Erythema migrans

Poslední měsíce jara, léta a teplého podzimu jsou obdobím aktivity mnoha druhů hmyzu, včetně klíšťat rodu Ixodidae. V souladu s tím je to také období vrcholného výskytu infekcí přenášených těmito klíšťaty. Za nejčastější takovou infekci je považována lymská borelióza, neboli klíšťová borelióza, neboli lymská borelióza. Typickým příznakem této patologie je erythema migrans, kožní projev onemocnění, který se vyskytuje v oblasti kousnutí infikovaného klíštěte. Patogen proniká do lidské kůže se slinnou tekutinou hmyzu. Infekce je diagnostikována a léčena na infekčním oddělení pomocí antibiotik a symptomatické terapie. [ 1 ]

Epidemiologie

Erythema migrans je infekční kožní léze, která vzniká převážně po kousnutí hmyzem přenášejícím boreliózu. Infekce se šíří velmi rychle, takže erytém má tendenci se rychle zvětšovat.

Onemocnění se rozvíjí bez ohledu na věk, rasu nebo pohlaví osoby. Většina případů se vyskytuje u lidí ve věku 21 až 60 let.

Nejčastějším místem vývoje erythema migrans je horní a dolní část trupu, hlava a horní končetiny.

Migrující erytém je počáteční fází boreliózy, která je endemická ve Spojených státech, Austrálii, evropských zemích a na Sibiři. Ve velké většině případů je onemocnění registrováno během teplého období.

První popis erythema migrans provedl před více než stoletím lékař Afzelius a o něco později Dr. Lipschutz. Podstata onemocnění však byla objasněna teprve relativně nedávno - v 70.-80. letech 20. století, kdy byl izolován původce a popsána infekce borelióza. Dodnes je erythema migrans prakticky spojován s touto infekcí a je považován za jakýsi indikátor lymské boreliózy (druhý název boreliózy).

Příčiny erythema migrans

Nejčastějším původcem erythema migrans je spirocheta rodu Borrelia, která je přímo příbuzná klíšťatům rodu Ixodes. Spolu se slinnými sekrety hmyzu během kousnutí se spirocheta dostává do lidských tkání. Na kůži v postižené oblasti se objevují charakteristické znaky.

Z oblasti průniku se infekce pomocí lymfy a krve šíří do vnitřních orgánů, kloubů, lymfatických uzlin a nervového systému. Mrtvé spirochety uvolňují do tkání endotoxickou látku, což s sebou nese řadu imunopatologických procesů.

Obecně můžeme jmenovat dvě základní (nejčastější) příčiny vzniku erythema migrans a všechny jsou způsobeny napadením roztoči:

• Kousnutí infikovaným klíštětem Ixodes dammini nebo pacificus;
• Kousnutí klíštěte osamělé hvězdy neboli Amblyomma americanum.

Klíště se může „přisát“ na kůži člověka při procházce v parku nebo lese. Tento hmyz může žít v trávě, na keřích a stromech a také být přenášen ptáky, hlodavci a dalšími zvířaty. Přenašeči infekce jsou poměrně rozšíření: v naší zemi se vyskytují téměř všude, zejména v letním období. [ 2 ]

Rizikové faktory

Hlavní rizikovou skupinu pro rozvoj erythema migrans lze popsat jako pracovníky lesnických organizací, lovce a rybáře, osoby pracující na vileckých pozemcích, v zahradách a zeleninových zahradách, a také ty, kteří pravidelně navštěvují lesní plantáže za účelem sběru bobulí a divokých bylin.

Kousnutí klíšťaty a rozvoj erythema migrans mohou postihnout jak turisty, tak i běžné rekreanty, kteří rádi tráví svůj volný čas blíže k přírodě. Odborníci nedoporučují navštěvovat oblasti s možným výskytem hmyzu bez zvláštní nutnosti, a zejména v období od května do července. Pokud se přesto musíte vydat do lesa, je vhodné volit vyšlapané stezky, aniž byste se ponořovali do houštin. Mimochodem, klíšťata jsou znatelnější na světlých částech oblečení.

Imunitní obrana člověka má velký význam pro rozvoj erythema migrans. Na pozadí silné imunity se erythema často neprojevuje: to však neznamená, že vstup původce boreliózy do tkání nepovede k infekci a dalšímu rozvoji infekčně-zánětlivého procesu. [ 3 ]

Patogeneze

Původcem infekčního onemocnění erythema migrans je nejčastěji gramnegativní bakterie Borrelia spirochete, kterou přenášejí nakažená klíšťata.

