Esperal

Esperal, látka s averzí k alkoholu nebo senzibilizující k alkoholu, způsobuje při smíchání s alkoholem akutní toxickou fyzikální reakci. Probíhající výzkum a klinické výsledky objasnily mechanismus účinku léku a prokázaly jeho bezpečné a účinné použití při léčbě poruch užívání alkoholu u určitých skupin pacientů.[ 1 ]

Disulfiram byl prvním lékem schváleným americkým Úřadem pro kontrolu potravin a léčiv (FDA) pro léčbu chronické závislosti na alkoholu. Ve své čisté formě je disulfiram bílý až téměř bílý prášek, bez zápachu a chuti, rozpustný ve vodě a alkoholu.

Edukace pacientů

Pacientům by měly být poskytnuty podrobné informace o přípravku Esperal. Užívání tohoto léčivého přípravku by mělo zahrnovat průběžné sledování, léčbu a poradenství. Pokud je přípravek Esperal užíván bez odpovídající edukace pacienta, motivace a podpůrné intervence, je nepravděpodobné, že by měl více než krátkodobý vliv na pitný režim, zejména u pacientů se špatnou adherencí k léčbě, těžšími formami závislosti na alkoholu nebo obojím.

Kromě poskytnutí obecného vzdělání pacientům popsaného v kapitole 6 by zdravotničtí pracovníci měli pacienty informovat o následujících klíčových bodech týkajících se terapie přípravkem Esperal:

• Výhody a omezení tohoto léku
• Co očekávat od Esperalu a normální doba pro dosažení plného účinku
• Úplné podrobnosti o reakci disulfiram-alkohol
• Důrazná varování ohledně konzumace alkoholických nápojů během užívání léku.
• Varování před používáním alkoholu v maskovaných formách, například v omáčkách, octech, směsích proti kašli, vodách po holení nebo mastích.
• Důležitost průběžného poradenství a účasti ve 12krokové skupině nebo skupině svépomoci během terapie Esperal
• Důležitost informování konzultanta a předepisujícího lékaře v případě chyby nebo relapsu
• Důležitost informování lékařů nebo zubních lékařů o užívání tohoto léku u pacienta, pokud má podstoupit operaci, včetně zubní.
• Důležitost mít u sebe bezpečnostní kartu s uvedením, že pacient užívá Esperal, příznaky možných reakcí na disulfiram a alkohol a lékaře nebo zařízení, které je třeba kontaktovat v případě nouze.
• Příznaky možného neurologického poškození ihned nahlaste svému lékaři.
• Jakékoli příznaky možného poškození jater okamžitě nahlaste svému lékaři.
• Lékařům se doporučuje, aby před předepsáním přípravku Esperal zdokumentovali, že pacient obdržel a rozumí výše popsaným informacím, a aby získali informovaný písemný souhlas pacienta s léčbou.

Indikace Esperal

Disulfiram je jedním ze tří léků schválených Úřadem pro kontrolu potravin a léčiv (FDA) pro léčbu závislosti na alkoholu. Je to druhá volba ( akamprosát a naltrexon jsou léky první volby) u pacientů s odpovídajícím lékařským dohledem. Esperal je bezpečný a účinný při kontrolované krátkodobé a dlouhodobé léčbě jedinců, kteří jsou závislí na alkoholu, ale jsou motivováni přestat pít. Probíhá výzkum léčby pacientů s komorbidní závislostí na alkoholu s PTSD, závislostí na alkoholu a kokainu a závislostí pouze na kokainu. [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Nedávné studie Esperalu jako inhibitoru proteazomů a DNA demetylačního činidla ukazují slibné nové potenciální terapeutické využití u malignit a plísňových infekcí. Esperal může hrát primární nebo doplňkovou roli v léčbě léčivo-rezistentních plísňových infekcí (zejména kandidózy) a malignit inhibicí transportního proteinu ABC zodpovědného za rezistenci. Data navíc ukazují, že metabolity disulfiramu indukují p53, což zprostředkovává apoptózu a buněčnou smrt. Výzkum role disulfiramu jako protinádorového činidla stále probíhá.

Formulář vydání

Lahvičky po 20 ks, 1 lahvička v kartonovém obalu. Polypropylenové lahvičky po 20 tabletách po 500 mg.

