Hlavní krevní poruchy u dětí

U dětí, zejména v raném věku, je nejčastějším onemocněním krve anémie. Anémie se chápe jako snížení množství hemoglobinu (méně než 110 g/l), nebo počtu erytrocytů (méně než 4x 1012 ^/ l), případně obojího. V závislosti na stupni snížení obsahu hemoglobinu se rozlišují lehké (Hb 90-110 g/l), středně těžké (Hb 60-80 g/l) a těžké (Hb méně než 60 g/l) formy anémie.

Anémie u dětí se klinicky projevuje různým stupněm bledosti kůže a viditelných sliznic. Při akutní anémii (posthemoragické) si pacienti stěžují na závratě, tinnitus, systolický šelest nad srdcem a šelest „vírícího vrcholu“ na cévách. Anémie z nedostatku železa se nejčastěji pozoruje u dětí prvních tří let a posthemoragická anémie, která se vyvíjí po těžkém nebo latentním krvácení (zejména gastrointestinálním, ledvinovém a děložním), se nejčastěji pozoruje u dětí školního věku. U pacientů trpících anémií je důležité znát regenerační schopnost kostní dřeně. K tomu se stanoví počet retikulocytů. Retikulocytóza vždy naznačuje dostatečnou regenerační funkci kostní dřeně. Zároveň absence retikulocytů v periferní krvi nebo jejich velmi nízké hladiny (neodpovídající stupni anémie) mohou být jedním z příznaků hypoplazie (hypoplastické anémie).

Při anémii se zpravidla vyskytují erytrocyty nepravidelného tvaru (poikilocytóza) a různých velikostí (anizocytóza). Zvláštní místo zaujímají hemolytické anémie. Mohou být vrozené nebo získané. Klinicky je hemolýza často doprovázena zvýšením tělesné teploty, bledostí a různým stupněm žloutenky, zvětšením jater a sleziny. U Minkowského-Chauffardovy hemolytické anémie je pozorována mikrosférocytóza. U získaných hemolytických anémií se velikost erytrocytů obvykle nemění.

Hemolytický syndrom se často pozoruje u erytrocytopatií, které jsou založeny na snížení aktivity enzymů v erytrocytech, a u hemoglobinopatií, které se vyznačují vrozenou poruchou struktury globinové části hemoglobinu.

Zvláštní místo zaujímá hemolytické onemocnění novorozence, způsobené antigenní nekompatibilitou fetálních a mateřských erytrocytů. Tato nekompatibilita může být způsobena Rh faktorem (RI) nebo systémem ABO. První forma je závažnější. V těchto případech fetální erytrocyty pronikají do krve matky a způsobují tvorbu hemolysinů. S rostoucím gestačním věkem se mateřské hemolysiny transplacentárně přenášejí na plod a způsobují hemolýzu, která se klinicky projevuje při porodu anémií, těžkou žloutenkou (až jadernou) a zvětšením jater a sleziny. U obzvláště závažných forem může dojít k úmrtí plodu (hydrops fetalis).