V přírodě tento hmyz obvykle žije v lesních parcích, na březích řek a jezer, v blízkosti travnatých a květinových plantáží. Člověk se může nakazit kousnutím: právě z tohoto místa na kůži začíná vývoj erythema migrans. Nezáleží na tom, jak rychle je klíště z těla odstraněno: infekce se do těla dostane ihned v okamžiku kousnutí spolu se slinným sekretem hmyzu.

Během útoku roztoč kousne kůži a naruší její celistvost. Část patogenu se usadí přímo v ráně, zbytek se šíří krevním oběhem a lymfatickým proudem po celém těle a zůstává v lymfatických uzlinách.

Erythema migrans je považován za jednoznačný a typický příznak nástupu boreliózy neboli lymské boreliózy. Rozšíření klinického obrazu s nástupem multiorgánového postižení je zaznamenáno přibližně čtyři týdny po nástupu erytému. Přibližně 30 % pacientů s boreliózou však erythema migrans nevykazuje. Odborníci to připisují individuálním zvláštnostem lidské imunity, stejně jako objemu infiltrované infekce a virulenci bakterií.

Infekční agens proniká do tkání a do nejhlubších vrstev - díky lymfatickým cévám. Vyvíjí se zánětlivý proces s alergickou složkou. Probíhají exsudativní, proliferativní procesy za účasti buněk ochranného a retikuloendoteliálního systému, lymfocytů a makrofágů. Patogen je vázán, protože je strukturami vnímán jako cizí agens. Současně je stimulována buněčná proliferace a poškození tkáně v oblasti kousnutí se hojí.

Přímo migrující erytém je důsledkem nadměrné reakce kožní cévní sítě, inhibice krevního oběhu a zvýšeného tlaku plazmy na kapiláry. V důsledku toho se do dermis uvolní určité množství plazmy, začne se objevovat otok a vyvine se skvrna vyčnívající nad zdravou kůži. Dále do dermis dochází k migraci T-lymfocytů cévního systému: ty vykonávají kontrolu nad „nezvanými hosty“ a ničí zbývající patogen. Erytém vzniká v centrální zóně kousnutí. V oblasti původní léze zánětlivá reakce ustupuje a okraje se dále zvětšují na úkor T-lymfocytů a buněčných struktur dermis. Migrující erytém má tendenci se zvětšovat odstředivě.

Symptomy erythema migrans

Na kůži v místě kousnutí se vytvoří načervenalá papule, která se denně zvětšuje v průměru („šíří“). Toto zvětšení může trvat jeden až několik týdnů. Průměr skvrny často přesahuje 50 mm. S rostoucím množstvím papule se centrální část erytému zbledne.

Podobná reakce se vyskytuje i v oblasti kousnutí: nejčastěji je postižena horní část trupu, hýždě a končetiny. Okraje skvrny jsou obvykle zploštělé, bez známek olupování. Patologie se téměř nikdy nenachází na plantárních a dlaních.

Chronický erythema migrans je typ infekční dermatózy způsobené borelií, která se dostala do tkání po kousnutí klíštětem. Některé oběti mají kromě erythema migrans i závažnější projevy onemocnění, zejména meningitidu.

Místo kousnutí je obvykle fialově načervenalá skvrna, která se projeví po určité době od léze. Patologický element se rychle zvětšuje a získává oválný, půlkruhový nebo prstencový tvar. Průměrná velikost skvrny je 50-150 mm. Člověka zpravidla štípne pouze jeden hmyz, takže skvrna je obvykle jediná.

Subjektivní pocity většinou chybí, na pozadí zarudnutí kůže nejsou žádné stížnosti. Po určité době erythema migrans postupně mizí a často zanechává zvláštní stopu ve formě pigmentované skvrny, která se časem také zplošťuje a zesvětluje.

Jednotliví pacienti si mohou stěžovat na brnění, mírné svědění a celkový stav nepohodlí. Pokud se připojí komplikace, klinický obraz se rozšiřuje a doplňuje se o nové relevantní příznaky. [ 4 ]

První příznaky

Klíšťatý erythema migrans se obvykle objevuje 3–30 dní po kousnutí klíštětem. V některých případech však může inkubační doba trvat až 90 dní.

Oblast erytému má vzhled narůžovělé nebo načervenalé skvrny s papulí v oblasti bodnutí hmyzem. Útvar má malou konvexnost, obrys se neustále zvětšuje a mění. Při dotyku je možné cítit mírné teplo. S jeho zvětšováním se centrální zóna stává světlejší, erytém získává vzhled prstence. Počáteční fáze u jednotlivých pacientů může být doprovázena mírným svěděním, bolestivým diskomfortem.

