Gonokoková infekce u dětí

Gonokoková infekce u novorozenců obvykle vzniká kontaktem s infikovanými sekrety z děložního čípku matky během porodu. Obvykle se vyvíjí jako akutní onemocnění 2. až 5. den života. Prevalence gonokokové infekce u novorozenců závisí na prevalenci infekce u těhotných žen, na tom, zda byla těhotná žena vyšetřena na kapavku a zda novorozenec dostal profylaxi oftalmie.

Nejzávažnějšími komplikacemi jsou oftalmie novorozenců a sepse, včetně artritidy a meningitidy. Mezi méně závažné projevy lokální infekce patří rinitida, vaginitida, uretritida a zánět v místech intrauterinního monitorování plodu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Oftalmie novorozenců způsobená N. gonorrhoeae

Ačkoli je N. gonorrhoeae ve Spojených státech méně častou příčinou novorozenecké konjunktivitidy než C. trachomatis a další sexuálně nepřenosné organismy, je N. gonorrhoeae obzvláště důležitým patogenem, protože gonokoková oftalmie může vést k perforaci očního bulbu a slepotě.

Diagnostické poznámky

Ve Spojených státech jsou novorozenci s vysokým rizikem gonokokové oftalmie ti, kteří nedostali profylaxi oftalmie, jejichž matky nebyly prenatálně sledovány, mají v anamnéze pohlavně přenosné choroby nebo byly znásilněny. Na základě identifikace typických gramnegativních diplokoků ve vzorku spojivkového exsudátu barveného Gramem je gonokoková konjunktivitida diagnostikována a léčena po vhodné kultivaci; současně by mělo být provedeno vhodné testování na chlamydie. Profylaktická léčba kapavky může být indikována u novorozenců s konjunktivitidou, u kterých jsou gonokoky negativní na Gramem barvený spojivkový exsudát, pokud mají některý z výše uvedených rizikových faktorů.

Ve všech případech novorozenecké konjunktivitidy by měl být vyšetřen také spojivkový exsudát k izolaci N. gonorrhoeae pro identifikaci a k provedení testu citlivosti na antibiotika. Přesná diagnóza je důležitá pro veřejné zdraví a kvůli sociálním důsledkům kapavky. Negonokokové příčiny novorozenecké oftalmie, včetně Moraxella catarrahalis a dalších druhů Neisseria, je obtížné odlišit od N. gonorrhoeae Gramovým barvením, ale lze je odlišit v mikrobiologické laboratoři.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Gonokoková infekce u dětí

Po novorozeneckém období je sexuální zneužívání nejčastější příčinou gonokokové infekce u preadolescentů (viz Sexuální zneužívání a znásilnění dětí). Preadolescentní děti se obvykle projevují gonokokovou infekcí jako vaginitidou. Zánět vnitřních orgánů (PID) v důsledku vaginální infekce je méně častý než u dospělých. Sexuálně zneužívané děti mají často anorektální a faryngeální gonokokovou infekci, která je obvykle asymptomatická.

Diagnostické poznámky

K izolaci N. gonorrhoeae u dětí by se měla používat pouze standardní kultivace. Nekultivační testy na kapavku, včetně Gramova barvení, DNA sond nebo ELISA bez kultivace, by se neměly používat; žádný z těchto testů nebyl schválen FDA pro testování vzorků z orofaryngu, konečníku nebo genitálního traktu u dětí. Vaginální, uretrální, faryngeální nebo rektální vzorky by měly být testovány na selektivních médiích pro izolaci N. gonorrhoeae. Všechny podezřelé izoláty N. gononhoeae by měly být pozitivně identifikovány alespoň dvěma testy založenými na různých principech (např. biochemickými, sérologickými nebo enzymatickými testy). Izoláty by měly být uchovány pro další nebo opakované testování.

