Endoskopické známky jícnové kýly bráničního otvoru

Kýla jícnového otvoru bránice je patologický stav způsobený intimní lézí svalového substrátu bránice a doprovázený přechodným nebo trvalým posunem části žaludku do mediastina.

Poprvé ji popsal francouzský chirurg Ambroise Parret v roce 1679 a italský anatom Morgagni v roce 1769. V Rusku N. S. Ilšinskij v roce 1841 dospěl k závěru, že je možné onemocnění diagnostikovat během života. Do začátku 20. století bylo popsáno pouze 6 případů a od roku 1926 do roku 1938 se jejich detekce zvýšila 32krát a onemocnění se umístilo na 2. místě po peptickém vředu. V současné době je kýla jícnového otvoru bránice detekována rentgenovým vyšetřením u více než 40 % populace.

Příčiny vzniku kýl jícnového otvoru bránice

Hlavní důvody.

1. Systémové postižení svalové tkáně. Jícnový otvor je tvořen bércem bránice, obklopuje jícen, nad a pod ním leží pojivová tkáňová ploténka, která se spojuje s jícnovou adventicií a tvoří jícnovo-brániční membránu. Normálně je průměr otvoru 3,0-2,5 cm. U starších lidí se zde hromadí tuková tkáň. Jícnový otvor bránice se rozšiřuje, membrány se natahují a rozvíjí se dystrofie svalových vláken bránice.
2. Zvýšený nitrobřišní tlak. To přispívá k prolapsu žaludku do jícnu (během zácpy, těhotenství, nošení těžkých předmětů).

Drobné příčiny.

1. Zkrácení jícnu. Primární zkrácení jícnu v důsledku dysfunkce kardie vede k refluxní ezofagitidě, která vede k peptické striktuře jícnu, což následně způsobuje zkrácení jícnu atd. - postupuje kýla jícnového otvoru bránice.
2. Podélné kontrakce jícnu: mohou způsobit excitaci bloudivého nervu, což následně vede ke zvýšené podélné kontrakci svalů jícnu, otevření kardie - vzniká kýla jícnového otvoru bránice.

Hlavní klasifikací kýl jícnového otvoru bránice je klasifikace Akerlunda (1926). Rozlišuje 3 hlavní typy kýl:

1. Posuvná kýla.
2. Paraezofageální kýla.
3. Krátký jícen.

Klouzavá (axiální) kýla se vyskytuje u téměř 90 % pacientů s kýlou jícnového otvoru. V tomto případě je srdeční část žaludku posunuta do mediastina.

Paraezofageální kýla se vyskytuje přibližně u 5 % pacientů. Je charakterizována tím, že kardie nemění svou polohu a fundus a velké zakřivení žaludku vystupují rozšířeným otvorem. Kýlní vak může obsahovat i další orgány, například příčný tračník.

Krátký jícen jako samostatné onemocnění je vzácný. Jedná se o vývojovou anomálii a v současné době jej mnoho specialistů nepovažuje za kýlu jícnového otvoru bránice.

Endoskopické příznaky brániční kýly

1. Zkrácení vzdálenosti od předních řezáků k kardii.
2. Zesílení kardie nebo její neúplné uzavření.
3. Prolaps žaludeční sliznice do jícnu.
4. Přítomnost „druhého vchodu“ do žaludku.
5. Přítomnost herniální dutiny.
6. Gastroezofageální reflux žaludečního obsahu.
7. Příznaky refluxní ezofagitidy a gastritidy.

Zmenšení vzdálenosti od předních řezáků ke kardii. Normálně je tato vzdálenost 40 cm. Kardiální růžice je normálně uzavřená, přičemž zubatá linie (Z-linie) se nachází 2-3 cm nad ní. U axiálních kýl jícnového otvoru bránice se Z-linie určuje v hrudní části jícnu nad bráničním otvorem. Vzdálenost k ní od řezáků je zkrácena. U krátkého jícnu se často dělá diagnostická chyba. Je důležité vědět, že je posunuta pouze zubatá linie, zatímco kardie zůstává na místě. Kardiální růžice je u kýl často posunuta do strany.

Zející kardie nebo její neúplné uzavření. Pozorováno také u axiálních kýl. Normálně je kardie uzavřená. Zející kardie s kýlami jícnového otvoru bránice se pozoruje v 10-80 % případů. Jícen musí být pečlivě vyšetřen u vstupu a při přiblížení ke kardii musí být zastaven přívod vzduchu, jinak dojde k chybám. Při průchodu endoskopu kardií není žádný odpor a normálně je odpor nevýznamný.

Prolaps žaludeční sliznice do jícnu je charakteristickým endoskopickým znakem axiální kýly. Typický kopulovitý výčnělek žaludeční sliznice nad brániční otvor se nejlépe detekuje hlubokým nádechem. Žaludeční sliznice je pohyblivá, zatímco sliznice jícnu je fixovaná. Vyšetření u vchodu provádějte v klidném stavu, protože po vyjmutí zařízení se objeví dávivý reflex a prolaps sliznice může být normální. Výška se může zvětšit až o 10 cm.

Přítomnost „druhého vstupu“ do žaludku. Charakteristické pro paraezofageální kýlu. První vstup je v oblasti žaludeční sliznice, druhý - v oblasti jícnového otvoru bránice. Při hlubokém dýchání se nožičky bránice sbíhají a diagnostika se zjednodušuje.

Přítomnost herniální dutiny je charakteristickým znakem paraezofageální kýly. Zjišťuje se pouze vyšetřením z dutiny žaludku. Nachází se vedle ústí jícnu.

Na levé straně je jasně viditelný gastroezofageální reflux žaludečního obsahu.

Vzhledem k tomu, že u paraezofageálních kýl není narušena zamykací funkce kardie, nejsou poslední dva příznaky pro tyto kýly charakteristické a pozorují se hlavně u posuvných kýl.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]