Mezi další příznaky na pozadí může patřit:

• Poruchy spánku;
• Mírné zvýšení teploty;
• Slabost, neustálý pocit únavy;
• Bolest hlavy, závratě.

Etapy

Erythema migrans u lymské boreliózy má 3 fáze:

• Lokalizováno brzy;
• Šířeno brzy;
• Pozdě.

Mezi časným a pozdním stádiem obvykle uplyne čas bez zjevných symptomatických projevů.

Pojďme si rozebrat každou z fází zvlášť.

1. Erythema migrans u boreliózy je základním časným příznakem a vyskytuje se u většiny pacientů. Počátkem jeho vývoje je výskyt načervenalé skvrny podobné papule v oblasti kůže po kousnutí klíštětem. Příznak se objeví asi měsíc po kousnutí, ale může se objevit i dříve - i třetí nebo čtvrtý den. Je důležité, že ne všichni pacienti vědí, že byli napadeni hmyzem: mnozí si to neuvědomují, a proto zpočátku nevěnují zarudnutí pozornost. Postupem času se zarudlé místo "rozšíří", mezi centrální a periferní částí se vytvoří zóna průsvitnosti. Střed je někdy ztluštělý. Pokud se erythema migrans neléčí, obvykle odezní do jednoho měsíce.
2. Diseminované časné stádium vykazuje známky šíření patogenu po celém těle. Po dokončení první fáze a vymizení erythema migrans, který nebyl řádně léčen, se na kůži objevují četné prstencovité sekundární elementy bez zhutněné centrální části. Dále se objevuje neuromyalgie a příznaky podobné chřipce (celková nevolnost, ztuhlost týlních svalů a horečka). Tyto příznaky někdy přetrvávají několik týdnů. Vzhledem k nespecifickosti klinického obrazu je onemocnění často chybně diagnostikováno, takže léčba je předepsána nesprávně. U některých pacientů se kromě výše uvedených příznaků objevují bolesti bederní páteře, dyspepsie, bolest v krku, zvětšení sleziny a lymfatických uzlin. Klinický obraz druhé fáze erythema migrans je často nestabilní a rychle se mění, ale stálými příznaky jsou celkové zhoršení zdravotního stavu a ztráta síly, které trvají poměrně dlouho - déle než měsíc. U některých pacientů se vyskytuje fibromyalgický syndrom charakterizovaný rozšířenou bolestí a únavou. Bezprostředně se příznaky erythema migrans na kůži mohou znovu objevit, ale v lehčí variantě. Neurologické poruchy se připojují (asi v 15 % případů) a předcházejí rozvoji artritidy. Nejčastěji se jedná o lymfocytární meningitidu, kraniální neuritidu a radikuloneuropatii. Poruchy myokardu (myoperikarditida, atrioventrikulární blokády) jsou zaznamenány v méně než 10 % případů.
3. Pokud nedojde k další léčbě, erythema migrans a infekční léze postupují do dalšího, pozdního stádia, které se vyvíjí několik měsíců nebo dokonce let po lézi přenášené klíšťaty. U většiny pacientů se rozvine artritida, klouby otékají a jsou bolestivé. Možný je vznik a dokonce i prasknutí Bakerových cyst. Mezi běžné příznaky onemocnění patří celková nevolnost, slabost, mírné zvýšení teploty. Při další absenci terapie se rozvíjí atrofie ve formě chronické akrodermatitidy, polyneuropatie a encefalopatie.

Formuláře

Erytém je abnormální zarudnutí kůže nebo načervenalé vyrážky způsobené zvýšeným průtokem krve do kapilár – a ne ve všech případech je problém způsoben vstupem spirochet Borrelia do tkání. Erythema migrans se dělí do několika druhů a každý má své specifické příznaky a příčiny.

