Erythema migrans

Poslední měsíce jara, léta a teplého pádu jsou obdobím aktivity mnoha hmyzu, včetně klíšťat Ixodidu. V souladu s tím je to také doba špičkového výskytu infekcí nesených těmito klíšťaty. Nejběžnější taková infekce je považována za lymskou boreliózu nebo boreliózu přenášenou klíšťata nebo lymská choroba. Typickým znakem této patologie je erytém migrans, kožní projev nemoci, ke kterému dochází v oblasti kousnutí infikovaného klíště. Patogen proniká do lidské kůže s slinnou tekutinou hmyzu. Infekce je diagnostikována a léčena v oddělení infekčních chorob pomocí antibiotik a symptomatické terapie. [1]

Epidemiologie

Erythema migrans je infekční kožní léze, která se vyskytuje hlavně po kousnutí hmyzu přenášejícího borreliózu. Infekce se šíří velmi rychle, takže erytém má tendenci se rychle zvětšit.

Nemoc se vyvíjí bez ohledu na věk, rasu nebo pohlaví člověka. Většina případů se vyskytuje u lidí ve věku od 21 do 60 let.

Nejběžnějším místem vývoje migrantů erytému je horní a dolní trup, hlava a horní končetiny.

Migrační erytém je počáteční fází borreliózy, která je endemická ve Spojených státech, Austrálii, evropských zemích a na Sibiři. Ve velké většině případů je nemoc registrována během teplé sezóny.

První popis erythema migrans byl vytvořen před více než stoletím lékařem Afzeliusem a o něco později Dr. Lipschutz. Podstata nemoci však byla objasněna teprve nedávno - za 70-80 let století XX, kdy bylo izolováno původce a byla popsána borelióza infekce. K dnešnímu dni je migrans erythema prakticky spojen s touto infekcí a je považován za druh indikátoru lymské choroby (druhé jméno boreliózy).

Příčiny erythema migrans

Nejběžnějším příčinným činidlem erythema migrans je spirochete rodu Borrelia, který přímo souvisí s klíšťaty Ixodes. Spolu s sekrecí slinného hmyzu během kousnutí vstupuje spirochete do lidských tkání. Na kůži se v postižené oblasti vyvíjejí charakteristické znaky.

Z zóny pronikání lymfou a průtokem krve se infekce šíří do vnitřních orgánů, kloubů, lymfatických uzlin, nervového systému. Mrtvé spirochety uvolňují endotoxickou látku do tkání, což znamená řadu imunopatologických procesů.

Obecně můžeme jmenovat dvě základní (nejčastější) příčiny pro vývoj migrantů erytému a všechny jsou způsobeny útokem roztočů:

• Kousnutí infikovaného klíštěte Ixodes Dammini nebo Pacificus;
• Lone Star Tick Bite nebo Amblyomma Americanum.

Klíšťu může „kojit“ na kůži člověka při chůzi v parku nebo lese. Tento hmyz může žít v trávě, na křoví a stromech, stejně jako na ptáky, hlodavce a jiná zvířata. Dopravci infekce jsou docela rozšířené: v naší zemi je lze nalézt téměř všude, zejména v letní sezóně. [2]

Rizikové faktory

Hlavní rizikovou skupinu pro rozvoj migrantů erytému lze popsat jako pracovníci lesnických organizací, lovců a rybářů, lidí, kteří pracují na pozemcích Dacha, v zahradách a rostlinných zahradách, jakož i ty, kteří pravidelně navštěvují lesní plantáže, aby sbírali bobule a divoké byliny.

Jak turisté, tak obyčejní rekreanti, kteří rádi tráví volný čas blíže k přírodě, mohou trpět kousnutím klíšťat a vývojem erythema migrans. Specialisté nedoporučují navštívit oblasti možného stanoviště hmyzu bez zvláštní nezbytnosti a zejména v období od května do července. Pokud stále musíte jít do lesa, je žádoucí vybrat si vyšlapané cesty, aniž by se vrhla do houštin. Mimochodem, klíšťata jsou znatelnější u světle zbarvených oděvů.

Imunitní obrana osoby má velký význam při vývoji migrantů erytému. Na pozadí silné imunity se erytém často neprojeví: to však neznamená, že vstup příčinného činidla borreliózy do tkání nebude znamenat infekci a další rozvoj infekčního zánětlivého procesu. [3]

Patogeneze

Infekční činidlo migranů erytému je nejčastěji gramnegativní bakterie borrelia spirochete, která je nesena infikovanými klíšťaty.

