Gonokoková infekce u dospívajících a dospělých

Ve Spojených státech se odhaduje, že nových případů infekce N. gonorrhoeae je 600 000 ročně. U většiny mužů se projeví příznaky, což je nutí vyhledat léčbu dostatečně rychle, aby se předešlo závažným komplikacím, ale ne dostatečně rychle, aby se zabránilo přenosu. Ženy jsou obvykle asymptomatické, dokud se neobjeví komplikace, jako je PID. PID, s příznaky nebo bez nich, může vést k obstrukci vejcovodů, která může vést k neplodnosti nebo mimoděložnímu těhotenství. Vzhledem k tomu, že gonokoková infekce je u žen často asymptomatická, je primárním opatřením proti kapavce ve Spojených státech screening žen s vysokým rizikem.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Nekomplikovaná gonokoková infekce

Doporučené schémata

• Cefixim 400 mg perorálně, jednorázová dávka,
• nebo ceftriaxon 125 mg intramuskulárně jednou,
• nebo ciprofloxacin 500 mg perorálně jednou,
• nebo ofloxacin 400 mg perorálně jednou,
• plus azithromycin 1 g perorálně jednou
• nebo Doxycyklin 100 mg perorálně 2krát denně po dobu 7 dnů.

Spektrum antimikrobiálního účinku cefiximu je podobné spektru ceftriaxonu, ale perorální dávka 400 mg cefiximu neposkytuje tak konstantní a vysokou baktericidní hladinu léčiva v krvi jako 125 mg ceftriaxonu. Publikované údaje z klinických studií ukázaly, že dávka 400 mg vyléčí 97,1 % nekomplikovaných urogenitálních a anorektálních infekcí. Výhodou cefiximu je jeho perorální použití.

Jednorázová dávka ceftriaxonu 125 mg zajišťuje konstantní vysokou baktericidní hladinu léku v krvi. Rozsáhlé klinické zkušenosti ukazují, že je bezpečný a účinný při léčbě nekomplikované kapavky a podle klinických studií vyléčí 99,1 % případů nekomplikované urogenitální a anorektální infekce.

Ciprofloxacin je vysoce účinný proti většině kmenů N. gonorrhoeae a v dávce 500 mg zajišťuje konstantní baktericidní hladinu v krvi, čímž v publikovaných klinických studiích vyléčí 99,8 % nekomplikovaných urogenitálních a anorektálních infekcí. Ciprofloxacin je bezpečný, relativně levný a lze jej podávat perorálně.

Ofloxacin je také velmi účinný proti většině kmenů N. gonorrhoeae a má příznivou farmakokinetiku. Perorální dávka 400 mg účinně vyléčí nekomplikované urogenitální a anorektální infekce v 98,4 % případů.

Nekomplikovaná gonokoková infekce hrtanu

Gonokoková infekce hrtanu je mnohem obtížnější na vyléčení než infekce urogenitální a anogenitální oblasti. Několik doporučených léčebných režimů je účinných ve více než 90 % případů.

Doporučené schémata

• Ceftriaxon 125 mg intramuskulárně jednou,
• nebo ciprofloxacin 500 mg perorálně jednou,
• nebo ofloxacin 400 mg perorálně jednou,
• plus azithromycin 1 g perorálně jednou
• nebo Doxycyklin 100 mg perorálně 2krát denně po dobu 7 dnů.

Gonokoková konjunktivitida

V posledních letech byla publikována pouze jedna studie o léčbě gonokokové konjunktivitidy u dospělých, provedená v Severní Americe. Tato studie prokázala dobré výsledky s ceftriaxonem 1 g intramuskulárně podaným u 12 z 12 pacientů.

Zacházení

Jednorázová dávka 1 g ceftriaxonu se aplikuje intramuskulárně; postižené oko se navíc jednou propláchne fyziologickým roztokem.

Zvládání sexuálních partnerů

Pacienti by měli být poučeni, aby informovali sexuální partnery o nutnosti testování a léčby (viz Nekomplikovaná gonokoková infekce, Léčba sexuálních partnerů).

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Diseminovaná gonokoková infekce

Diseminovaná gonokoková infekce (DGI) je důsledkem gonokokové bakteriémie, která se často projevuje jako petechiální nebo pustulózní léze, asymetrické artralgie, tenosynovitida nebo septická artritida. Infekce je občas komplikována perihepatitidou a vzácně endokarditidou nebo meningitidou. Kmeny N. gonorrhoeae, které způsobují diseminovanou gonokokovou infekci, mají tendenci vyvolávat mírný zánět v oblasti genitálií. Takové kmeny byly v posledních deseti letech ve Spojených státech izolovány jen zřídka.

V Severní Americe nebyly v poslední době publikovány žádné údaje o léčbě diseminované gonokokové infekce.

