Kapavka

Kapavka je infekční onemocnění způsobené infekčním agens gonococcus, přenášené převážně sexuálně a charakterizované především lézemi sliznic urogenitálních orgánů. Pozorovány jsou také gonokokové léze ústní sliznice a konečníku, které se zjišťují zejména po orogenitálním nebo homosexuálním kontaktu. Při šíření infekce se do patologického procesu může zapojit nadvarle a prostata u mužů, endometrium a pánevní orgány u žen. Lze pozorovat i hematogenní šíření infekce ze sliznic, ačkoli je tento jev vzácný.

Anatomické a fyziologické charakteristiky mužského, ženského a dětského organismu, určitá specifičnost v šíření infekce, klinické projevy, průběh kapavky, vývoj komplikací a rozdíly v léčbě těchto pacientů slouží jako základ pro rozlišení mužské, ženské a dětské kapavky.

[ 1 ], [ 2 ]

Příčiny kapavky

Zdrojem infekce jsou především pacienti s chronickou kapavkou, zejména ženy, protože u nich chronický proces probíhá téměř bez povšimnutí, je delší a obtížněji diagnostikovatelný. To vede ke komplikacím, jako jsou zánětlivá onemocnění pánevních orgánů (PID). PID, bez ohledu na přítomnost či nepřítomnost příznaků, může vést k obstrukci vejcovodů, což může následně vést k reprodukčním poruchám, včetně neplodnosti, mimoděložního těhotenství atd.

V některých případech je možná nesexuální infekce prostřednictvím spodního prádla, houbiček, ručníků, na kterých zůstává neusušený kapavkavý hnis. K infekci novorozence může dojít během porodu, když plod prochází porodními cestami nemocné matky.

V závislosti na intenzitě, reakci těla na zavedení gonokoků, délce trvání a klinickém obrazu se rozlišují následující formy kapavky:

• čerstvé (akutní, subakutní, torpidní), pokud od začátku onemocnění neuplynuly více než 2 měsíce;
• chronická, pokud doba onemocnění není známa nebo od zahájení léčby onemocnění uplynuly více než 2 měsíce;
• latentní nebo gonokokové nosičství, kdy pacienti nemají klinické příznaky onemocnění, ale jsou detekováni patogeny.

Je nutné rozlišovat mezi gonokokovou infekcí, která se u pacienta vyskytla poprvé, opakovanou infekcí (reinfekcí) a relapsem onemocnění. U některých pacientů probíhá kapavka bez komplikací, u jiných s komplikacemi. Je nutné rozlišovat mezi nekomplikovanou a komplikovanou formou kapavky. Rozlišují se také extragenitální a diseminované formy kapavky.

[ 3 ], [ 4 ]

Akutní kapavka

Klinické příznaky kapavky u mužů jsou charakterizovány výtokem z močové trubice, svěděním a pálením při močení. Při objektivním vyšetření jsou močové pysky silně hyperemické, oteklé, samotná močová trubice je infiltrovaná a palpačně je zaznamenána bolestivost. Z močové trubice volně vytéká hojný hnisavý výtok žlutozelené barvy, který často maceruje vnitřní vrstvu předkožky. V případě pozdní léčby lze pozorovat hyperémii a otok kůže žaludu penisu a předkožky. Na žaludu penisu se mohou tvořit povrchové eroze. Při rektální infekci se pozoruje výtok z konečníku nebo bolest v hrázi. U mužů mladších 40 let, stejně jako u jedinců se sníženou rezistencí, dochází k epididymitidě v důsledku pronikání gonokoků do úponu z prostatické části močové trubice přes chámovod. Onemocnění začíná náhle bolestí v nadvarleti a v oblasti třísel. Pacienti mají horečku 39-40 °C, zimnici, bolesti hlavy a slabost. Při palpaci je přívěsek zvětšený, zhuštěný a bolestivý. Kůže šourku je napjatá, hyperemická a chybí kožní záhyby. Gonokoková infekce přívěsků vede k tvorbě jizev v nadvarletech. To má za následek azoospermii a neplodnost. Asymptomatickou progresi lze pozorovat v 10 % případů u uretrálních lézí, v 85 % u rektálních lézí a v 90 % u faryngeálních lézí. Diseminovaná gonokoková infekce (DGI) se nejčastěji projevuje zvýšením tělesné teploty, lézemi kloubů (jednoho nebo více) a kůže. Projev gonokokové dermatitidy je doprovázen tvorbou nekrotických pustul na erytematózním podkladu, lze také pozorovat erytematózní a hemoragické skvrny, papulopustuly a puchýře. Nejčastější lokalizací vyrážky jsou distální části končetin nebo v blízkosti postižených kloubů. Postiženy jsou také šlachové pochvy, zejména rukou a nohou (tenosynovitida). DGI se častěji rozvíjí u žen než u mužů. Riziko vzniku DGI se zvyšuje během těhotenství a v premenstruačním období. Projevy gonokokové infekce ve formě meningitidy nebo endokarditidy jsou velmi vzácné.

