Kapavka oka

Kapavka je lidské pohlavní onemocnění, které postihuje primárně sliznice urogenitálních orgánů.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Příčiny a epidemiologie kapavky očí

Onemocnění je způsobeno gramnegativním diplokokem Neisseria. Zdrojem infekce je osoba s kapavkou. Přenosová cesta je převážně kontaktní. Kapavka očí se může vyvinout u dospělých trpících kapavkou urogenitálního traktu v důsledku zanesení infekce do spojivkové dutiny, u osob, které jsou v kontaktu s pacienty, pokud nedodržují hygienická pravidla. Případy kapavky očí byly popsány u zdravotnických pracovníků, kteří takové pacienty ošetřovali. Novorozenci se nakazí především při průchodu porodními cestami matky trpící kapavkou. Intrauterinní metastatická infekce je extrémně vzácná. Kapavka se může vyvinout i u dětí v důsledku zanesení infekce zvenčí kontaminovanýma rukama, prádlem, předměty péče atd.

Patogeneze kapavky očí

Gonokoky se po proniknutí na sliznici rychle množí a po 3–4 dnech pronikají mezibuněčnými prostory do subepiteliální tkáně, kde způsobují lokální zánět, projevující se zánětem spojivek. Hematogenní diseminace, doprovázená množením gonokoků v krvi, intoxikací a metastázami do různých orgánů, je v současnosti extrémně vzácná. Určitá část hematogenních komplikací u kapavky (artritida, uveitida) je způsobena přechodnou bakteriemií. Při ní jsou gonokoky pouze mechanicky transportovány krevním řečištěm, aniž by se v krvi množily a dlouho v ní nezůstávaly, ale rychle se usazují v tkáních a orgánech. V těle, zejména při chronické kapavce, dochází k imunobiologickým posunům, které vedou k autoalergii. Autoagrese může hrát určitou roli v patogenezi post-kapavky. Pozdní toxické, toxicko-alergické oční léze nejsou způsobeny účinkem gonokokového endotoxinu, jak se dříve předpokládalo, ale přidáním sekundární infekce (virus, pneumokok atd.). Uveitida, někdy kombinovaná s poškozením kloubů, se tedy objevuje 2–4 týdny nebo i déle po ukončení léčby, kdy již gonokoky zmizely. V tomto ohledu se považují za alergické reakce organismu s vysokým stupněm senzibilizace na některý z infekčních agens.

Příznaky kapavky očí

Inkubační doba trvá od několika hodin do 3 týdnů, obvykle 3–5 dní. Klinicky se poškození očí při kapavce nejčastěji projevuje jako zánět spojivek. Rozlišuje se mezi kapavkovou konjunktivitidou u novorozenců (gonoblennorea) a u dospělých.

Gonoblenorea u novorozenců začíná 2. až 3. den po narození. Výskyt prvních příznaků onemocnění po 4–5 dnech naznačuje zavedení infekce zvenčí. Ve většině případů je onemocnění od samého začátku bilaterální; méně často je do procesu zapojeno nejprve jedno oko a poté druhé. V klinickém průběhu neléčené gonoblenorey se rozlišují 4 stádia. První stádium – infiltrační stádium – je charakterizováno výskytem vodnatého výtoku ze spojivkové dutiny a rychle rostoucí hyperémií sliznice. Od 2. dne onemocnění se objevuje otok očních víček, jejich kůže se napíná, je obtížné otevřít oční štěrbinu, nelze víčka evergovat. Spojivka očních víček je hyperemická, oteklá, její povrch je lesklý, hladký, někdy pokrytý fibrinózními filmy, snadno krvácí. Výtok na vrcholu prvního stádia se stává serózně krvavým. 3. až 5. den začíná druhé stádium – hnisání. Otok a hyperémie očních víček se zmenšují, stávají se měkkými. Spojivka oční bulvy zůstává oteklá a obklopuje rohovku rýhou. Výtok je hojný, hustý, hnisavý, žlutý. Toto stádium trvá 1-2 týdny, poté přechází do třetího stádia - proliferace. Množství hnisu se snižuje, stává se tekutým, nazelenalým. Hyperémie a otok spojivky jsou méně výrazné, v důsledku růstu papil se na povrchu objevuje drsnost. Čtvrté stádium - stádium regrese - je charakterizováno vymizením otoku a hyperémie spojivky. Folikuly, papilární výrůstky přetrvávají mnohem déle, mizí až do konce 2. měsíce. Častou komplikací gonoblenorey je poškození rohovky, které se může vyvinout při nedostatečné léčbě. Komplikace rohovky vznikají v důsledku zhoršení její trofiky v důsledku komprese cév marginální kličkové sítě edematózní spojivkou, jakož i v důsledku macerace rohovkového epitelu hnisem, toxických účinků samotných gonotoxinů a gonokoků a přidání sekundární infekce. Poškození rohovky se rozvíjí ve 2. až 3. týdnu onemocnění, velmi vzácně v dřívějším termínu. V tomto případě se rohovka difúzně zakalí. V její spodní části nebo uprostřed se objeví šedý infiltrát, který se rychle změní v hnisavý vřed. Vřed se šíří po povrchu rohovky a do hloubky, což často vede k perforaci s následnou tvorbou jednoduchého nebo srostlého leukomu.

Méně často infekce proniká do oka a způsobuje rozvoj panoftalmitidy.

