Hnisavá salpingitida - diagnóza

Při vaginálním vyšetření pacientek s akutní hnisavou salpingitidou není vždy možné získat objektivní informace kvůli ostré bolesti a ochrannému napětí břišních svalů. Nejtypičtějšími příznaky jsou však bolest při pohybu děložního čípku, detekce pastozity nebo hmatatelného útvaru malých rozměrů s nejasnými konturami v oblasti přívěsků, stejně jako citlivost při palpaci laterálních a zadních forniků.

Předpokládá se, že kritérii pro akutní zánět pánevních orgánů jsou zvýšení teploty, zvýšená sedimentace erytrocytů (ESR) a výskyt C-reaktivního proteinu.

Diagnóza akutní hnisavé salpingitidy by měla být založena na identifikaci následujících tří povinných příznaků:

• bolest břicha;
• citlivost při pohybu děložního čípku;
• citlivost v oblasti přívěsků v kombinaci s alespoň jedním z následujících dalších příznaků:
  • teplota přesahující 38 stupňů;
  • leukocytóza (nad 10,5 tisíc);
  • hnis získaný propíchnutím zadního fornixu;
  • přítomnost zánětlivých formací během bimanuálního nebo ultrazvukového vyšetření;
  • ESR>15 mm/h.

Příznaky akutní hnisavé salpingitidy jsou potvrzeny laboratorními testy. V periferní krvi pacientů jsou zjištěny následující změny: leukocytóza až 10,5 tisíce s mírným posunem leukocytárního vzorce doleva (pásové leukocyty 6-9 %), sedimentace erytrocytů (ESR) 20-30 mm/h a přítomnost ostře pozitivního C-reaktivního proteinu.

Včasná detekce procesu (ve stádiu hnisavé salpingitidy) a včasné zahájení adekvátní terapie hrají rozhodující roli v příznivém výsledku. Kromě klinických a laboratorních výzkumných metod má velký význam identifikace patogena. Materiál pro výzkum musí být odebrán ze všech typických míst, přičemž nejspolehlivějším studiem je materiál získaný přímo z trubice nebo pánevní dutiny během punkce zadního fornixu nebo laparoskopie.

Nedostatečnou informační náplň palpačních dat u akutního hnisavého zánětu ultrazvukové vyšetření významně nedoplňuje.

Echografické příznaky akutní hnisavé salpingitidy jsou „rozšířené, ztluštělé, prodloužené vejcovody, charakterizované sníženou echogenicitou; u každé druhé pacientky je zaznamenána akumulace volné tekutiny v rektouterinním vaku.“

Transvaginální sonografie je považována za podrobnější vyšetření při hodnocení změn u pacientů se salpingooforitidou, které odhaluje „abnormality“, jež nebyly při transabdominální sonografii zaznamenány v 71 % případů.

Na rozdíl od vytvořených zánětlivých útvarů však u hnisavé salpingitidy nejsou echoskopické příznaky vždy informativní, protože s počátečními známkami zánětu nejsou mírně pozměněné trubice vždy jasně vizualizovány a je třeba se více spoléhat na klinický obraz a výsledky punkce.

Vysoce informativním diagnostickým a léčebným postupem u nekomplikovaných forem hnisavého zánětu, zejména hnisavé salpingitidy, je punkce zadního poševního fornixu. Tato diagnostická metoda umožňuje získat hnisavý exsudát pro mikrobiologické vyšetření a vyloučit další urgentní stavy, jako je mimoděložní těhotenství, ovariální apoplexie.

V současné době se obecně uznává, že laparoskopie má nejvýraznější diagnostickou hodnotu, a proto je „zlatým standardem“ pro diagnostiku a léčbu pacientů s nekomplikovanými formami hnisavého zánětu.

Během laparoskopie byla klinická diagnóza akutní salpingitidy potvrzena v 78,6 % případů a byla zjištěna polymikrobiální etiologie hnisavého zánětu.

Použití této metody omezují dva faktory: vysoká cena a riziko spojené s postupem. Metoda je rozhodně indikována k vyšetření pacientů v šokovém stavu, bez anamnézy pohlavního styku nebo nejistoty ohledně diagnózy.

Diferenciální diagnostika hnisavé salpingitidy

V první řadě je třeba odlišit akutní salpingitidu od akutní apendicitidy. Akutní apendicitida se nevyznačuje spojením onemocnění s dříve uvedenými provokujícími, genitálními a extragenitálními rizikovými faktory pro rozvoj zánětlivých procesů vnitřních pohlavních orgánů; onemocnění se objevuje náhle.