Obvykle v přírodě žijí tento hmyz v lesních parcích, na březích řek a jezer, poblíž masové trávy a květinových plantáží. Člověk je schopen nakazovat kousnutím: Z tohoto místa na kůži začíná vývoj migrantů erytému. Nezáleží na tom, jak rychle je klíště odstraněno z těla: infekce vstupuje do těla okamžitě v okamžiku kousnutí spolu s sekrecí slinného hmyzu.

Během útoku roztok kousne kůži a rozbije jeho integritu. Některé z patogenu se usadí přímo v ráně, zbytek se šíří s tokem krevního řečiště a lymfy po celém těle a přetrvává v lymfatických uzlinách.

Erythema migrans je považován za jednoznačný a typický příznak nástupu boreliózy nebo lymské choroby. Rozšíření klinického obrazu s nástupem multiorganového postižení je zaznamenáno přibližně čtyři týdny po nástupu erytému. Přibližně 30% pacientů s borreliózou však nevykazuje migrany erytému. Specialisté to připisují individuálním zvláštností lidské imunity, jakož i objemu infiltrované infekce a virulence bakterií.

Infekční činidlo proniká do tkání a do nejhlubších vrstev - díky lymfatickým cévám. Vyvíjí se zánětlivý proces s alergickou složkou. Exsudativní, proliferativní procesy se vyskytují s účastí buněk ochranného a retikulo-endoteliálního systému, lymfocytů a makrofágů. Patogen je vázán, protože je vnímán strukturami jako cizí činidlo. Současně je stimulována proliferace buněk, poškození tkáně v oblasti kousnutí se uzdravuje.

Přímý migrující erytém je důsledkem nadměrné reakce kožní vaskulární sítě, inhibice krevního oběhu a zvýšeného tlaku v plazmě na kapilární cévy. Výsledkem je, že se do dermis uvolní určité množství plazmy, začíná edém a vyvíjející se bodové vyčnívající nad zdravou kůží. Dále k dermis je migrace T-lymfocytů vaskulárního systému: vykonávají kontrolu nad „nezvanými hosty“ a ničí zbývající patogen. Erythema pochází z centrální zóny kousnutí. V oblasti původní léze se zánětlivá odezva ustupuje a hranice se stále zvětšují na úkor T-lymfocytů a buněčných struktur dermis. Migrační erytém má tendenci se odstředivě zvyšovat.

Symptomy erythema migrans

Na kůži se na pokožku v místě kousnutí tvoří načervenalé papule a denně se zvyšuje průměr („rozpětí“). Toto rozšíření může trvat od jednoho na několik týdnů. Průměrná velikost místa často přesahuje 50 mm. Jak se papule zvětšuje, centrální část erytému se stává bledým.

Podobná reakce nastává v oblasti kousnutí: nejčastěji jsou ovlivněny horní trup, hýždě a končetiny. Hranice místa jsou obvykle zploštělé, bez známek loupání. Patologie se téměř nikdy nenachází na plantárních a palmových površích.

Chronický migrans erytém je typ infekční dermatózy způsobený Borrelií, která vstoupila do tkání po kousnutí klíště. Některé oběti, kromě migrantů erytému, mají vážnější projevy nemoci, zejména meningitida.

Oblast kousnutí je obvykle purpurově červenošská skvrna, což se po určité době po lézi zná po určité době po určité době. Patologický prvek rychle rozšiřuje a získává oválný, půlkruhový nebo kruhový tvar. Průměrná velikost místa je 50-150 mm. Osoba je zpravidla pokousána pouze jedním hmyzem, takže místo je obvykle svobodné.

Subjektivní pocity většinou chybí, neexistují žádné stížnosti na pozadí zarudnutí kůže. Po nějaké době erythema migrans postupně zmizí a často zanechává za sebou zvláštní stopu ve formě pigmentovaného místa, které se také časem zplošťuje a zesvětluje.

Jednotliví pacienti si mohou stěžovat na brnění, mírné svědění a obecný stav nepohodlí. Pokud se komplikace připojí, klinický obrázek se rozšiřuje a je doplněn novými relevantními příznaky. [4]

První znaky

Migrany přenášené tickthema se obvykle objeví 3-30 dní po kousnutí klíšťat. V některých případech však může inkubační období trvat až 90 dní.

Oblast erytému má vzhled narůžovělé nebo načervenalé skvrny s papulem v oblasti kousnutí hmyzu. Tvorba má malou konvexity, obrys se neustále zvyšuje a mění. Když se toho dotknete, můžete cítit mírné teplo. Jak se zvyšuje, centrální zóna se stává lehčí, erytém získává vzhled prstence. Počáteční fáze u jednotlivých pacientů může být doprovázena mírným svěděním a bolavým nepohodlí.