Gonoblenoreu novorozenců je třeba odlišit od blenoreické konjunktivitidy, která je také doprovázena výraznými konjunktiválními příznaky a bohatým hnisavým výtokem. Tyto konjunktivitidy jsou způsobeny různými patogeny: pneumokoky, pseudomonas a střevní bakterie, stafylokoky, streptokoky, velkými viry podobnými trachomviru atd. Diagnóza gonoreické konjunktivitidy je definitivně stanovena po bakteriologickém vyšetření stěru ze spojivky. V tomto případě se gonokoky nacházejí intracelulárně i extracelulárně. Někdy se v klinickém obrazu gonoblenorey novorozenců gonokoky neprokazují, ale v epiteliálních buňkách spojivky se nacházejí buněčné inkluze, podobně jako Prowazkova tělíska v trachomu. Blennorea s inkluzemi, která se objevuje nejdříve týden po narození dítěte, je mnohem snadnější než kapavka a nezpůsobuje komplikace na rohovce.

Gonoblenorea u dětí a dospělých

Klinický průběh onemocnění prochází stejnými fázemi jako neonatální gonoblenorea, ale je rychlejší. Časté jsou komplikace z rohovky.

Prognóza včasné a správné léčby gonoblenorey je příznivá a stává se závažnou, pokud je do procesu zapojena i rohovka. A. I. Pokrovskij popisuje rozvoj metastatické konjunktivitidy s generalizací gonoreální infekce. Metastatická konjunktivitida se vyskytuje extrémně vzácně a projevuje se obrazem katarální konjunktivitidy (mírný otok sliznice očních víček a oční bulvy, někdy bodové krvácení do spojivky a vyrážka malých uzlíků na limbu).

Gonoreální iridocyklitida se často rozvíjí měsíce až roky po léčbě a je považována za alergický proces.

Méně častá je metastatická iridocyklitida s čerstvou kapavkou nebo reinfekcí. Iridocyklitida je často kombinována s artritidou, častěji s monoartritidou kolenního kloubu. Proces je převážně jednostranný, doprovázený silnou bolestí a výraznou zánětlivou reakcí. U gonoreální iridocyklitidy se v přední komoře oka nachází charakteristický serózně-fibrinózní exsudát připomínající průhlednou, kolísavou želatinovou hmotu. Někdy se objevuje hyphém a tvoří se mnohočetné synechie. Při vhodné lokální a celkové léčbě se exsudát rychle rozpouští, přední synechie se snadno trhají a zrakové funkce zpravidla nejsou ovlivněny.

Diagnóza kapavky očí

Etiologická diagnóza je založena na anamnéze a specifickém klinickém obrazu. Hlavní diagnostickou metodou je bakterioskopie. Vyšetřuje se výtok ze spojivkové dutiny a urogenitálního traktu. Barvení se provádí podle Grama, předběžně methylenovou modří. Při podezření na kapavku, pokud se gonokoky bakterioskopicky nenajdou, se používá kultivační metoda - výsev na médium (maso-peptonový agar). Výsevní metodou se gonokoky detekují 4-6krát častěji než bakterioskopicky. Sérologická vyšetření, zejména Bordetova-Gengouova reakce, nemají u akutní kapavky diagnostickou hodnotu. Obvykle je v tomto období negativní, i přes přítomnost gonokoků, kvůli absenci protilátek. Tato reakce se používá k rozpoznání komplikací kapavky (iridocyklitida, artritida). K detekci infekce ve skrytých ložiskách se používají různé provokační metody: mechanické, chemické nebo biologické. Biologická provokace spočívá v intramuskulárním podání 500 milionů mikrobiálních tělísek gonovakcíny nebo v kombinaci s 200 MPD pyrogenalu.

[ 5 ], [ 6 ]

Léčba kapavky očí

Provádí se obecná (antibiotika, zejména penicilinové řady, sulfonamidy, v chronických a latentních formách - gonovakcin, pyrogenal) a lokální terapie. V případě kapavkové konjunktivitidy spočívá lokální léčba v proplachování spojivkové dutiny roztokem manganistanu draselného 1:5000, furacilinem, instilaci antibiotických roztoků, 30% roztoku sulfacilu sodného, 2-3% roztoku collargolu. Na noc je vhodné aplikovat mast s antibiotikem nebo sulfacilem sodným. Pokud se objeví vředy rohovky, používají se navíc mydriatika a enzymy (trypsin, chymotrypsin, papája). Léčba se ukončí, jakmile klinické projevy vymizí a spojivková dutina je sterilní. Opakovaná kontrolní bakterioskopická vyšetření stěrů ze spojivky jsou povinná. K léčbě gonoreální iridocyklitidy se lokálně aplikují mydriatika v kapkách, elektroforézou, subkonjunktiválně, antibiotika (obvykle subkonjunktiválně), enzymy (trypsin, chymopsin, chymotrypsin). Obvykle se provádí intenzivní desenzibilizační terapie (difenhydramin, pipolfen, tavegil, diazolip, metaglobulin atd.), kortikosteroidy se předepisují dle indikací.

Prevence kapavky očí

Prevence oční kapavky spočívá v včasné detekci a léčbě pacientů s kapavkou, dodržování pravidel osobní hygieny. Aby se zabránilo gonoblenoreě u novorozenců, provádí se povinné vyšetření těhotných žen na kapavku a v případě zjištění se provádí včasná a aktivní léčba. Prevence gonoblenorey u novorozenců a v porodnicích je povinná. V naší zemi se rozšířila metoda prevence dle Matveyeva-Credeho. Spočívá v ošetření očních víček vatovým tamponem namočeným ve 2% roztoku kyseliny borité a následné instilaci 1-2 kapek 2% roztoku dusičnanu stříbrného do každého oka. V současné době se do každého oka vkapává čerstvě připravený 30% roztok sulfacilu sodného. Po 2 hodinách se na dětském oddělení znovu vkapává 30% roztok sulfacilu sodného. Lék by měl být jednodenní.