykosidáza a sterolsulfatáza obsažené v této vrstvě se podílejí na mezibuněčné adhezi a deskvamaci. Je zřejmé, že při absenci sterolsulfatázy nedochází k oslabení mezibuněčných spojení a rozvíjí se retenční hyperkeratóza. V tomto případě se ve stratum corneum nachází vysoký obsah cholesterolsulfátu. V kultuře fibroblastů a epiteliálních buněk, vlasových folikulů, neurofilament a leukocytů pacientek byl zjištěn pokles nebo absence sterolsulfatázy. Nepřímým ukazatelem jejich deficitu může být zrychlení elektroforézy 3-lipoproteinů krevní plazmy. Deficit enzymů je stanoven i u žen - nositelek genů. Prenatální diagnostika tohoto typu ichtyózy je možná stanovením obsahu estrogenů v moči těhotných žen. Arylsulfatáza C placenty hydrolyzuje dehydroepiandrosteronsulfát, produkovaný nadledvinami plodu, který je prekurzorem estrogenů. Při absenci výše uvedeného enzymu se obsah estrogenů v moči snižuje. Pozorování vývoje dětí narozených matkám s hormonálním deficitem ukázalo, že etnické projevy X-vázané ichtyózy jsou variabilní. S pomocí biochemického studia enzymů byla X-vázaná ichtyóza v některých případech diagnostikována u pacientek s klinickým obrazem běžné ichtyózy. X-vázaná ichtyóza může být součástí složitějších geneticky podmíněných syndromů. Je popsán případ kombinace kožních lézí typických pro X-vázanou ichtyózu s nízkým vzrůstem a mentální retardací spojenou s translokací segmentu chromozomu Xp22.3-pter.

Mezi syndromy, které zahrnují ichtyózu jako jeden z příznaků, patří zejména Refsumův a Podlitův syndrom.

Refsumův syndrom

Refsumův syndrom zahrnuje kromě kožních změn připomínajících běžnou ichtyózu také mozečkovou ataxii, periferní neuropatii, retinitis pigmentosa, někdy hluchotu, změny očí a skeletu. Histologické vyšetření odhaluje spolu se známkami běžné ichtyózy vakuolizaci buněk bazální vrstvy epidermis, ve které je při barvení Sudanem III detekován tuk.

Základem histogeneze je porucha projevující se neschopností oxidovat kyselinu fytanovou. Normálně se v epidermis nenachází, ale u Refsumova syndromu se hromadí a tvoří významnou část lipidové frakce mezibuněčné hmoty, což vede k porušení adheze rohovitých šupin a jejich exfoliaci a k porušení tvorby metabolitů kyseliny arachidonové, zejména prostaglandinů, které se podílejí na regulaci epidermální proliferace, což vede k rozvoji proliferativní gynerkeratózy a akantózy.

Podlitův syndrom

Podlitův syndrom zahrnuje kromě kožních změn typu běžné ichtyózy také vlasové anomálie (zkroucené vlasy, nodulární trichorrhexe) s jejich řídkostí, dystrofické změny nehtových plotének, zubní kaz, kataraktu, mentální a fyzickou retardaci. Dědí se autozomálně recesivně, základem vývoje procesu je porucha syntézy, transportu nebo asimilace aminokyselin obsahujících síru. Histologické změny jsou stejné jako u běžné ichtyózy.

Léčba. Obecná léčba spočívá v podávání neotigazonu v denní dávce 0,5–1,0 mg/kg nebo vitaminu A ve vysokých dávkách, lokálně se aplikují emoliencia a keratolytika.

Lamelární ichtyóza

Lamelární ichtyóza je vzácné, závažné onemocnění, které se ve většině případů dědí autozomálně recesivně. Někteří pacienti mají poruchu epidermální transglutaminázy. Klinické projevy při narození zahrnují „koloidní plod“ nebo difúzní erytém s lamelárním šupinatěním.

Lamelární (plošková) ichtyóza

Lamelární (ploštičková) ichtyóza existuje od narození a je závažná. Děti se rodí v rohovité „skořápce“ (koloidní plod) z velkých, tlustých, tmavě zbarvených plošticovitých šupin oddělených hlubokými prasklinami. Kožně-patologický proces je rozšířený a postihuje celou kůži, včetně obličeje, pokožky hlavy, dlaní a chodidel. Většina pacientů má výrazný ektropium a deformaci uší. Dlaně a chodidla mají masivní keratózu s prasklinami, které omezují pohyb malých kloubů. Je zaznamenána dystrofie nehtů a nehtových plotének, často typu opichogryfózy. Snížená je sekrece potu a kožního mazu. Na pokožce hlavy se objevuje výrazné olupování, vlasy jsou slepené šupinami a dochází k jejich ztenčení. V důsledku přidání sekundární infekce se pozoruje jizvavá alopecie. Dermatóza může být kombinována s různými vývojovými anomáliemi (nízký vzrůst, hluchota, slepota atd.). Onemocnění trvá po celý život.

