Hormonálně aktivní nádory slinivky břišní: příčiny, příznaky, diagnostika, léčba

Většina hormonálně aktivních nádorů trávicího systému je lokalizována ve slinivce břišní. To je dáno hojným množstvím hormonálně kompetentních buněk v ní, ze kterých tyto nádory pocházejí. První zprávu o adenokarcinomu pankreatických ostrůvků, probíhajícím s příznaky hypoglykémie (nádor později nazývaný inzulinom), učinili v roce 1927 R. M. Welder a kol. V současné době je známo 7 klinických syndromů, způsobených rozvojem nádorů slinivky břišní, které produkují různé hormony.

Buňky, z nichž vznikají hormonálně produkující nádory slinivky břišní, patří podle konceptu F. Feyrtera (1938) do difuzního endokrinního systému a podle hypotézy AGE Pearse (1966) do buněčného systému APUD. Termín je zkratkou pro slova Amino Acid Precursor Uptake a Decarboxylation, což znamená schopnost buněk zachycovat prekurzory biogenních aminů z prostředí a dekarboxylovat je. V současné době se chápání tohoto termínu změnilo. Biochemické vlastnosti kódované písmeny APUD nejsou pro buňky APUD povinné. Termín „systém APUD“ nyní označuje typy buněk schopné vylučovat biologicky aktivní aminy nebo polypeptidy a proteiny a akumulovat je v endoplazmatických granulích se specifickými ultrastrukturálními a cytochemickými vlastnostmi.

Nádory vznikající z buněk systému APUD se nazývají apudomy. Jejich struktura je extrémně heterogenní. Nejčastěji apudomy syntetizují produkty charakteristické pro normální apudocyty odpovídající lokalizace - ortoendokrinní apudomy, podle R. B. Welbourna (1977). Příkladem je inzulinom pankreatického nádoru. Apudomy často produkují látky, které nejsou vlastní normálním endokrinním buňkám tohoto orgánu (paraendokrinní apudomy). Existují tedy nádory slinivky břišní, které produkují ACTH a/nebo látky podobné ACTH, což vede ke klinickému obrazu Cushingova syndromu. Je možný téměř simultánní nebo postupný vývoj hormonálně aktivních nádorů různých orgánů uvnitř i vně trávicího traktu (mnohočetná endokrinní adenomatóza).

Endokrinní nádory trávicí soustavy se pojmenovávají, pokud možno, podle hormonálního produktu, který produkují. V případech, kdy podezřelý hormon není prokázán nebo se předpokládá sekrece několika hormonálních látek nádorem, určujících klinický obraz onemocnění, se označuje popisně.

Endokrinní nádory slinivky břišní se nacházejí v různých jejích částech. Klinické projevy se obvykle objevují, když je velikost nádoru větší než 0,5 cm. Zpočátku se často objevují příznaky metabolických poruch způsobených hormonálním nadbytkem a teprve později - klinické projevy z postiženého orgánu. Endokrinní nádory slinivky břišní mohou být benigní a maligní. Čím větší je velikost nádorů, tím častěji metastázují. Metastázy jsou také převážně hormonálně aktivní.

Diagnóza apudomů zahrnuje dva úkoly: stanovit lokalizaci nádoru a v případě poškození slinivky břišní zjistit jeho intraorgánovou lokalizaci, protože to určuje taktiku chirurgického zákroku; stanovit hormonální látku produkovanou nádorem, která je nezbytná pro adekvátní konzervativní léčbu.

Prokázání produkce specifického hormonu nádorem se stalo možným díky vývoji a zavedení radioimunitních výzkumných metod, specifických a vysoce citlivých. Pokud je hormon vylučován buňkami apudomu do krve, lze stanovit jeho zvýšený obsah v plazmě. V diagnostice pomáhá také imunocytochemické vyšetření orgánových biopsií získaných během předoperační biopsie (nebo intraoperačně). V některých případech je identifikace endokrinních buněk v nádoru možná také stanovením typických sekrečních granulí pomocí elektronové mikroskopie.

Při podezření na nádor slinivky břišní se používá CT, ultrazvuk, scintigrafie, selektivní angiografie celiakie a horní mezenterické tepny. Pokud je velikost nádoru 1 cm nebo větší, lze obvykle určit jeho lokalizaci. Pro objasnění diagnózy se provádí punkční biopsie slinivky břišní pod ultrazvukovou nebo rentgenovou kontrolou během CT s následným histologickým a imunocytologickým vyšetřením. V pochybných případech se provádí perkutánní transhepatální katetrizace žil drenujících slinivku břišní - sleziny, pankreatoduodenální, horní mezenterické - k objasnění intrapankreatické lokalizace endokrinního nádoru s odběrem krve pro stanovení koncentrace konkrétního hormonu. Velké naděje se vkládají do endoskopického ultrazvuku, který se rozvíjí v posledních letech. Endoskopická retrográdní pankreatografie je účinná pouze tehdy, když nádor vede ke změnám v systému pankreatických vývodů (např. stenóza, obstrukce).

Radikální léčba je pouze chirurgická. Povrchově lokalizovaný adenom, zejména pokud je lokalizován v hlavě žlázy, se enukleuje. V případě hlubší lokalizace nádoru se rozsah operace zvětší, použije se resekce odpovídající části žlázy, až po parciální duodenopankreatektomii. V případě maligního nádoru a nemožnosti jeho radikálního odstranění se provádí paliativní intervence: pro snížení hmotnosti sekretující tkáně se nádor a metastázy co nejvíce odstraní.

V předoperační péči o pacienty, u kterých ještě nebyla stanovena lokalizace nádoru, je předepsána symptomatická léčba léky a neoperovatelným pacientům a pacientům s rozsáhlými metastázami, které nelze odstranit, je navíc podávána cytostatická terapie.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]