Farmakodynamika

V žaludku se disulfiram přeměňuje na aktivní metabolit diethyldithiokarbamát. V krvi se přeměňuje na kyselinu diethyldithiokarbamovou (DDC), která se rozkládá za vzniku diethylaminu a sirouhlíku. DDC prochází metabolismem fáze II za vzniku sulfoxidových a sulfonových metabolitů. Tyto S-oxidované sloučeniny jsou silnými aktivními metabolity, které vykazují účinek Esperalu. [ 5 ], [ 6 ]

Závislost na alkoholu

Disulfiram ireverzibilně inhibuje aldehyddehydrogenázu (ALDH1A1) soutěží s nikotinamidadenin dinukleotidem (NAD) na cysteinovém zbytku v aktivním místě enzymu. ALDH1A1 je jaterní enzym v hlavní oxidační dráze metabolismu alkoholu, který přeměňuje ethanol na acetaldehyd. Při terapeutických dávkách Esperalu zvyšuje konzumace alkoholu hladiny acetaldehydu v séru, což způsobuje pocení, palpitace, návaly horka, nevolnost, závratě, hypotenzi a tachykardii. Tato konstelace symptomů je známá jako disulfiram-alkoholová reakce a odrazuje od konzumace alkoholu. Reakce je úměrná dávce drogy a alkoholu. Esperal tedy není drogou potlačující bažení a nemoduluje neurobiologický mechanismus závislosti.

Závislost na kokainu

Esperal také inhibuje dopamin beta-hydroxylázu (DBH), enzym, který přeměňuje dopamin na norepinefrin, což způsobuje akumulaci dopaminu. Zvýšené hladiny dopaminu korigují základní deficit u pacientů závislých na kokainu. Nedávné studie prokázaly snížení frekvence a množství užívání kokainu u pacientů léčených Esperalem.

Na rozdíl od jiných léků schválených k léčbě závislosti na alkoholu Esperal přímo neovlivňuje opiátové, gama-aminomáselné ani glutamátové receptory v mozku. Má však určité účinky na centrální nervový systém inhibicí enzymu dopamin β-hydroxylázy a ovlivněním serotonergní funkce. Zda Esperal přímo snižuje touhu po pití, není stále jasné. Lék však rozhodně narušuje metabolismus alkoholu a způsobuje závažnou reakci, pokud pacienti smíchají Esperal s alkoholem. Předpokládá se, že uvědomění si pacienta o možné závažné reakci na konzumaci alkoholu zvyšuje jeho motivaci k abstinenci. Někteří odborníci (např. Schuckit, 2006) zpochybňují účinnost léku, protože doba mezi požitím alkoholu a reakcí může být až 30 minut a intenzita reakce je nepředvídatelná.

Vliv na oxidaci alkoholu

Za normálních okolností enzym alkoholdehydrogenáza v játrech a mozku přeměňuje alkohol na acetaldehyd. Enzym aldehyddehydrogenáza (ALDH), který se také nachází v játrech a mozku, oxiduje vedlejší produkt acetaldehyd na kyselinu octovou. Esperal blokuje tuto oxidaci inhibicí ALDH, což způsobuje rychlý vzestup hladiny acetaldehydu v krvi po konzumaci alkoholu. Výsledek se nazývá disulfiram-alkoholová reakce a může zvýšit hladinu acetaldehydu v krvi 5–10krát ve srovnání s stavem bez Esperalu. Lék neovlivňuje rychlost vylučování alkoholu z těla.

Reakce disulfiramu s alkoholem

Reakce disulfiramu s alkoholem obvykle začíná přibližně 10–30 minut po požití alkoholu. Její nežádoucí účinky se pohybují od středně závažných až po závažné (dodatek 3-2). Intenzita závisí na individuálních charakteristikách pacienta. Reakce je obvykle úměrná množství požitého Esperalu a alkoholu. Mírné účinky se mohou vyskytnout při koncentraci alkoholu v krvi 5 až 10 mg/100 ml. Při koncentraci 50 mg/100 ml se účinky obvykle plně rozvinou. Když koncentrace dosáhne 125–150 mg/100 ml, může dojít ke ztrátě vědomí. Přestože reakce disulfiramu s alkoholem mohou být život ohrožující, snížené dávkování a pečlivé lékařské vyšetření pacientů, které jsou nyní běžnou praxí, učinily tento výsledek extrémně vzácným.