Doporučené režimy pro děti s hmotností > 45 kg

Děti s hmotností >45 kg by měly být léčeny podle jednoho z režimů doporučených pro dospělé (viz Gonokoková infekce).

Chinolony se nedoporučují používat u dětí, protože studie na zvířatech prokázaly jejich toxicitu. Studie u dětí s cystickou fibrózou léčených ciprofloxacinem však neprokázaly žádné nežádoucí účinky.

Doporučený režim pro děti s hmotností nižší než 45 kg s nekomplikovanou gonokokovou vulvovaginitidou, cervicitidou, uretritidou, faryngitidou nebo proktitidou

Ceftriaxon 125 mg intramuskulárně jednou

Alternativní schéma

Spektinomycin 40 mg/kg (maximálně 2 g) intramuskulárně v jedné dávce může být použit, ale je nespolehlivý proti faryngeální infekci. Některé autority používají cefixim u dětí, protože jej lze podávat perorálně, ale o jeho bezpečnosti nebo účinnosti v takových případech neexistují žádné publikované zprávy.

Doporučený režim pro děti s hmotností nižší než 45 kg s bakteriemií nebo artritidou

Ceftriaxon 50 mg/kg (maximálně 1 g) intramuskulárně nebo intravenózně jednou denně po dobu 7 dnů.

Doporučený režim pro děti s hmotností > 45 kg s bakteriemií nebo artritidou

Ceftriaxon 50 mg/kg (maximálně 2 g) intramuskulárně nebo intravenózně jednou denně po dobu 10–14 dnů.

Následné pozorování

Kultivační ověření vyléčení není indikováno, pokud byl podán ceftriaxon. Při léčbě spektinomycinem je kontrolní kultivace nutná k potvrzení účinnosti.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

[ 11 ], [ 12 ]

Doporučený léčebný režim pro kapavku

Ceftriaxon 25-50 mg/kg intravenózně nebo intramuskulárně jednou, ne více než 125 mg

Lokální antibiotická terapie sama o sobě je neúčinná a není nutná, pokud se používá systémová léčba.

Zvláštní aspekty péče o pacienta

U pacientů, u kterých léčba selže, je třeba zvážit možnost koinfekce bakterií C. trachomatis. Matky a jejich děti by měly být testovány na chlamydiovou infekci současně s testováním na kapavku (viz Ophthalmia neonatorum způsobená C. trachomatis). Zvláštní opatrnosti je třeba věnovat podávání ceftriaxonu kojencům se zvýšeným bilirubinem, zejména předčasně narozeným dětem.

Následné pozorování

Novorozenec s diagnózou gonokokové oftalmie by měl být hospitalizován a vyšetřen na příznaky diseminované infekce (např. sepse, artritida a meningitida). K léčbě gonokokové konjunktivitidy stačí jedna dávka ceftriaxonu, ale někteří pediatři dávají přednost podávání antibiotik dětem po dobu 48 až 72 hodin, dokud nejsou výsledky kultivace negativní. Rozhodnutí o délce léčby by mělo být učiněno po konzultaci se zkušeným lékařem.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Péče o matky a jejich sexuální partnery

Matky dětí s gonokokovou infekcí a jejich sexuální partneři by měli být vyšetřeni a léčeni podle režimů doporučených pro dospělé (viz Gonokoková infekce u dospívajících a dospělých).

Sepse, artritida, meningitida nebo jejich kombinace jsou vzácnými komplikacemi gonokokové infekce u novorozenců. V důsledku plošného monitorování se mohou také vyvinout abscesy na pokožce hlavy. Diagnóza gonokokové infekce u novorozenců se sepsí, artritidou, meningitidou nebo abscesem na pokožce hlavy vyžaduje kultivaci krve, mozkomíšního moku a kloubního aspirátu na čokoládovém agaru. Gonokokově selektivní kultivace vzorků ze spojivky, pochvy, orofaryngu a konečníku může naznačovat primární místo infekce, zejména pokud je přítomen zánět. Pozitivní Gramovo barvení exsudátu, mozkomíšního moku nebo kloubního aspirátu vyžaduje léčbu kapavky. Diagnóza založená na pozitivním Gramově barvení nebo předběžné identifikaci kultivace by měla být potvrzena specifickými testy.