Klinické příznaky kapavky u žen jsou téměř asymptomatické, což vede k pozdní detekci onemocnění a rozvoji komplikací. Primární lokalizací léze je cervikální kanál, přičemž zánětlivé změny se vyvíjejí jak v kožním epitelu, tak ve stromatu děložní sliznice. Léze močové trubice (uretritida) jsou pozorovány u 70–90 % pacientek a léze vulvy a pochvy se obvykle vyvíjejí sekundárně. Při vyšetření je výtok hlenohnisavý, lze pozorovat kontaktní krvácení. Léze bazální vrstvy endometria vznikají v důsledku pronikání gonokoků do děložní dutiny během menstruace nebo po porodu a potratech. Pronikání gonokoků z endometria do svalové vrstvy dělohy (endometritida) je často pozorováno po potratu a porodu. Charakteristickým rysem ascendentní kapavky je rychlé šíření infekce z dělohy do vejcovodů, vaječníků a pobřišnice. Když se hnisavý proces rozšíří do plynné pobřišnice, dochází k pánevní peritopitidě, kdy transudát bohatý na fibrin způsobuje tvorbu srůstů a srůsty vejcovodu a vaječníku s přilehlými orgány. To je doprovázeno ostrou bolestí v podbřišku a citlivostí při palpaci, zvýšením tělesné teploty na 39 °C.

V 50 % případů cervikálních lézí, 85 % případů rektálních lézí a 90 % případů faryngeálních lézí je pozorována asymptomatická infekce.

Infekce často probíhá jako smíšená infekce (kapavka-trichomoniáza, kapavka-chlamydie atd.). Zpravidla je infikováno více orgánů (multifokální léze).

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Gonokoková konjunktivitida u novorozenců

Léze spojivek u novorozenců se vyskytují během průchodu porodními cestami matky s kapavkou a jsou doprovázeny zarudnutím, otokem a slepením víček. Zpod jejich okrajů nebo vnitřního koutku oka vytéká hnis, spojivka oka se stává hyperemickou a otéká. Pokud není včas zahájena vhodná léčba, je možná ulcerace rohovky až po její perforaci, což může následně vést k úplné slepotě. Gonokokové oční léze u dospělých mohou být důsledkem gonokokové sepse nebo častěji přímého přenosu infekce rukama, „špinavým výtokem z urogenitálních orgánů“. Při zánětu spojivky se objevuje hnisavý výtok, který může být částečně nebo dokonce zcela zničen.

Indikace pro testování

• příznaky nebo známky močového výtoku;
• mukopurulentní cervicitida;
• přítomnost pohlavně přenosné infekce (STI) nebo PID u sexuálního partnera;
• Screening na pohlavně přenosné infekce na žádost pacienta nebo při nedávném objevení se nového sexuálního partnera;
• vaginální výtok za přítomnosti rizikových faktorů pro pohlavně přenosné infekce (věk do 25 let, nedávný sexuální partner);
• akutní orchyoepididymitida u mužů mladších 40 let;
• akutní PID;
• nechráněný pohlavní styk bez možnosti použití léku;
• hnisavá konjunktivitida u novorozenců.

Laboratorní diagnostika

Ověření diagnózy kapavky je založeno na detekci Neisseria gonorrhea v materiálech z genitálií, konečníku, hltanu a očí pomocí jedné z metod.

Rychlý diagnostický test (mikroskopie Gramem barvených nátěrů z močové trubice, děložního čípku nebo konečníku s methylenovou modří) umožňuje rychlou detekci typických gramnegativních diplokoků.

Všechny vzorky musí být testovány kultivačními a antigenními amplifikačními metodami (amplifikace nukleových kyselin).

Další výzkum

• nastavení komplexu sérologických reakcí na syfilis;
• stanovení protilátek proti HIV, hepatitidě B a C;
• klinická analýza krve a moči;
• Ultrazvuk pánevních orgánů;
• uretroskopie, kolposkopie;
• cytologické vyšetření sliznice děložního čípku;
• Thompsonův test se dvěma sklenicemi;
• vyšetření sekretu prostaty.

Vhodnost provedení provokace rozhoduje ošetřující lékař individuálně. Indikace, objem a četnost dalších studií jsou určeny povahou a závažností klinických projevů gonokokové infekce.

Četnost sérologických testů: před léčbou, znovu po 3 měsících (pokud není zdroj infekce znám) na syfilis a po 3-6-9 měsících na HIV, hepatitidu B a C.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Léčba kapavky

Pro nekomplikovanou gonorrheální cervicitidu, uretritidu a proktitidu doporučuje CDC (Centra pro kontrolu a prevenci nemocí) následující antibiotika (doporučené režimy): ceftriaxon 250 mg IM jednou denně nebo cufixim 400 mg perorálně jednou denně nebo ciprofloxacin (Syspres) 500 mg perorálně jednou denně nebo ofloxacin 400 mg perorálně jednou denně nebo cefuroxim (MegaSeph) 750 mg IM každých 8 hodin.

Při absenci výše uvedených antibiotik se předepisují alternativní režimy: spektinomycin 2 g intramuskulárně jednou nebo jednorázové léčebné režimy s cefalosporiny (ceftizoxim 500 mg intramuskulárně jednou nebo cefoxitin 2 g intramuskulárně jednou s probenecidem 1 g perorálně).

Při gonokokové konjunktivitidě se doporučuje ceftriaxon v dávce 1 g intramuskulárně jednorázově.

Pro ophthalmia neonatorum způsobenou N. gonorrhoeae se doporučuje ceftriaxon v dávce 25-50 mg/kg intravenózně nebo intramuskulárně jednorázově, ne více než 125 mg.