První badatelé se domnívali, že pacienti by měli zažít alespoň jednu kontrolovanou reakci disulfiramu s alkoholem, aby pochopili její účinky. Praxe úmyslného vyvolání reakce podáváním velkých dávek Esperalu v kombinaci s „alkoholovou zátěží“ je opuštěna. Pro většinu pacientů postačuje jasný a přesvědčivý popis reakce.

Možné účinky reakce disulfiramu s alkoholem.

Postižená část těla	Mírný	Těžká forma
Kůže těla	Pocení a návaly horka, zejména v horní části hrudníku a obličeje.	Nikdo
Dýchací systém	Hyperventilace Obtížné dýchání/dušnost	Respirační deprese
Hlava, krk, hrdlo	Zápach acetaldehydu z dechu, rozmazané vidění, pulzování v hlavě a krku, žízeň.	Nikdo
Žaludek, trávicí systém	Nevolnost/zvracení	Nikdo
Hrudník, srdce, oběhový systém	Bolest na hrudi/palpitace Hypotenze Tachykardie	Kardiovaskulární kolaps Arytmie Infarkt myokardu (u jedinců s preexistující ischemickou chorobou srdeční) Akutní městnavé srdeční selhání (u jedinců s preexistující dysfunkcí myokardu)
Mozek / nervový systém	Závratě, mdloby, výrazný neklid, zmatenost	Křeče v bezvědomí
Další	Slabost	Smrt

První badatelé se domnívali, že pacienti by měli zažít alespoň jednu kontrolovanou reakci disulfiramu s alkoholem, aby pochopili její účinky. Praxe úmyslného vyvolání reakce podáváním velkých dávek Esperalu v kombinaci s „alkoholovou zátěží“ je opuštěna. Pro většinu pacientů postačuje jasný a přesvědčivý popis reakce.

Farmakokinetika

Asi 80–95 procent perorálně podaného Esperalu se vstřebá z gastrointestinálního traktu a rychle se distribuuje do tkání a orgánů. Poté se metabolizuje na různé směsné disulfidy. Neabsorbovaná frakce se z těla vylučuje. Disulfiram se ireverzibilně váže na ALDH. Může trvat až 2 týdny, než tělo syntetizuje dostatek nevázaného enzymu k adekvátní metabolizaci alkoholu. Proto může konzumace alkoholu způsobovat nepříjemné příznaky po dobu 2 týdnů po užití poslední dávky Esperalu pacientem.

Dávkování a aplikace

Lékaři by neměli předepisovat Esperal, dokud nebudou provedeny následující kroky:

• Informujte pacienta o přípravku Esperal a získejte jeho informovaný souhlas.
• Počkejte, dokud pacient nebude abstinovat alkohol po dobu alespoň 12 hodin a/nebo dokud hladina alkoholu v dechu nebo krvi nebude nulová.
• Proveďte fyzikální vyšetření, základní testy jater a ledvin a u žen těhotenský test. V případě klinické indikace (např. srdeční onemocnění v anamnéze) proveďte elektrokardiogram.
• Získejte lékařskou a psychiatrickou anamnézu. Zjistěte alergie na disulfiram nebo jiné léky; léky na předpis a volně prodejné léky, včetně vitamínů; anamnézu kardiovaskulárních onemocnění, cukrovky, onemocnění štítné žlázy, záchvatů, onemocnění centrálního nervového systému nebo onemocnění ledvin či jater; a u žen reprodukční stav, včetně současného těhotenství nebo plánovaného otěhotnění či kojení.

Dávkování

Esperal je k dispozici pouze k perorálnímu užití. Tablety jsou k dispozici ve formě 500 mg. Tablety lze rozdrtit a smíchat s tekutinami (voda, káva, mléko, ovocná šťáva) a měly by se užívat jednou denně. Léčba by se neměla zahájit, dokud pacient neabstinuje od alkoholu po dobu alespoň 12 hodin. Pacienti by se měli vyhýbat alkoholu a výrobkům obsahujícím alkohol po dobu alespoň 14 dnů po ukončení užívání Esperalu, protože byly hlášeny reakce na disulfiram a alkohol až 2 týdny po ukončení užívání. Zvýšení dávky Esperalu na více než 500 mg/den nepřináší žádný přínos.