Doporučené schémata

Ceftriaxon 25-50 mg/kg/den intravenózně nebo intramuskulárně jednou po dobu 7 dnů, pokud je diagnóza meningitidy potvrzena - po dobu 10-14 dnů,

Nebo cefotaxim 25 mg/kg intravenózně nebo intramuskulárně každých 12 hodin po dobu 7 dnů, pokud je diagnóza meningitidy potvrzena - po dobu 10-14 dnů.

Preventivní léčba novorozenců, jejichž matky mají gonokokovou infekci

Děti narozené matkám s neléčenou kapavkou jsou vystaveny vysokému riziku nákazy.

Doporučený režim při absenci známek gonokokové infekce

Ceftriaxon 25-50 mg/kg intravenózně nebo intramuskulárně, ale ne více než 125 mg, jednorázově.

Další aspekty péče o pacienta

Matky i kojenci by měli být testováni na chlamydiovou infekci.

Následné pozorování

Není vyžadováno žádné následné sledování.

Péče o matky a jejich sexuální partnery

Matky dětí s gonokokovou infekcí a jejich sexuální partneři by měli být vyšetřeni a léčeni podle režimů doporučených pro dospělé (viz Gonokoková infekce).

Další aspekty péče o pacienta

U dětí se doporučují pouze parenterální cefalosporiny. Ceftriaxon se používá k léčbě všech gonokokových infekcí u dětí; cefotaxim se používá pouze pro gonokokovou oftalmii. Perorální cefalosporiny (cefixim, cefuroxim axetil, cefpodoxim axetil) nebyly dostatečně hodnoceny v léčbě gonokokových infekcí u dětí, aby bylo možné doporučit jejich použití.

Všechny děti s gonokokovou infekcí by měly být testovány na souběžnou infekci syfilisem nebo chlamydiemi. Diskusi o sexuálním zneužívání naleznete v článku Sexuální zneužívání a znásilnění dětí.

Prevence oftalmie novorozenců

V většině států je ze zákona vyžadována instilace profylaktického přípravku do očí novorozenců k zabránění gonokokové oftalmie neonatorum. Všechny níže uvedené režimy jsou účinné v prevenci gonokokové oftalmie neonatorum. Jejich účinnost proti chlamydiové oftalmii však nebyla stanovena a nezabraňují kolonizaci nosohltanu bakterií C. trachomatis. Diagnostika a léčba gonokokových a chlamydiových infekcí u těhotných žen je nejlepší metodou prevence gonokokových a chlamydiových infekcí u novorozenců. Ne všechny ženy však dostávají prenatální péči. Proto je profylaxe proti gonokokové oftalmii neonatorum oprávněná, protože je bezpečná, jednoduchá, levná a může zabránit onemocnění ohrožujícímu zrak.

Doporučené léky

• Dusičnan stříbrný (1 %), vodný roztok, jednorázová aplikace,
• nebo erytromycin (0,5 %), oční mast, jednorázová aplikace,
• nebo tetracyklin (1 %), oční mast, jednorázová aplikace.

Jeden z výše uvedených léků by měl být podán do obou očí každého novorozence ihned po narození. Pokud nelze profylaxi podat okamžitě (na porodním sále), mělo by mít zařízení monitorovací systém, který zajistí, že všichni novorozenci dostanou profylaxi. Profylaxe proti oční infekci by měla být podána všem novorozencům bez ohledu na to, zda se jednalo o vaginální porod nebo porod císařským řezem. Jednorázové zkumavky nebo ampule jsou upřednostňovány před opakovaně použitelnými. Bacitracin není účinný. Povidon-jod nebyl dostatečně studován.