Další příznaky na pozadí mohou zahrnovat:

• Poruchy spánku;
• Mírný nárůst teploty;
• Slabost, neustálý pocit únavy;
• Bolest hlavy, lehkost.

Etapy

Erythema migrans u lymské choroby má 3 fáze:

• Lokalizováno brzy;
• Šířeno brzy;
• Pozdě.

Mezi časnými a pozdními stádii obvykle dochází k uplynutí času bez zjevných symptomatických projevů.

Pojďme rozebrat každou ze fází samostatně.

1. Erythema migrans v borrelióze je základní raný příznak a nachází se u většiny pacientů. Začátek jeho vývoje je vzhled načervenalé skvrny jako papule v oblasti kůži klíšťat. Značka se objeví asi měsíc po kousnutí, ale může se objevit dříve - dokonce třetí nebo čtvrtý den. Je důležité, aby ne všichni pacienti věděli, že byli napadeni hmyzem: mnozí si to neuvědomují, a proto zpočátku nevěnují pozornost zarudnutí. V průběhu času se zčervenaná oblast „šíří“, mezi centrální a periferní část se tvoří zóna lucenci. Střed je někdy zahuštěn. Pokud se erythema migrans neléčí, obvykle se během jednoho měsíce řeší.
2. Diseminovaná raná fáze ukazuje známky šíření patogenu v celém těle. Po dokončení první fáze a zmizení migrantů erytému, které nebylo správně ošetřeno, se na kůži objevují četné sekundární prvky ve tvaru kruhu bez kompaktní centrální části. Navíc se objevují neuromyalgie a chřipkové příznaky (obecné nepohodlí, tuhost týlních svalů a horečka). Takové příznaky někdy trvají několik týdnů. Vzhledem k nespecificitě klinického obrazu je onemocnění často špatně diagnostikováno, takže léčba je předepsána nesprávně. U některých pacientů kromě výše uvedených příznaků dochází k bederní bolesti, dyspepsii, bolest v krku, zvětšení sleziny a lymfatických uzlin. Klinický obraz druhé fáze migrantů erytému je často nestabilní a mění se rychle, ale neustálé známky jsou obecné špatné zdraví a ztráta síly, které trvají poměrně dlouho - více než měsíc. U některých pacientů existuje fibromyalgický syndrom charakterizovaný rozšířenou bolestí, únavou. Okamžité známky migrantů erytému na kůži se mohou znovu objevit, ale v lehčí variaci. Neurologické poruchy se připojují (asi 15% případů), předcházející vývoji artritidy. Nejčastěji jsou takové poruchy reprezentovány lymfocytární meningitidou, lebeční neuritidou, radikuloneuropatiemi. Poruchy myokardu (myopericarditida, atrioventrikulární blokády) jsou zaznamenány v méně než 10% případů.
3. Pokud nedochází k dalšímu léčbě, erytém migrany a infekční léze postupují do dalšího pozdního stádia, která se vyvíjí několik měsíců nebo dokonce roky po lézi přenášené klíšťaty. Většina pacientů se vyvíjí artritida a klouby se zdobují a bolestivé. Je možná formace a dokonce prasknutí Bakerových cyst. Mezi běžné příznaky nemoci patří obecné nepohodlí, slabost, mírný nárůst teploty. Při další absenci terapie se atrofie vyvíjí ve formě chronické akrodermatitidy, polyneuropatie, encefalopatie.

Formuláře

Erythema je abnormální zčervenání kůže nebo načervenalé vyrážky způsobené zvýšeným průtokem krve do kapilár - a ve všech případech je problém způsoben vstupem borrelia spirochety do tkání. Erythema migrans je kategorizován do několika odrůd a každý má své vlastní specifické znaky a příčiny.