Onemocnění se přenáší autozomálně dominantním způsobem, může být vrozené nebo začít brzy po narození. Muži i ženy jsou postiženi stejnou měrou. Brzy po narození se objevují puchýře, které se otevírají a tvoří eroze, které se následně hojí beze stop. Poté se vyvíjí keratinizace kůže až do bradavic v kožních záhybech, loktech a podkolenních jamkách. Šupiny jsou tmavé, pevně přiléhají ke kůži a obvykle tvoří vzor podobný sametu. Vyrážku doprovází zápach. Opakovaný výskyt puchýřů na keratinizované kůži, stejně jako odlupování rohovitých vrstev, vede k tomu, že kůže získává naprosto normální vzhled. Uprostřed ložisek keratinizace se také nacházejí ostrůvky normální kůže - to je charakteristický diagnostický znak. Proces je lokalizován pouze na kůži záhybů, dlaní a chodidel. Vlasy se nemění, je možná deformace nehtů.

Kolodiové ovoce

Kolodiový fetus (syn.: ichtyóza sebacea, seborrhea squamosa neonatorum) je projevem různých poruch procesu keratinizace. Ve většině případů (60 %), kolodiový fetus předchází nebulózní recesivní ichtyosiformní erytrodermii. Při narození je kůže dítěte pokryta filmem těsně přiléhajících neelastických šupin připomínajících kolodiový fetus. Pod filmem je kůže zarudlá, v oblasti záhybu se vyskytují praskliny, ze kterých začíná olupování, které pokračuje od prvního dne života do 18-60 dnů. Často se pozoruje ektropium, exlabion, změny tvaru ušních boltců, prsty jsou fixovány v poloohnuté poloze s nataženým palcem. V 9,7 % případů se stav kolodiového fetusu vyřeší bez jakýchkoli následků.

Byli popsáni pacienti s normálně vypadající kůží při narození, ale v takových případech je nutné vyloučit X-vázanou ichtyózu. Obvykle je celé tělo, včetně kožních záhybů, pokryto velkými, nažloutlými, někdy tmavými, talířovitými šupinami na pozadí erytrodermie. Téměř všichni pacienti mají výrazný ektropium, difúzní keratodermii dlaní a chodidel, zvýšený růst vlasů a nehtů s deformací nehtových plotének. Méně častá je plešatost, brachy- a syndaktylie chodidel, nízký vzrůst, deformace a malá velikost boltců, katarakta.

Patomorfologie. V epidermis je detekována mírná akantóza, papilomatóza (současná proliferace dermálních a epidermálních papil), rozšíření epidermálních výrůstků a výrazná hyperkeratóza. Tloušťka stratum corneum je za normálních podmínek 2krát větší než tloušťka celé epidermis; ve vzácných případech je pozorována fokální parakeratóza. Granulární vrstva je většinou nezměněna, i když někdy je ztluštěná. Trnová a bazální vrstva vykazují zvýšenou mitotickou aktivitu spojenou se zvýšenou proliferací epiteliálních buněk, jejichž doba průchodu je zkrácena na 4-5 dní. Elektronová mikroskopie odhaluje zvýšenou metabolickou aktivitu epiteliálních buněk, o čemž svědčí zvýšení počtu mitochondrií a ribozomů v jejich cytoplazmě. Ve stratum corneum jsou detekovány elektronově transparentní krystaly umístěné intracelulárně a podél cytoplazmatických membrán se nacházejí elektronově husté shluky. Na některých místech se vyskytují oblasti neúplné keratinizace s přítomností zbytků zničených organel a lipidových inkluzí. Mezi rohovitými šupinami a granulární vrstvou se nacházejí 1-2 řady parakeratotických buněk. Keratohyalinové granule jsou obsaženy přibližně v 7 řadách buněk, v mezibuněčných prostorech se nacházejí četné lamelární granule.

Histogeneze. Patologický proces je založen na neschopnosti epiteliálních buněk vytvořit marginální pás ve stratum corneum, tj. vnějším obalu dlaždicových epiteliálních buněk. Elektron-transparentní krystaly jsou podle L. Kanervy a kol. (1983) krystaly cholesterolu. Spolu s autozomálně recesivní lamelární ichtyózou byla popsána autozomálně dominantní varianta, která je podobná klinickými a histologickými znaky. Jejím charakteristickým rysem je však přítomnost širší vrstvy parakeratotických buněk, což naznačuje zpomalení procesu keratinizace. Struktura stratum corneum zůstává nezměněna.

Léčba: Stejná jako u X-vázané ichtyózy.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Epidermolytická ichtyóza

Epidermolytická ichtyóza (synonyma: vrozená bulózní ichtyosiformní erytrodermie Brocqa, bulózní ichtyóza atd.)

Histopatologie: Zrnitá vrstva vykazuje obrovské keratohyalinové granule a vakuolizaci, lýzu buněk a tvorbu subkorneálních multilokulárních bul, stejně jako papilomatózu a hyperkeratózu.

Léčba: Stejná jako u jiných forem ichtyózy.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Léčba ichtyózy

Předepisují se změkčovadla a keratolytika.