Počáteční dávka	250 mg/den v 1 ranní nebo večerní dávce po dobu 1-2 týdnů.
Průměrná udržovací dávka	250 mg/den
Rozsah dávkování	125–500 mg/den
Maximální dávka	500 mg/den

Další informace o dávkování zahrnují následující:

• Pacienty, u kterých se po užívání přípravku Esperal objeví sedace, je třeba poučit, aby jej užívali před spaním. Pokud denní sedace přetrvává, dávku snižte.
• Pokud pacient může bez problémů pít alkohol během užívání standardní počáteční dávky (což je vzácné), zvyšte dávku (dávku lze za pečlivého sledování zvýšit na 500 mg/den). Nikdy nepřekračujte 500 mg/den.
• Pacienty, kteří vynechají dávku, poučte, aby ji užili, jakmile si vzpomenou. Pokud se však blíží čas na další dávku, měli by vynechanou dávku vynechat.
• Informujte pacienty, aby nikdy neužívali dvojnásobnou dávku přípravku Esperal.

Kontrola léčby

Existují silné důkazy o tom, že kontrolované podávání je nezbytné pro dodržování léčby Esperalem (např. Brewer a kol., 2000; Kristenson, 1995; recenzováno Fullerem a Gordisem, 2004 ). I když to není nezbytně nutné, kontrolované podávání léku lékárníkem, poskytovatelem zdravotní péče nebo členem rodiny je preferováno jako klíčová součást léčebného plánu.

Tabulka ukazuje doporučené laboratorní testovací režimy pro terapii přípravkem Esperal. Obecně platí, že jaterní funkce vyžaduje neustálé sledování kvůli občasné souvislosti přípravku Esperal s poškozením jater. Na rozdíl od poškození jater vyvolaného alkoholem, které obvykle vykazuje vysoký poměr aspartátaminotransferázy k alaninaminotransferáze, poškození jater vyvolané disulfiramem obvykle vykazuje ekvivalentní a velmi vysoké zvýšení obou enzymů ( Bjornsson, Nordlinder & Olsson, 2006 ). Těhotné ženy by měly okamžitě přestat užívat tento lék. Screening toxikologie moči není ideální metodou pro detekci požití alkoholu, i když někdy může požití alkoholu odhalit během několika hodin po testování.

Laboratorní studie terapie Esperalem

Interval / Období	Typ testu
Před zahájením terapie přípravkem Esperal k potvrzení abstinence a stanovení výchozích hodnot po stabilizaci	Dechový test nebo test na alkohol v krvi (pokud je klinicky indikován k potvrzení abstinence). Jaterní testy: alaninaminotransferáza, aspartátaminotransferáza, gama-glutamyltransferáza, alkalická fosfatáza, laktátdehydrogenáza, bilirubin, celkový protein, albumin, protrombinový čas. Kompletní krevní obraz, rutinní biochemické testy (pokud je klinicky indikován). Renální testy: standardní hladina močovinového dusíku v krvi (BUN), kreatinin. Těhotenský test (ženy ve fertilním věku).
10–14 dní po zahájení léčby, poté měsíčně (nebo častěji) po dobu prvních 6 měsíců léčby; poté každé 3 měsíce	Jaterní testy: alaninaminotransferáza, aspartátaminotransferáza, gama-glutamyltransferáza, bilirubin.
Měsíčně během terapie	Těhotenský test (ženy v plodném věku)
Dle klinické indikace během terapie	Testy renálních funkcí: močovina močoviny, kreatinin. Toxikologické vyšetření moči: provádí se pouze v případě podezření z nehlášeného užívání alkoholu nebo drog.

Délka léčby a vysazení přípravku Esperal

Dlouhodobé užívání Esperalu nezpůsobuje toleranci. Denní kontinuální dávkování může pokračovat, dokud si pacient nedosáhne stabilní dlouhodobé abstinence od alkoholu. V závislosti na pacientovi může terapie tímto lékem trvat několik měsíců nebo let. Devítiletá studie se 180 pacienty s chronickou závislostí na alkoholu (Krampe et al., 2006) dospěla k závěru, že pozitivní účinek dlouhodobé (12 až 20 měsíců) kontrolované terapie tímto lékem byl spíše psychologický než farmakologický, protože placebo fungovalo stejně dobře jako Esperal. Studie však ukázala, že pravděpodobnost, že pacient bude abstinovat několik let po ukončení lékové terapie, přímo souvisí s délkou kontrolované terapie Esperalem nebo placebem.