• Darierův erythema migrans je vzácné a málo prozkoumané onemocnění. Projevuje se na pozadí symptomů exacerbace latentní virové infekce vyvolané virem Epstein-Barrové. Patogeneze tohoto typu erytému je stále nejasná.
• Migrující erythema nodosum je specifický typ zánětlivého procesu v tukové tkáni (panikulitida), který se vyznačuje výskytem hmatatelných bolestivých podkožních uzlíků načervenalého nebo fialovočerveného odstínu, častěji v dolních končetinách. Patologie vzniká v důsledku provokace systémového onemocnění streptokokovou infekcí, enterokolitidou a sarkoidózou.
• Nekrolytický erythema migrans je vyvolán rozvojem glukagonomu, který vzniká z α-buněk slinivky břišní u pacientů s diabetes mellitus. Patologie se projevuje cyklickou erytematózní vyrážkou s povrchovými puchýři na okrajích, doprovázenou pocitem svědění nebo pálení. Histologické vyšetření stanoví nekrózu horních epidermálních vrstev s otokem a nekrotizovanými keratinocyty.
• Erythema migrans Afzelius Lipschutz je nejčastějším typem patologie, což je počáteční fáze vývoje klíšťové boreliózy (Lymské boreliózy).
• Gammelův erythema migrans je specifická kožní vyrážka, svědivá, pruhovaná, girlandovitá, která se vyskytuje na pozadí onkologických procesů v těle. Erytém má vzhled stovek prstencovitých elementů připomínajících kopřivku, ale roztroušených po celém trupu. Skvrna je často podobná řezné ráně stromem nebo tygří kůži. Hlavním znakem onemocnění je rychlá změna obrysů, což plně odůvodňuje název migrační (proměnlivé) zarudnutí.

Komplikace a důsledky

Erythema migrans nejčastěji odezní přibližně měsíc od začátku (někdy i po několika měsících). Na kůži přetrvávají přechodné olupující se pigmentové skvrny. Pacient po nějakou dobu pociťuje mírné svědění, necitlivost a sníženou citlivost na bolest.

Pokud se erythema migrans neléčí nebo se léčí nesprávně, patologie se transformuje do chronické formy: rostoucí zánětlivý proces přispívá k rozvoji atrofických a degenerativních poruch - především v nervovém systému. Pacienti začínají mít problémy se spánkem, zhoršuje se pozornost a paměť, objevuje se emoční labilita a neustálý pocit úzkosti. Vzhledem k tomu, že tyto reakce jsou důsledkem demyelinizace nervových vláken, u pacienta postupuje encefalomyelitida, rozvíjí se encefalopatie s epileptickými záchvaty. Mohou být postiženy hlavové nervy (optický, vestibulocochleární). Patologické příznaky zahrnují tinnitus, závratě, sníženou zrakovou ostrost, zkreslení zrakového vnímání. Při dalším poškození míchy je narušena citlivost a dochází k necitlivosti v kterémkoli z obratlových oddělení.

Diagnostika erythema migrans

Diagnózu erythema migrans stanoví lékař specializující se na infekční choroby s přihlédnutím k informacím získaným z vyšetření a pohovoru s pacientem. Ve většině případů stačí k stanovení diagnózy vizuální vyšetření, zejména v případě prokázaného kousnutí klíštětem. V rané fázi není laboratorní diagnostika tak informativní, protože erythema migrans je detekován dříve, než se objeví pozitivní výsledky sérologických testů. [ 5 ]

Pro potvrzení infekční povahy onemocnění se provádějí krevní testy (protilátky proti boreliím, enzymatický imunosorbentní test nebo ELISA). Studie se považuje za pozitivní, pokud jsou zjištěny následující ukazatele:

• IgM proti boreliím je 1:64 nebo více;
• IgG proti boreliím je 1:128 nebo více.

Takové studie nejsou vždy orientační, proto se provádějí několikrát s určitým časovým intervalem.

V oblastech s endemickým výskytem lymské boreliózy se mnoho pacientů obrací na lékaře s podobnými příznaky onemocnění, ale bez známek erythema migrans. U těchto jedinců může zvýšený titr IgG oproti normálnímu titru IgM naznačovat proběhlou infekci, nikoli však akutní nebo chronickou infekci. Takové případy mohou při nesprávné interpretaci vést k prodloužené a zbytečné antibiotické léčbě.

Instrumentální diagnostika zahrnuje mikroskopii různých biomateriálů: krve, mozkomíšního moku, lymfy, nitrokloubní tekutiny, vzorků tkáňové biopsie atd. Kultivační testy jsou relativně vzácné, protože klíčení kultur boreliózy je poměrně pracný a časově náročný proces.

Pokud se neobjeví vyrážka ve formě erythema migrans, je obtížnější stanovit správnou diagnózu.

Diferenciální diagnostika

V závislosti na klinických projevech je nutné erythema migrans často odlišit od jiných onemocnění:

• Akutní respirační infekce;
• Růžové šindele;
• Otok erytematózního typu;
• Alergický proces v reakci na kousnutí hmyzem.

V jihoamerických státech a na atlantickém pobřeží může bodnutí hmyzem druhem Amblyomma americanum způsobit vyrážku podobnou erythema migrans doprovázenou nespecifickými systémovými příznaky. Rozvoj boreliózy je však v této situaci vyloučen.