Zacházení

Pro úvodní léčbu se doporučuje hospitalizace, zejména pokud je nejistota, zda pacient dokončí celou léčebnou kúru, nebo pokud je diagnóza nejasná, případně je přítomen hnisavý výpotek v kloubu či jiné komplikace. Pacienti by měli být vyšetřeni na endokarditidu a meningitidu. Pacienti léčení pro diseminovanou gonokokovou infekci by měli být také profylakticky léčeni na chlamydiovou infekci.

Doporučené spouštěcí schéma

Ceftriaxon 1 g intramuskulárně nebo intravenózně každých 24 hodin.

Alternativní počáteční schémata

Ceftriaxon 1 g intravenózně každých 8 hodin,

Nebo ceftizoxim 1 g intravenózně každých 8 hodin,

Nebo pro osoby s alergií na beta-laktamové léky:

Ciprofloxacin 500 mg intravenózně každých 12 hodin

Nebo ofloxacin 400 mg intravenózně každých 12 hodin

Nebo spektinomycin 2 g intramuskulárně každých 12 hodin.

Léčba podle všech těchto režimů by měla pokračovat 24–48 hodin po nástupu zlepšení; poté lze léčbu provést podle jednoho z následujících režimů (celková doba léčby je 1 týden):

Cefixim 400 mg perorálně dvakrát denně,

Nebo ciprofloxacin 500 mg perorálně 2krát denně.

Nebo ofloxacin 400 mg perorálně 2krát denně

Zvládání sexuálních partnerů

Gonokoková infekce u sexuálních partnerů osob s diseminovanou gonokokovou infekcí je často asymptomatická. Stejně jako u nekomplikované infekce by pacienti měli být poučeni, aby informovali sexuální partnery a odeslali je na vyšetření a léčbu (viz Nekomplikovaná gonokoková infekce, Léčba sexuálních partnerů).

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Gonokoková meningitida a endokarditida

Doporučené spouštěcí schéma

Ceftriaxon 1-2 g intravenózně každých 12 hodin.

Léčba meningitidy by měla trvat 10–14 dní a endokarditidy nejméně 4 týdny. Léčba komplikované DGI by měla být prováděna za účasti odborníků.

Zvládání sexuálních partnerů

Stejně jako u nekomplikované infekce by měli být pacienti poučeni, aby informovali sexuální partnery a přivedli je k vyšetření a léčbě.

Současná léčba kapavky a chlamydiové infekce

Vzhledem k tomu, že C. trachomatis se často vyskytuje u osob infikovaných N. gonorrhoeae, měli by být pacienti léčení na kapavku léčeni také léky účinnými proti nekomplikované genitální chlamydiové infekci. V populacích, kde se chlamydiová infekce vyskytuje současně s gonokokovou infekcí ve 20 % až 40 % případů, může být výhodné poskytnout léčbu proti oběma patogenům bez předchozího testování na chlamydie, protože léčba chlamydií je výrazně levnější (0,50 až 1,50 dolaru za doxycyklin) než testování. Někteří odborníci se domnívají, že rutinní užívání takové terapie by významně snížilo prevalenci chlamydiové infekce. Vzhledem k tomu, že většina gonokokových kmenů ve Spojených státech je citlivá na doxycyklin a azithromycin, jejich současné užívání může zabránit rozvoji antimikrobiální rezistence u N. gonorrhoeae.

Od zavedení duální terapie se prevalence chlamydiové infekce u některých populací snížila a testování na chlamydiovou infekci se stalo citlivějším a široce používaným. V případech, kdy je prevalence koinfekce nízká, se někteří lékaři mohou rozhodnout pro testování na chlamydii před podáváním kombinované terapie. Tato léčba je však indikována u pacientů, kteří se pro výsledky testů nemusí dostavit.

Rezistence N. gonorrhoeae vůči chinolonům

Chinolonono-rezistentní kapavka se sporadicky vyskytuje v mnoha částech světa, včetně Severní Ameriky, a rozšiřuje se i v asijských oblastech. V únoru 1997 byly chinolono-rezistentní gonokoky ve Spojených státech stále vzácné. Méně než 0,05 % ze 4 639 izolátů shromážděných Programem pro sledování gonokokových kmenů (GISP) v roce 1996 mělo minimální inhibiční koncentraci (MIC) ciprofloxacinu > 1,0 mg/ml. Izoláty byly získány z 26 měst a představovaly přibližně 1,3 % všech izolátů od mužů s diagnostikovanou gonokokovou infekcí ve Spojených státech. Vzhledem k tomu, že chinolono-rezistentní kmeny tvoří méně než 1 % všech kmenů N. gonorrhoeae izolovaných v každém z 26 měst, lze doporučit použití fluorochinolonů. Gonokoková rezistence na chinolony se však pravděpodobně zvýší.