U některých pacientů, kteří úspěšně dokončili léčbu přípravkem Esperal a kteří čelí očekávaným vysoce rizikovým situacím relapsu, jako jsou společenské akce nebo cestování, může být vhodné pokračovat v terapii spolu s behaviorálními intervencemi, které jim pomohou zvládnout vysoce rizikovou situaci a vyhnout se relapsu.

Po vysazení přípravku Esperal se neobjevuje abstinenční syndrom, ale pacienti by měli být varováni, že se do 2 týdnů po vysazení léku mohou objevit reakce na disulfiram a alkohol.

Používejte Esperal během těhotenství

Přestože Esperal není absolutně kontraindikován, je třeba se mu vyhnout, protože riziko pro plod není známo. (Těhotné pacientky by měly podstoupit behaviorální terapii, v případě potřeby v nemocničním prostředí.) Nepodávejte Esperal kojícím matkám. Pacientky by měly před užitím tohoto léku přestat kojit.

Kontraindikace

Esperal není bezpečnou volbou pro každého. Tento lék je absolutně kontraindikován u pacientů s významným onemocněním koronárních tepen nebo srdečním selháním. U pacientů s těžkým onemocněním myokardu se krátce po zahájení užívání léku vyskytly případy srdečního selhání a úmrtí. Esperal je kontraindikován u psychóz, protože může psychózu pacienta zhoršit. U pacientů s anamnézou onemocnění jater je nutná opatrnost a lékař musí zvážit rizika a přínosy. Pacienti užívající metronidazol, paraldehyd, alkohol nebo přípravky obsahující alkohol (omáčky, směsi proti kašli, ocet) by tento lék neměli užívat a měli by být předem poučeni, aby se vyhnuli reakci na disulfiram-alkohol. Nikdy nepodávejte pacientovi s podezřením na požití alkoholu nebo bez něj. Esperal může být terapeutickou volbou s opatrností u pacientů se záchvaty, diabetem, onemocněním štítné žlázy, traumatickým poraněním mozku a onemocněním ledvin kvůli možnosti náhodné reakce na disulfiram-alkohol.

Varování týkající se disulfiramu

Stav nebo okolnosti pacienta	Doporučení pro léčbu
Anamnéza srdečního onemocnění, diabetes mellitus, hypotyreóza, epilepsie, poškození mozku, chronická nebo akutní nefritida, jaterní cirhóza nebo selhání jater	Používejte s opatrností. Neexistují žádné důkazy o tom, že by pacienti s již existujícím onemocněním jater byli náchylnější k závažné hepatotoxicitě v důsledku léčby přípravkem Esperal.
Pacienti s hepatitidou C	Na základě aktuálně dostupných údajů, pokud jsou výchozí hladiny transamináz normální nebo pouze mírně zvýšené (méně než pětinásobek horní hranice normálu), je třeba přípravek užívat za pečlivého sledování jaterních funkcí.
Děti a teenageři	Bezpečnost a účinnost u dětí nebyla stanovena. Jedna studie naznačuje, že Esperal může být bezpečný a účinný u dospívajících ( Niederhofer & Staffen, 2003 ). Používejte s opatrností.
Pacienti, kteří užívají nebo nedávno užívali metronidazol, paraldehyd, alkohol nebo přípravky obsahující alkohol (např. sirupy proti kašli, tonika); také pacienti vystavení ethylendibromidu nebo jeho parám (např. v barvách, ředidlech, lacích, šelaku)	Nepoužívejte Esperal, dokud látky neopustí tělo pacienta.
Pacienti užívající produkty obsahující alkohol v maskovaných formách (např. octy, omáčky, vody po holení, masti)	Požádejte pacienty, aby před použitím jakéhokoli přípravku obsahujícího alkohol vyzkoušeli jeho aplikací na malou plochu kůže po dobu 1–2 hodin. Pokud se neobjeví zarudnutí, svědění ani nežádoucí účinky, je přípravek bezpečný k použití.
Věk 61 let a více	Může být nutné snížení dávky.