Časným příznakem akutní apendicitidy je paroxysmální bolest, zpočátku lokalizovaná v oblasti pupku, častěji nad ním (v epigastriu). O něco později se bolest koncentruje ve slepém střevě. Na rozdíl od akutního zánětu přívěsků bolest nikam nevyzařuje, ale zesiluje se kašlem. Objevuje se nevolnost a zvracení, často opakované, i když absence těchto zvracení nevylučuje přítomnost akutní apendicitidy. Stolice a výdej plynů jsou obvykle zpožděné. Průjem je vzácný. Vícenásobná stolice (10-15krát), zejména s tenezmy, není pro akutní apendicitidu charakteristická.

Tělesná teplota stoupá na 37,8-38,7 °C. Stejně jako u každého jiného akutního břišního onemocnění mají velký význam tři kritéria: stav pulsu, jazyka a břicha. U akutní apendicitidy se puls během prvního dne stabilně zvyšuje na 90-100 tepů za minutu, jazyk je zpočátku potažený a vlhký, ale brzy vyschne. Rozhodující význam má samozřejmě vyšetření břicha. Lokalizace největší bolesti do jisté míry závisí na lokalizaci slepého střeva. U většiny pacientů pomáhá určit místo bolesti lehké poklepávání prsty na břišní stěnu. Břicho je lepší palpovat ne konečky prstů ani prsty, ale „plochou rukou“, protože je logické hledat nikoli bolestivý bod, ale bolestivou oblast bez jasně definovaných hranic. U akutní apendicitidy mají rozhodující význam příznaky Sitkovského (zvýšená bolest v pravé kyčelní oblasti, když pacient leží na levém boku) a Rovsingův (zvýšená bolest v oblasti slepého střeva s tlakem podobným tlačení v levé kyčelní oblasti). Ostrá bolest je obvykle kombinována s ochranným svalovým napětím v omezené oblasti. V počátečních stádiích se příznak Shchetkin-Blumberg objevuje v pravé iliakální oblasti a jak se proces šíří, nachází se také vlevo, stejně jako v horní části břicha.

U gynekologické pelvioperitonitidy jsou přítomny také příznaky podráždění pobřišnice a ochranného napětí břišních svalů, ale lokální příznaky jsou méně výrazné.

Laboratorní údaje nejsou specifické pro akutní apendicitidu, protože odrážejí přítomnost patologického ložiska a intenzitu zánětu. Při vyšetření krve však, na rozdíl od hnisavé salpingitidy, dochází u akutní apendicitidy k hodinovému zvýšení počtu leukocytů, leukocytóza může dosáhnout 9-12 tisíc.

Praktický lékař musí často provádět diferenciální diagnózu mezi akutní salpingitidou a mimoděložním těhotenstvím, zejména v případě tvorby děložních hematomů a jejich hnisání, kdy doprovodné sekundární zánětlivé změny maskují původní onemocnění.

Charakteristickými rysy mimoděložního těhotenství jsou následující příznaky:

• Téměř všechny pacientky mají poruchy menstruačního cyklu - nejčastěji zpoždění menstruace, následované prodlouženým krvavým výtokem špinící povahy; zároveň se u pacientek mohou objevit pochybné a pravděpodobné příznaky těhotenství;
• bolest má charakteristické vyzařování do konečníku;
• Často se vyskytuje periodické krátkodobé narušení vědomí (závratě, mdloby atd.), které je obvykle mylně spojováno s možným děložním těhotenstvím nebo faktory domácnosti;
• Pacientky s mimoděložním těhotenstvím nemají klinické a laboratorní příznaky akutního zánětu, zatímco téměř všechny z nich mají příznaky chronické salpingooforitidy.

Diferenciální diagnózu napomáhá stanovení choriového gonadotropinu v krvi a moči (laboratorně nebo expresními testy) a u některých žen echoskopické vyšetření (vizualizace decidně transformovaného endometria nebo oplodněného vajíčka mimo dělohu). V pochybných případech se doporučuje punkce zadního poševního fornixu nebo laparoskopie.

Vzácně je nutné odlišit akutní hnisavou salpingitidu od akutní cholecystitidy.

V roce 1930 Fitz-Hagh-Curtis poprvé popsal sérii pozorování pacientek, které podstoupily laparotomii pro akutní cholecystitidu (později byla u všech diagnostikována gonokoková perihepatitida). Dnes je známo, že tyto léze mohou být způsobeny i chlamydiemi. J. Henry-Suchet (1984) považuje perihepatitidu za jeden z charakteristických znaků akutní gonoreální a chlamydiové salpingitidy. Zároveň jsou gynekologické pacientky často mylně diagnostikovány s cholecystitidou a léčeny s ní.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]