Leukocytóza a leukopenie u dětí

Změny v počtu bílých krvinek se mohou projevit zvýšením nebo snížením počtu leukocytů. Zvýšení počtu leukocytů (u dětí nad 10x109 ^/ l) se nazývá leukocytóza, snížení (méně než 5x109 ^/ l) se nazývá leukopenie. Je důležité vědět, v důsledku kterých formovaných elementů bílých krvinek dochází ke zvýšení nebo snížení počtu leukocytů. Změna počtu leukocytů může nejčastěji nastat v důsledku neutrofilů nebo lymfocytů. Méně často se pozoruje změna počtu eosinofilů a monocytů. Neutrofilní leukocytóza - absolutní neutrofilie - je charakteristická pro septická a hnisavě-zánětlivá onemocnění (sepse, pneumonie, hnisavá meningitida, osteomyelitida, apendicitida, hnisavá cholecystitida). Neutrofilii u hnisavě-septických onemocnění doprovází určité omlazení - posun leukocytárního vzorce doleva k pásmatým a mladým, méně často k myelocytům. Neutrofilie je méně výrazná u záškrtu a spály. U maligních onemocnění krve u dětí - hemopatií (zejména u leukémie) - lze pozorovat obzvláště vysokou leukocytózu, jejímž charakteristickým rysem je přítomnost nezralých formovaných elementů (lymfoblastů a myeloblastů) v periferní krvi. U chronické leukémie je leukocytóza obzvláště vysoká (několik set tisíc) a v krevním vzorci bílých krvinek jsou přítomny všechny přechodné formy leukocytů. U akutní leukémie se v krevním vzorci obvykle pozoruje hiatus leicemicus, kdy jsou v periferní krvi přítomny jak obzvláště nezralé buňky, tak i malý počet zralých (segmentované neutrofily) bez přechodných forem. Lymfocytární leukocytóza - absolutní lymfocytóza - je charakteristická pro asymptomatickou infekční lymfocytózu (někdy nad 100x10 ⁹ /l), černý kašel - (20...30)x 10 ⁹ /l, infekční mononukleózu. U prvních dvou onemocnění jsou lymfocyty zralé, zatímco u infekční mononukleózy neobvyklé formy jsou široce cytoplazmatické. Lymfocytóza způsobená nezralými buňkami - lymfoblasty - je charakteristická pro lymfoidní leukémii. Relativní lymfocytóza je pozorována u virových infekcí (chřipka, akutní respirační virové infekce, spalničky, zarděnky atd.).

Eozinofilní leukemoidní reakce ve formě zvýšení počtu eosinofilů v periferní krvi jsou charakteristické pro alergická onemocnění (bronchiální astma, sérová nemoc), helmintiózy (askarióza, toxokaróza atd.) a protozoální infekce (giardióza atd.). Někdy se pozorují monocytární leukemoidní reakce, jejichž povaha není vždy jasná. Relativní monocytóza je charakteristická pro spalničky, zarděnky, malárii, leishmaniózu, záškrt, Vincent-Simanovského angínu, epidemickou parotitidu atd.

Leukopenie je nejčastěji pozorována v důsledku snížení obsahu neutrofilů - neutropenie. Neutropenie u dětí je považována za snížení absolutního počtu leukocytů (neutrofilů) o 30 % pod věkovou normu. Neutropenie může být vrozená a získaná. Často se vyskytuje po užívání léků (zejména cytostatik - 6-merkaptopurin, cyklofosfamid atd., používaných při léčbě pacientů s rakovinou, stejně jako sulfonamidy, amidopyrin), během rekonvalescence z tyfu, brucelózy, během vyrážky u spalniček a zarděnek, malárie. Leukopenie je charakteristická pro virové infekce, stejně jako pro řadu onemocnění, která se vyznačují obzvláště těžkým průběhem.

Neutropenie v kombinaci s těžkou anémií je pozorována u hypoplastické anémie. Relativní a absolutní lymfopenie je pozorována u stavů imunodeficience. Vyvíjí se několik měsíců po nástupu klinických příznaků imunodeficience (zejména v důsledku T-lymfocytů).

Hemoragický syndrom u dětí

Termín „hemoragický syndrom“ označuje zvýšené krvácení ve formě krvácení ze sliznic nosu, výskytu krvácení v kůži a kloubech, gastrointestinálního krvácení atd. V klinické praxi je vhodné rozlišovat několik typů krvácení.