Vedlejší efekty Esperal

Esperal má přijatelný rizikový profil. Je však spojen s mnoha vedlejšími účinky a lékovými interakcemi, včetně úmrtí. Mezi nejčastější a méně závažné vedlejší účinky patří bolest hlavy, ospalost, únava a zápach z úst (nebo kovová chuť). [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Byly hlášeny dermatologické, neurologické, psychiatrické a srdeční příhody. Mezi závažné nežádoucí účinky patří hepatitida, hepatotoxicita, psychóza, záchvaty, periferní neuropatie a optická neuritida. Dermatologické nežádoucí účinky jsou vzácné a zahrnují exfoliativní dermatitidu, vyrážku a svědění. Po mnoha měsících léčby se může vyvinout selhání jater. Byly hlášeny případy fulminantního selhání jater s fatálním koncem i přes vysazení léku (1 případ na 30 000 léčených pacientů ročně).

Psychiatrické nežádoucí účinky jsou vzácné. Byly hlášeny psychózy, stavy zmatenosti, mutismus, třesení hlavy, poruchy paměti a vzácně i stupor, přičemž tyto účinky závisí na dávce. Příznaky obvykle odezní po vysazení léku a krátkodobé léčbě antipsychotiky. Psychóza může být důsledkem interakce mezi Esperalem a konopím. Nežádoucí neurologické účinky se mohou objevit již 10 dní po nástupu. Axonální polyneuropatie je vzácný nežádoucí účinek. Během několika týdnů od zahájení užívání Esperalu v dávce 500 mg byly hlášeny některé případy závažné senzomotorické polyneuropatie postihující hlavové nervy. Neuropatie se vyskytuje v 1 případě na 1000 pacientů užívajících Esperal ročně.

Lékové interakce se vyskytují u sloučenin, které využívají enzymový systém cytochromu P450 pro oxidativní metabolismus. K této interakci může dojít s následujícími léky: amitriptylin, imipramin, fenytoin, chlordiazepoxid, diazepam, omeprazol a acetaminofen. Lékové interakce se mohou vyskytnout i s jinými léky, které nejsou uvedeny v tomto seznamu. Pomalé vylučování Esperalu může způsobit reakci disulfiram-alkohol do čtrnácti dnů od vysazení.

Nežádoucí účinky přípravku Esperal a jejich léčba

Optická neuritida	Obvykle se diagnostikuje poté, co si pacient stěžuje na zhoršení zraku. Přestaňte lék užívat a proveďte oftalmologické vyšetření.
Periferní neuritida, polyneuritida, periferní neuropatie	Obvykle se diagnostikuje poté, co si pacient stěžuje na parestézii (necitlivost nebo brnění). Přestaňte užívat Esperal a pacienta pozorujte nebo nařiďte neurologické vyšetření.
Hepatitida, včetně cholestatické a fulminantní hepatitidy, a selhání jater*	Pokud se objeví nebo jsou pozorovány příznaky jaterní dysfunkce, proveďte anamnézu a fyzikální vyšetření a nechte si provést následné jaterní testy. Pokud se zjistí klinické nebo laboratorní známky jaterní dysfunkce, okamžitě přerušte užívání přípravku Esperal. Pokračujte v klinickém sledování příznaků a jaterních funkcí. Sledujte nálezy až do úpravy stavu.
Psychóza	Byly hlášeny psychotické reakce na Esperal, obvykle spojené s vysokým dávkováním léku, související toxicitou jiných léků (např. metronidazolu, isoniazidu) nebo s odhalením základních psychóz u pacientů prožívajících stres z abstinenčních příznaků z alkoholu. Pokud je diagnostikována psychóza a jsou přítomny jiné interagující léky, snižte nebo vysaďte lék a léčte základní psychózy dle potřeby.

* Závažné poškození jater způsobené přípravkem Esperal je vzácné a jeho přesná etiologie není známa.