Alternativní schémata

Spektinomycin 2 g IM jednou. Spektinomycin je drahý a musí se podávat injekčně. Je to však účinný lék a podle publikovaných klinických studií vyléčí 2 % případů nekomplikovaných urogenitálních a anorektálních infekcí. Spektinomycin zůstává lékem volby pro pacienty, kteří netolerují cefalosporiny i chinolony.

Jednorázové cefalosporinové režimy, které jsou účinné při nekomplikované genitální nebo anální kapavce, kromě ceftriaxonu (125 mg intramuskulárně) a cefiximu (400 mg perorálně), zahrnují (a) ceftizoxim 500 mg intramuskulárně v jedné dávce, (b) cefotaxim 500 mg intramuskulárně v jedné dávce, (c) cefotetan 1 g intramuskulárně v jedné dávce a (d) cefoxitin 1 g intramuskulárně v jedné dávce s probenecidem 1 g perorálně. Žádný z těchto injekčních cefalosporinů nenabízí oproti ceftriaxonu žádné výhody a s jejich použitím u nekomplikované kapavky je méně klinických zkušeností.

Jednorázové chinolonové režimy zahrnují enoxacin 400 mg perorálně, lomefloxacin 400 mg perorálně a norfloxacin 800 mg perorálně. Bylo prokázáno, že jsou bezpečné a účinné při léčbě nekomplikované kapavky, ale nenabízejí žádnou výhodu oproti ciprofloxacinu 500 mg nebo ofloxacinu 400 mg.

Existuje mnoho dalších antimikrobiálních látek, které působí proti N. gonorrhoeae, ale výčet všech účinných léčebných režimů přesahuje rámec této směrnice.

Azithromycin v dávce 2 g perorálně je účinný proti nekomplikované gonokokové infekci, ale je drahý a způsobuje příliš velké gastrointestinální potíže, než aby byl doporučen k léčbě kapavky. V dávce 1 g perorálně není azithromycin příliš účinný a v publikovaných studiích vyléčí pouze 93 % případů.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Následné pozorování

Osoby s nekomplikovanou kapavkou léčené kterýmkoli z režimů doporučených v těchto pokynech nevyžadují sledování vyléčení. Pokud příznaky přetrvávají i po ukončení léčby, měla by být provedena kultivace N. gonorrhoeae k určení antimikrobiální rezistence všech izolovaných gonokokových kmenů. Infekce zjištěné po léčbě jedním z doporučených režimů jsou obvykle důsledkem reinfekce spíše než selhání léčby, což naznačuje potřebu lepšího informování partnera a edukace pacienta. Chronická uretritida, cervicitida nebo proktitida mohou být také způsobeny C. trachomatis nebo jinými organismy.

[ 21 ], [ 22 ]

Zvládání sexuálních partnerů

Pacienti by měli být poučeni, aby informovali své sexuální partnery a zapojili je do testování a léčby. Všichni sexuální partneři pacientů s kapavkou by měli být testováni a léčeni na kapavku a chlamydie, pokud k poslednímu pohlavnímu styku došlo do 60 dnů od nástupu příznaků nebo diagnózy pacienta. Pokud k poslednímu pohlavnímu styku pacienta došlo více než 60 dnů před nástupem příznaků nebo diagnózou pacienta, měl by být léčen jeho poslední sexuální partner. Pacienti by měli být poučeni, aby se zdrželi pohlavního styku, dokud není léčba ukončena a pacient a partner(i) nebudou asymptomatickí.

Zvláštní poznámky

Alergie, intolerance nebo nežádoucí účinky

Pacienti s intolerancí cefalosporinů a chinolonů by měli být léčeni spektinomycinem. Vzhledem k tomu, že se však ukázalo, že spektinomycin je účinný při léčbě faryngeální infekce pouze v 52 % případů, měli by pacienti s podezřením na faryngeální infekci nebo s ní spojenou podstoupit faryngeální kultivaci 3–5 dní po léčbě k potvrzení vymizení patogenu.

[ 23 ], [ 24 ]

Těhotenství

Těhotné ženy by neměly užívat chinolony ani tetracykliny. Těhotné ženy infikované N. gonorrhoeae by měly být léčeny cefalosporiny podle doporučených nebo alternativních režimů. U žen s intolerancí na cefalosporiny se doporučuje jednorázová intramuskulární dávka 2 g spektinomycinu.

Pokud existuje podezření na chlamydiovou infekci nebo je diagnostikována během těhotenství, jsou léky volby erytromycin nebo amoxicilin (viz Chlamydiová infekce).

HIV infekce

Lidé s HIV infekcí a gonokokovou infekcí by měli dostávat stejnou léčbu jako pacienti bez HIV infekce.