1. U hematomového typu se určují rozsáhlá krvácení v podkoží, pod aponeurózami, v serózních membránách, ve svalech a kloubech s rozvojem deformující artrózy, kontraktur, patologických zlomenin. Pozorováno je silné posttraumatické a pooperační krvácení, méně často spontánní. Vyjadřuje se pozdní charakter krvácení, tj. několik hodin po poranění. Hematomový typ je charakteristický pro hemofilii A a B (nedostatek faktorů VIII a IX).
2. Petechiálně-skvrnitý neboli mikrocirkulační typ je charakterizován petechiemi, ekchymózami na kůži a sliznicích, spontánním krvácením nebo krvácením, ke kterému dochází při sebemenším traumatu - nosním, dásňovém, děložním, ledvinovém. Hematomy jsou vzácné, pohybový aparát není postižen. Pooperační krvácení, s výjimkou krvácení po tonzilektomii, se nepozoruje. Krvácení do mozku je časté a nebezpečné; zpravidla mu předcházejí petechiální krvácení do kůže a sliznic. Mikrocirkulační typ se pozoruje při trombocytopenii a trombocytopatii, při hypo- a dysfibrinogenemii, deficitu faktorů X, V a II.
3. Smíšený (mikrocirkulační-hematomový) typ se vyznačuje kombinací dvou dříve uvedených forem a některými znaky: převládá mikrocirkulační typ, hematomový typ je projeven nevýznamně (krvácení převážně do podkožní tkáně). Krvácení do kloubů je vzácné. Tento typ krvácení se pozoruje u von Willebrandovy choroby a von Willebrand-Jürgensova syndromu, protože nedostatek koagulační aktivity plazmatických faktorů (VIII, IX, VIII + V, VII, XIII) je kombinován s dysfunkcí krevních destiček. Ze získaných forem může být tento typ krvácení způsoben intravaskulárním koagulačním syndromem, předávkováním antikoagulancii.
4. Vaskuliticko-purpurový typ je způsoben exsudativně-zánětlivými jevy v mikrocévách na pozadí imunoalergických a infekčně-toxických poruch. Nejčastějším onemocněním této skupiny je hemoragická vaskulitida (nebo Schönlein-Henochův syndrom). Hemoragický syndrom je reprezentován symetricky umístěnými, zejména na končetinách v oblasti velkých kloubů, elementy, jasně ohraničenými od zdravé kůže. Elementy vyrážky vyčnívají nad její povrch, jsou reprezentovány papulami, puchýři, vezikuly, které mohou být doprovázeny nekrózou a tvorbou krust. Vlnitý průběh, "kvetoucí" elementy z karmínové na žlutou s následným jemným olupováním kůže je možný. U vaskuliticko-purpurového typu jsou možné břišní krize s těžkým krvácením, zvracením, makro- a (častěji) mikrohematurií.
5. Angiomatózní typ je charakteristický pro různé formy teleangiektázií. Nejčastějším typem je Rendu-Oslerova choroba. U tohoto typu krvácení nedochází ke spontánním a posttraumatickým krvácením do kůže, podkožní tkáně a dalších orgánů, ale dochází k opakovanému krvácení z oblastí angiomatózně změněných cév - nosních, střevních, méně často - hematurií a plicními.

Klinická identifikace těchto variant krvácení nám umožňuje stanovit soubor laboratorních testů nezbytných k objasnění diagnózy nebo příčiny hemoragického syndromu.

Selhání kostní dřeně

Myeloftiza se může akutně vyvinout při poškození některými myelotoxickými faktory, jako je velká dávka benzenu nebo pronikavé záření. Někdy se taková reakce vyskytuje u dětí v důsledku individuální vysoké citlivosti na antibiotika (například chloramfenikol), sulfonamidy, cytostatika, protizánětlivé léky nebo léky proti bolesti. V případě úplného poškození všech hematopoetických klíčků kostní dřeně se hovoří o „panmyeloftize“ neboli totální aplázii hematopoézy. Mezi obecné klinické projevy může patřit vysoká horečka, intoxikace, hemoragické vyrážky nebo krvácení, nekrotický zánět a ulcerózní procesy na sliznicích, lokální nebo generalizované projevy infekcí nebo mykóz. V krvi - pancytopenie při absenci známek regenerace krve, v punkci kostní dřeně - vyčerpání buněčných forem všech klíčků, obraz buněčného rozpadu a devastace.

Mnohem častěji se hematopoetická insuficience u dětí projevuje jako pomalu progredující onemocnění a její příznaky odpovídají nejvíce postiženému hematopoetickému zárodku. V pediatrické praxi se lze setkat s pacienty s vrozenými konstitučními formami hematopoetické insuficience.