Předávkovat

V případě předávkování kontaktujte místní toxikologické centrum. Nejsou k dispozici žádné informace o léčbě předávkování přípravkem Esperal a neexistuje ani antidotum. Může být nutná podpůrná péče s doplňkovým kyslíkem, monitorování srdeční činnosti a intravenózní podávání tekutin. Pokud jsou příznaky závažné, poraďte se s lékařem. Případy požití 5 g nebo více vedly k parkinsonismu, choreoatetóze a thalamickému syndromu. Dávky by neměly překročit 500 mg/den při léčbě závislosti na alkoholu a dávky pro léčbu malignit dosud nebyly stanoveny.

Interakce s jinými léky

Příprava, lék, lék	Esperalův efekt	Doporučená akce
Benzodiazepiny Chlordiazepoxid (Librium ® ) Diazepam (Valium ® )	Snižuje plazmatickou clearance chlordiazepoxidu nebo diazepamu.	Náhrada za oxazepam (Serax ® ) nebo lorazepam (Ativan ® )
Isoniazid	Může způsobit nejistou chůzi, změny duševního stavu	Pokud se objeví jakýkoli účinek, přestaňte užívat Esperal.
Rifampicin ( Rifadin®, Rimactan® )	Pokud se užívá s isoniazidem k léčbě tuberkulózy, viz výše uvedené účinky isoniazidu.	V případě potřeby upravte dávkování.
Metronidazol (Flagyl® )	Zvyšuje pravděpodobnost zmatenosti nebo psychózy.	Esperal a metronidazol by se neměly předepisovat současně.
Perorální antikoagulancia (např. warfarin [Coumadin ® ])	Inhibuje metabolismus warfarinu	V případě potřeby upravte dávkování.
Perorální hypoglykemický lék	S alkoholem vytváří reakce podobné disulfiramu.	Pečlivě sledujte současné podávání perorálních antidiabetik a Esperalu.
Fenytoin ( Dilantin® )	Zvyšuje sérové hladiny inhibicí CYP 450 2C9	Před zahájením léčby přípravkem Esperal zjistěte výchozí hladinu fenytoinu v séru; během léčby hladinu přehodnoťte; pokud se hladina fenytoinu zvýší, upravte dávkování.
Theofylin	Zvyšuje sérové hladiny inhibicí CYP 450 1A2	Před zahájením léčby přípravkem Esperal zjistěte výchozí hladinu teofylinu v séru; během léčby hladinu přehodnoťte; upravte dávkování, pokud se hladina teofylinu v séru zvýší.
Tricyklická antidepresiva, amitriptylin ( Elavil® )	Při současném užívání může způsobit delirium.	Upravte dávkování, přestaňte užívat Esperal nebo přejděte na jinou třídu antidepresiv.
Desipramin (Norpramin® ), imipramin ( Tofranil® )	Snižuje celkovou tělesnou clearance a prodlužuje poločas a maximální plazmatické hladiny desipraminu nebo imipraminu.	Pečlivě sledujte; v případě potřeby upravte dávkování.

Podmínky skladování

Uchovávejte mimo dosah dětí; uchovávejte pevně uzavřené v původním obalu; skladujte při pokojové teplotě, mimo dosah nadměrného tepla a vlhkosti (ne v koupelně ani v blízkosti umyvadla); zlikvidujte po uplynutí doby použitelnosti nebo po použití.

Analogy

Analogy léku jsou Antakson, Naltrexin, Lidevin s Biotredinem, Teturam a Vivitrol s Medichronalem a Disulfiramem, stejně jako Colme a Naltrex.

Esperal může fungovat jako doplněk psychosociální léčby pro odvykání alkoholu u pacientů, kteří dokáží dosáhnout počáteční abstinence alespoň 12 hodin, jsou odhodláni abstinenci dodržovat, souhlasí s užíváním léků a nemají žádné kontraindikace k léku.

Účinnost

Důkazy o účinnosti léčby přípravkem Esperal jsou smíšené. (Některé zprávy naleznete v anotované bibliografii a přehledu literatury na adrese www.kap.samhsa.gov.)

Pozitivní výsledky

Studie, které shledávají Esperal účinným v léčbě závislosti na alkoholu, často zdůrazňují okolnosti, za kterých je pacientům podáván. Zejména úroveň a kvalita dohledu nad pacientem během užívání léku jsou považovány za důležité prvky jeho úspěchu (např. Brewer, Meyers a Johnsen, 2000; Kristenson, 1995 ). Některé studie ukázaly, že soudně nařízený Esperal zvyšuje jeho účinnost zvýšením adherence k léčbě ( Martin, Clapp, Alfers a Beresford, 2004; Martin, Mangum a Beresford, 2005 ). Využívání pobídek, uzavírání smluv s pacientem a jeho partnerem k zajištění adherence, pravidelné připomínání pacientům a behaviorální vzdělávání pacientů a sociální podpora mohou také zvýšit účinnost Esperalu zvýšením adherence.