• Darierův erythema migrans je vzácná a špatně pochopená nemoc. Projevuje se na pozadí příznaků exacerbace latentní virové infekce vyvolané virem Epstein-Barr. Patogeneze tohoto typu erytému je stále nejasná.
• Migrující erytém nodosum je specifickým typem zánětlivého procesu v tukové tkáni (panniculitida), který je charakterizován výskytem hmatatelných bolestivých subkutánních uzlů načervenalého nebo fialového červeného odstínu, častěji ve spodních nohách. Patologie se vyskytuje v důsledku vyvolávání systémového onemocnění se streptokokovou infekcí, enterocolitidou a sarkoidózou.
• Necrolytic erythema migrans je vyvolán vývojem glucagonoma, který vyplývá z a-buněk pankreatu u pacientů s diabetes mellitus. Patologie se projevuje cyklickou erytematózní vyrážkou s povrchovými puchýři na okrajích, doprovázenou pocitem svědění nebo pálení. Histologické vyšetření určuje nekrózu horních epidermálních vrstev s otokem a nekrotizovanými keratinocyty.
• Erythema migrans Afzelius Lipschutz je nejběžnějším typem patologie, což je počáteční fáze vývoje klíšťat-borreliózy (Lymeova choroba).
• Gammel's Erythema Migrans je specifická kožní vyrážka, svědivá, streaky, věnec, který se vyskytuje na pozadí onkologických procesů v těle. Erythema má vzhled stovek prstencových prvků připomínajících kopřivku, ale rozptýlené po celém trupu. Místo je často podobné řezu stromu nebo tygří kůže. Hlavním rysem nemoci je rychlá změna obrysů, která plně ospravedlňuje název migrační (proměnlivé) zarudnutí.

Komplikace a důsledky

Erythema migrans nejčastěji řeší asi měsíc po nástupu (někdy po několika měsících). Na kůži zůstávají pigmentované skvrny, pigmentované skvrny. Po nějakou dobu pacient zažije mírné svědění, necitlivost a sníženou citlivost na bolest.

Pokud není erytém migrans léčen nebo léčen nesprávně, patologie se transformuje do chronické formy: rostoucí zánětlivý proces přispívá k rozvoji atrofických a degenerativních poruch - především v nervovém systému. Pacienti začínají mít problémy se spánkem, pozorností a pamětí zhoršují, existuje emoční labilita, neustálý pocit úzkosti. Protože takové reakce jsou důsledkem demyelizace nervových vláken, pacient postupuje encefalomyelitidou, vyvíjí se encefalopatie s epileptickou záchvaty. Mohou být ovlivněny kraniální nervy (optic, vestibulocochlear). Takové patologické příznaky, jako je tinnitus, závratě, snížená zraková ostrost, zkreslení vizuálního vnímání. S dalším poškozením míchy je narušena citlivost a v kterémkoli z obratlových kompartmentů dochází k necitlivosti.

Diagnostika erythema migrans

Diagnóza erythema migrans je prováděna lékařem infekční choroby, s přihlédnutím k informacím získaným z zkoumání a pohovoru s pacientem. Ve většině případů je vizuální vyšetření dostačující k provedení diagnózy, zejména v případě osvědčeného kousnutí klíštěte. V rané fázi není laboratorní diagnóza tak informativní, protože erythema migrans je detekován dříve, než se objeví pozitivní výsledky sérologických testů. [5]

Pro potvrzení infekční povahy onemocnění se provádějí krevní testy (protilátky proti borrelii, enzymově vázaný imunosorbent nebo ELISA). Studie je považována za pozitivní, pokud jsou detekovány následující ukazatele:

• Igm do Borrelia je 1:64 nebo více;
• IgG do Borrelia je 1: 128 nebo více.

Takové studie nejsou vždy indikativní, takže se provádějí několikrát, s určitým časovým intervalem.

V oblastech endemické pro lymské onemocnění se mnoho pacientů vyskytuje lékařům pro podobné příznaky onemocnění, ale bez důkazu migran erytému. U takových jedinců může zvýšený titr IgG proti normálnímu titru IGM naznačovat minulou infekci, ale nikoli akutní nebo chronickou infekci. Takové případy mohou vést k prodloužené a zbytečné antibiotické terapii, pokud budou nesprávně interpretovány.

Instrumentální diagnostika zahrnuje mikroskopii různých biomateriálů: krev, mozkomíšní mok, lymfa, lymfa, intraartikulární tekutina, vzorky biopsie tkáně atd. Kulturní testy jsou relativně vzácné, protože klíčení kultur borreliózy je poněkud intenzivní a časově náročný proces.

Pokud neexistuje vyrážka ve formě migrantů erytému, je obtížnější provést správnou diagnózu.

Diferenciální diagnostika

V závislosti na klinických projevech je třeba erytém migrany často odlišit od jiných nemocí:

• Akutní respirační infekce;
• Pink Shingles;
• Erythematózní typ otok;
• Alergický proces v reakci na a hmyz kousnutí.

V jihoamerických státech a na atlantickém pobřeží mohou kousnutí hmyzu Amblyomma americanum způsobit vyrážku podobnou migranům erytému doprovázené nespecifickými systémovými znaky. Rozvoj borreliózy v této situaci však není vyloučen.