Konstituční aplastická anémie neboli Fanconiho anémie je nejčastěji diagnostikována po 2–3 letech, někdy však i ve vyšším školním věku. Onemocnění se projevuje rozvojem monocytopenie nebo anémie, leukopenie nebo trombocytopenie. V prvním případě je důvodem k vyhledání lékařské pomoci celková slabost, bledost, dušnost a bolest srdce. Ve druhém případě přetrvávající infekce a léze ústní sliznice; ve třetím případě je prvním příznakem zvýšené krvácení a „modřiny“ na kůži. Během několika týdnů, někdy měsíců a zřídka i déle dochází k přirozenému přechodu k bicytopenii (dva klíčky) a nakonec k pancytopenii periferní krve. Selhání kostní dřeně je u většiny pacientů doprovázeno mnohočetnými anomáliemi skeletu, typická je zejména aplázie jedné z radiálních kostí. Anémie u takové pancytopenie je ve skutečnosti charakterizována zřetelnou tendencí ke zvětšení velikosti cirkulujících erytrocytů (makrocytická anémie), často leukocytů. Cytogenetický výzkum potvrzuje vliv zvýšené „křehkosti“ chromozomů v lymfoidních buňkách.

Níže jsou uvedeny nejvýznamnější vrozené choroby doprovázené monocytopenickým syndromem v periferní krvi.

Erytroblastická aplazie:

• vrozená hypoplastická anémie;
• Blackfan-Diamond;
• přechodná erytroblastopenie v dětství;
• přechodná aplazie u onemocnění s chronickou hemolýzou erytrocytů.

Neutropenie:

• Kostmannova choroba;
• Schwekmanův-Diamondův syndrom;
• cyklická neutropenie.

Trombocytopenie:

• trombocytopenie při aplazii radia;
• amegakaryocytární trombocytopenie.

Mnoho onemocnění krve u dětí, stejně jako nehematologická onemocnění, se projevuje jako cytopenické syndromy bez ohledu na vrozenou poruchu krvetvorby v kostní dřeni. V těchto případech je pozorována buď přechodná získaná nízká produktivita krvetvorby, jak se to děje například při podvýživě, nebo relativní porucha krvetvorby s vysokou mírou ztráty nebo destrukce krvinek.

Nízká účinnost erytropoézy, klinicky simulující hypoplastickou anémii, se může vyskytnout při nedostatečnosti přirozených fyziologických stimulátorů erytropoézy. Mezi ně může patřit renální hypoplazie nebo chronické selhání ledvin se ztrátou produkce erytropoetinu.

Nedostatečnost štítné žlázy se také často projevuje přetrvávající anémií. Někdy lze příčinu inhibice erytropoézy spatřovat v několika faktorech patogeneze základního somatického onemocnění, včetně poruch výživy, myelosupresivního účinku chronického zánětu a častých vedlejších účinků užívaných léků.

Nedostatek stravy neboli „nutriční“ anémie

V zemích nebo regionech s rozšířeným dětským hladověním v důsledku nedostatku bílkovin a energie je anémie přirozeným společníkem hladu a má vždy polyetiologický původ. Spolu s faktory nutričního deficitu hrají v jejím vzniku významnou roli četné akutní a chronické infekce, helmintiózy a parazitózy. V zemích s poněkud organizovanějším životem a hygienickou kulturou je alimentární anémie nejčastěji zjišťována u malých dětí, kde omezený sortiment potravin neposkytuje možnost vyváženého přísunu celého komplexu potřebných živin. Zásoba železem je obzvláště kritická pro děti narozené předčasně nebo s nízkou tělesnou hmotností. V případě předčasného porodu je dítě ochuzeno o období akumulace (ukládání) živin, které se vztahuje k posledním týdnům těhotenství. Nemají potřebné zásoby tukových energetických látek pro novorozence, a zejména železa, mědi a vitamínu B12. Mateřské mléko, zejména u špatně živené kojící matky, nemůže kompenzovat nedostatek uložených nutričních složek. Nedostatek železa představuje nebezpečí pro zásobování kyslíkem jak nedostatkem krevního hemoglobinu, tak i narušením tkáňových mechanismů přenosu kyslíku z krve do tkání. Proto je zvláštní bdělost pediatrů pozorujících malé děti ohledně zajištění dostatečné výživy dítěte a prevence anémie. Zavedení plnotučného kravského mléka nebo jeho směsí do dětské stravy může také ovlivnit přísun železa na konci 1.–2. roku života. Zde často dochází ke ztrátám železa s erytrocyty, které se diapedézou dostávají do střevního lumen. Konečně v adolescenci, zejména u dívek, které začaly menstruovat, je opět vysoká pravděpodobnost nedostatku železa a rozvoje anémie. Pediatrická praxe využívá několik laboratorních přístupů k identifikaci nástupu nedostatku železa, zejména stanovením obsahu feritinu, saturace transferinu železem atd. První linií diagnostiky jsou však nepochybně hematologické vyšetření zaměřené na relativně včasnou detekci počátečních příznaků anémie.