Většina odborníků (např. Schuckit, 2006 ) se shoduje, že k dosažení optimální odpovědi je nutné užívat Esperal v rámci specializovaného programu léčby drogové závislosti. Jedna studie naznačuje, že může být účinnější při podpoře krátkodobé abstinence a udržení léčby po detoxikaci než při prevenci dlouhodobé recidivy (např. Chandrasekaran, Sivaprakash a Chitraleka, 2001 ). Nejpřísnější studie terapie disulfiramem ( Fuller a kol., 1986 ) však konzistentně ukázala, že Esperal (250 mg/den) ve srovnání s placebem (1 mg/den) nebo vitamínem snížil podíl dnů s pitím v průběhu studie (1 rok) u mužských veteránů, kteří pití uvedli. Mezi léčebnými skupinami však nebyl zjištěn žádný rozdíl v procentu veteránů, kteří zůstali abstinenti po celou dobu studie.

Negativní nálezy

Někteří odborníci odmítají Esperal jako vhodnou léčebnou možnost, zejména v prostředí primární péče. Tento závěr je založen na smíšených výsledcích klinických studií s Esperalem a závažných nežádoucích účincích, které mohou být důsledkem reakce disulfiramu s alkoholem, a také na obavách z dalších potenciálně závažných nežádoucích účinků a „problémů s dodržováním léčby“ ( Williams, 2005, s. 1776–1777). Schopnost poskytovat průběžný dohled nad Esperalem může být v prostředí primární péče omezená.

Oprávnění pacienti

Konsenzuální skupina dospěla k závěru, že disulfiram je nejúčinnější u pacientů, kteří podstoupili detoxikaci nebo jsou v raných fázích abstinence, zejména pokud jsou k abstinenci odhodláni a jsou průběžně adekvátně sledováni. Esperal nemusí snižovat touhu po alkoholu. Může však pomoci motivovat pacienta k abstinenci. Stejně jako u jiných léků se celková účinnost zvyšuje také při podávání Esperalu v kombinaci s intenzivními behaviorálními intervencemi.

Pacienti s těžce narušeným úsudkem nebo vysokou impulzivitou v důsledku těžkého duševního onemocnění nebo kognitivního postižení nemusí být vhodnými kandidáty pro léčbu tímto lékem.

Bezpečnost

Disulfiram se používá k léčbě závislosti na alkoholu již téměř 60 let. Úmrtí v důsledku reakcí disulfiramu a alkoholu se stala vzácnými, protože se používají nižší dávky a pacienti s těžkým srdečním onemocněním jsou z léčby Esperalem vyloučeni ( Chick, 1999 ). Jeho hepatotoxicita zůstává u některých pacientů problémem.

Nežádoucí účinky jsou obecně mírné. Závažné nežádoucí účinky jsou vzácné. Pacienti užívající disulfiram by však měli být sledováni z hlediska hepatotoxicity. Esperal může způsobit hepatitidu, ale riziko je malé. Hepatitida vyvolaná disulfiramem se odhaduje u 1 z 25 000 ( Wright, Vafier a Lake, 1988 ) až 1 z 30 000 ( Chick, 1999, s. 427) pacientů léčených ročně. Neúměrně vysoký počet těchto případů může být způsoben užíváním Esperalu k léčbě alergie na nikl (méně častá, ale známá indikace pro užívání disulfiramu).

Varování před nástrahami Esperalu

Esperal by nikdy neměl být podáván pacientovi, který je pod vlivem alkoholu nebo bez jeho/jejího plného vědomí. Lékař by měl odpovídajícím způsobem poučit příbuzné. Před zahájením léčby by měl lékař informovat pacienty a jejich rodiny o reakci na disulfiram a alkohol, včetně toho, že se tato reakce může objevit do 14 dnů mezi poslední dávkou léku a konzumací alkoholu.