Léčba erythema migrans

Pacienti se středně těžkým nebo komplikovaným průběhem erythema migrans jsou hospitalizováni na infekčním oddělení k lůžkové léčbě. Lehké případy mohou být léčeny ambulantně.

K neutralizaci infekčního agens onemocnění se používají antibiotika tetracyklinové skupiny nebo polosyntetické peniciliny (injekce a vnitřní podávání léků). U chronického erythema migrans je vhodné použít cefalosporinové léky nejnovější generace (zejména ceftriaxon ). [ 6 ]

Je povinné provádět symptomatickou terapii:

• Detoxikační léčba, úprava acidobazické rovnováhy (podávání glukózo-solných roztoků);
• Léčba protiedému (podávání diuretik ve formě Furosemidu, Reoglumanu).

Pro optimalizaci kapilárního krevního oběhu v tkáních předepsat:

• Kardiovaskulární léky ( Cavinton, Trental, Instenon);
• Antioxidanty (tokoferol, kyselina askorbová, aktovegin );
• Nootropika, vitamíny skupiny B;
• Léky proti bolesti a protizánětlivé léky ( indomethacin, paracetamol, meloxicam);
• Látky optimalizující neuromuskulární procesy (Proserin, Distigmin).

Léčba je dlouhodobá, předepisuje ji lékař individuálně.

Prevence

Základní metody prevence erythema migrans jsou stejné jako metody prevence infekce boreliózou.

Při práci nebo odpočinku venku, procházkách v parku nebo lesním pásu je nutné dbát na správný výběr oblečení. Povinné je používat pokrývku hlavy, ať už se jedná o klobouk, panamu nebo šálu. Oblečení je lepší volit ve světlých barvách s dlouhými rukávy. Ideálně, pokud budou manžety v oblasti rukou a holení husté, na gumičce. Boty by měly být uzavřené.

Na oblečení a odhalené části těla (kromě obličeje) se doporučuje aplikovat speciální repelenty – vnější přípravky, které odpuzují hmyz, včetně klíšťat.

Po návratu domů – po procházce, odpočinku nebo po pracovní směně – byste si měli pečlivě prohlédnout oblečení, tělo a vlasy, zda v nich nejsou klíšťata.

Je také nutné znát základní pravidla pro odstraňování hmyzu, pokud se do těla dostane. Klíště by mělo být pevně uchopeno v místě jeho vniknutí do kůže čistou pinzetou nebo jen čistými prsty, aby se hmyz držel v pravém úhlu, otočeno a vytaženo. Místo kousnutí by mělo být ošetřeno antiseptickým roztokem (například jakýmkoli alkoholovým mlékem, vodkou atd.). Je vhodné klíště vložit do čisté sklenice a odnést na nejbližší hygienicko-epidemiologickou stanici (SES), aby se posoudila pravděpodobnost infekce. Pokud není možnost hmyz vyšetřit, spálí se.

Výsledná rána se pravidelně kontroluje a po dobu čtyř týdnů se měří tělesná teplota. To je nezbytné k včasnému odhalení prvních příznaků patologie. Pokud se v postižené oblasti objeví tyto příznaky, je nutné vyhledat lékaře:

• Zarudnutí s jasně vyznačenými obrysy, s průměrem 30 mm nebo více;
• Bolest hlavy, závratě neznámého původu;
• Bolest bederní páteře;
• Zvýšení teploty nad 37,4 °C.

Někteří odborníci doporučují profylaktické podávání antibiotik (penicilin, tetracyklinová řada, cefalosporiny) po kousnutí klíštětem:

• Do pěti dnů, pokud byla antibiotická léčba zahájena od prvního dne kousnutí;
• Do 14 dnů, pokud od kousnutí uplynuly tři dny nebo více.

Samoléčba antibiotik je nepřijatelná: léky předepisuje lékař specializující se na infekční choroby na základě podezření a symptomů.

Předpověď

Prognóza pro život je příznivá. Pokud se však onemocnění neléčí, může se stát chronickým s dalším poškozením nervového systému, kloubů, zhoršenou pracovní schopností a invaliditou. V mnoha případech musí pacienti omezit svou profesní činnost, pokud je doprovázena nadměrnou zátěží postižených orgánů.

Moderní přístup k léčbě erythema migrans vždy předpokládá komplexní účinek: právě za takových podmínek můžeme hovořit o největší účinnosti a příznivé prognóze pro pacienty.