Seznam živin, jejichž nedostatek přirozeně vede k anémii a někdy i leukopenii, může být poměrně široký. Kombinace nedostatku železa a mědi v raném věku a při poruchách výživy ve všech věkových skupinách již byla zaznamenána. Byly popsány i případy megaloblastické anémie u dětí s nedostatkem vitamínu nebo kyseliny listové, případně thiaminu, hypochromní anémie s nedostatkem vitamínu B6, hemolytické anémie s nedostatkem vitamínu E u dětí s podváhou.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Hemoglobinopatie u dětí

Jsou poměrně běžné u etnických skupin pocházejících z Afriky, Asie, Blízkého východu a Středomoří. Nemoci této skupiny jsou způsobeny nosičstvím a genetickou dědičností abnormálních globinových struktur v hemoglobinu. Nejčastějšími zástupci této skupiny jsou srpkovitá anémie a talasemie (velká i malá). Běžnými projevy hemoglobinopatií jsou chronická anémie, spleno- a hepatomegalie, hemolytické krize a poškození více orgánů v důsledku hemosiderózy nebo hemochromatózy. Interkurentní infekce vyvolávají krize základního onemocnění.

Klíčem k rozpoznání je biochemické vyšetření hemoglobinu. Rozpoznání je možné již v prvním trimestru těhotenství na základě dat z biopsie trofoblastu.

Akutní leukémie u dětí

Leukémie je nejčastější formou maligních novotvarů u dětí. Převážná většina akutních leukémií pochází z lymfoidní tkáně (85 %). To je pravděpodobně způsobeno mimořádně rychlým tempem růstu lymfoidních útvarů u dětí, které překračuje tempo růstu jakýchkoli jiných orgánů a tkání v těle. Kromě nejsilnější stimulace růstu prostřednictvím růstového hormonu a inzulínového systému jsou lymfoidní útvary navíc stimulovány četnými infekcemi, očkováním a zraněními. Bylo zjištěno, že „vrchol“ dětské leukémie nastává mezi 2. a 4. rokem věku a nejvyšší výskyt leukémie je pozorován u dětí s nejlepší rodinou, životním prostředím a výživou. Zvláštní výjimkou jsou děti s Downovým syndromem, u kterých je také vysoké riziko vzniku leukémie.

Klinický obraz leukémie kombinuje známky posunutí normální hematopoézy s anémií, trombocytopenií a často hemoragickými projevy, hyperplastickými změnami v hematopoetických orgánech - zvětšení jater, sleziny, lymfatických uzlin, často dásní, varlat u chlapců a všech vnitřních orgánů, na které se nádorová proliferace rozprostírá. Hlavním způsobem diagnostiky je konstatování proliferace anaplastických hematopoetických buněk v myelogramu nebo kostní biopsii. Více než 20 let akutní lymfoblastická leukémie u dětí přestala být smrtelným onemocněním. Použití moderních polychemoterapeutických režimů, někdy v kombinaci s transplantací kostní dřeně, zaručuje u většiny pacientů buď dlouhodobé přežití, nebo praktické vyléčení onemocnění.

Jiné morfologické formy akutní leukémie mohou probíhat perzistentněji a dlouhodobé výsledky jejich léčby jsou stále poněkud horší.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]