Léčba erythema migrans

Pacienti s mírným nebo komplikovaným průběhem erytému jsou přijati do oddělení infekčních nemocí k léčbě lůžku. Mírné případy mohou být považovány za ambulance.

K neutralizaci infekčního činidla onemocnění se používají antibiotika skupiny tetracyklinu nebo polosyntetických penicilinů (injekce a vnitřní podávání léků). U chronických erythema migrans je vhodné používat cefalosporinové léky nejnovější generace (zejména ceftriaxon ). [6]

Je povinné provádět a symptomatickou terapii:

• Detoxikační ošetření, korekce rovnováhy kyseliny (podávání roztoků glukózy-soli);
• Léčba antiedema (podávání diuretik ve formě furosemidu, reoglumanu).

Pro optimalizaci kapilárního krevního oběhu v tkáních předepsat:

• Kardiovaskulární léky (Cavinton, Trys, institun);
• Antioxidanty (tokoferol, kyselina askorbová, actovegin );
• Nootropní léky, vitamíny skupiny B;
• Léky proti bolesti a protizánětlivé léky (Indomethacin, paracetamol, meloxikam);
• Agenti optimalizují neuromuskulární procesy (proserin, distigmin).

Léčba je prodloužena, předepsaná lékařem na individuálním základě.

Prevence

Základní metody prevence migránů erytému jsou stejné jako metody pro prevenci infekce borreliózou.

Při práci nebo odpočinku venku, chůze v parku nebo lesním pásu je nutné věnovat pozornost správnému výběru oblečení nebo odpočinku venku. Je povinné používat pokrývku hlavy, ať už se jedná o klobouk, Panama nebo šátek. Oblečení je lepší pro výběr světlých barev s dlouhými rukávy. Optimálně, pokud budou manžety v oblasti rukou a holeně husté na elastickém pásmu. Boty by měly být uzavřeny.

Na oděvu a odkrytých částech těla (s výjimkou obličeje) se doporučuje aplikovat speciální repelenty - vnější přípravky, které odpuzují hmyz, včetně klíšťat.

Když se vrátíte domů - po procházce, odpočinku nebo po pracovní směně - byste měli pečlivě prohlédnout své oblečení, tělo a vlasy na klíšťata.

Je také nutné znát základní pravidla pro odstranění hmyzu, pokud pronikne do těla. Klíšťata by měla být pevně uchopena na úrovni jeho pronikání do kůže, pomocí čistého pinzeta nebo jen čisté prsty, aby držel hmyz v pravém úhlu, otočil jej a vytáhl. Oblast kousnutí by měla být ošetřena antiseptickým roztokem (například jakýmkoli alkoholovým mlékem, vodkou atd.). Je žádoucí dát klíště do čisté nádoby a vzít na nejbližší sanitární-epidemiologickou stanici (SES), aby se posoudilo pravděpodobnost infekce. Pokud není možné prozkoumat hmyz, je spálen.

Výsledná rána je pravidelně kontrolována a teplota těla se měří po dobu čtyř týdnů. To je nutné pro včasné zjištění prvních příznaků patologie. Odvolání k lékaři by se mělo stát povinnou, pokud je zjištěno, že postižená oblast má takové příznaky:

• Zarudnutí s jasně označenými obrysy, s průměrnou velikostí 30 mm nebo více;
• Bolest v hlavě, závratě neznámého původu;
• Bederní bolest;
• Zvýšení teploty o 37,4 ° C.

Někteří odborníci doporučují profylaktické podávání antibiotik (penicilin, série tetracyklinu, cefalosporiny) po kousnutí klíštěte:

• Do pěti dnů, pokud byla od prvního dne kousnutí zahájena antibiotická terapie;
• Do 14 dnů, pokud to bylo tři dny nebo déle od kousnutí.

Samostatná podávání antibiotik je nepřijatelná: léky jsou předepsány lékařem infekční choroby na základě podezření a symptomů.

Předpověď

Prognóza pro život je příznivá. Pokud se však onemocnění neléčí, může být chronická, s dalším poškozením nervového systému, kloubů, se zhoršenou schopností pracovat a postižení. V mnoha případech musí pacienti omezit svou odbornou aktivitu, pokud je doprovázena nadměrným zatížením postižených orgánů.

Moderní přístup k léčbě migrantů erytému vždy předpokládá složitý účinek: za takových podmínek můžeme hovořit o největší účinnosti a příznivé prognóze pro pacienty.