Záškrt hltanu

Záškrt je akutní infekční onemocnění, které se vyskytuje s příznaky intoxikace, zánětlivým procesem v hltanu, krku, méně často v hrtanu, průdušnici, nose a dalších orgánech s tvorbou plaku, který se spojuje s nekrotickou tkání postižených sliznic.

U toxických forem je postiženo srdce a periferní nervový systém.

Klinické příznaky záškrtu jako první popsal syrský lékař Aretaeus z Canpadocie v 1. století n. l. a po několik staletí se záškrt nazýval „syrská nemoc“ nebo „syrské vředy“. V 17. století se záškrt nazýval „garatillo“ (oběžná smyčka), protože nemoc často končila smrtí udušením. V Itálii byl záškrt od roku 1618 znám jako „onemocnění dýchací trubice“ nebo „dušivá nemoc“. Tracheotomie se již používala k záchraně pacientů. Záškrt hrtanu se v 18. století začal nazývat „záškrt“. V roce 1826 francouzský lékař Bretonneau podal úplný popis klinických projevů záškrtu, který nazval „záškrt“, přičemž si všiml identity záškrtového a záškrtového filmu a dokázal, že udušení u záškrtu je spojeno s úzkostí hrtanu dítěte. Vyvinul také tracheotomii. Jeho student A. Trousseau na základě pozorování provedených během epidemie záškrtu v Paříži v roce 1846 nazval toto onemocnění „difterií“, čímž zdůraznil význam obecných jevů tohoto akutního infekčního onemocnění. V roce 1883 objevil E. Klebs patogen záškrtu v řezech záškrtového filmu a v roce 1884 jej izoloval F. Loffler v čisté kultuře. V roce 1888 získali P. Roux a N. Jersen specifický toxin a v roce 1890 objevil II. Orlovský antitoxin v krvi nemocného a konečně v roce 1892 získali Ya. Yu. Bardach a E. Bering nezávisle na sobě antitoxické sérum proti záškrtu, které sehrálo obrovskou roli v prevenci tohoto onemocnění.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Epidemiologie faryngeálního záškrtu

Zdrojem infekčního agens je osoba nemocná záškrtem nebo nositel toxigenní bakterie Corynebacterium diphtheriae. Infekce se přenáší vzdušnými kapénkami: při kašlání, kýchání, mluvení se patogen dostává do prostředí spolu s kapénkami slin, sputa a hlenu. Patogen je ve vnějším prostředí velmi odolný, takže k infekci může dojít prostřednictvím různých předmětů kontaminovaných pacientem (ložní prádlo, nádobí, hračky atd.). Pacient se stává nakažlivým v posledních dnech inkubační doby a zůstává jím po celou dobu onemocnění až do osvobození od patogenu.

Během posledních 3-4 desetiletí se v důsledku zavedení hromadného preventivního očkování prudce snížil výskyt záškrtu a frekvence toxigenního bakteriálního nosičství na území bývalého SSSR a v Rusku, ale stále se vyskytují ojedinělá ohniska tohoto onemocnění.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Příčina záškrtu hltanu

Původcem záškrtu je Corynebacterium diphtheriae, které produkuje toxin s výrazným neurotropním účinkem, postihující také sliznici a submukózní vrstvu různých dutých orgánů. Existují také netoxigenní záškrtové bacily, které nejsou pro člověka nebezpečné.

Patogeneze a patologická anatomie

Vstupním bodem pro patogeny jsou obvykle horní cesty dýchací, ale mohou pronikat i kůží, genitáliemi, očima atd. V místě zavedení difterické korynebakterie se objeví fibrinózní zánětlivé centrum, ze kterého se toxin uvolněný patogenem dostává do těla. Proces zahrnuje blízké lymfatické uzliny, které se zvětšují. V toxické formě se objevuje otok podkožní tkáně. Po prodělání záškrtu se vyvíjí specifická imunita.

Příznaky záškrtu hltanu

Inkubační doba je 2 až 10 dní, častěji 5 dní. V závislosti na lokalizaci procesu se pozoruje široká škála klinických forem onemocnění. Obvykle se rozlišuje záškrt hltanu, nosu, hrtanu, průdušnice, průdušek, očí, vnějších genitálií atd.

Záškrt hltanu je nejčastější formou onemocnění. Může být lokalizovaný, rozšířený a toxický.

Lokalizovaný záškrt hltanu se vyznačuje mírnými příznaky intoxikace. Podle různých autorů byla četnost tohoto typu záškrtu v první polovině 20. století 70–80 %. Onemocnění začíná celkovou malátností, slabostí, nechutenstvím a zvýšením tělesné teploty na 38 °C. Podle závažnosti lokálního procesu se lokalizovaný záškrt hltanu dělí na membránovou, insulární a katarální formu.

U membránové formy je zjištěno mírné zvětšení tonzilárních (horních krčních) lymfatických uzlin, při palpaci středně bolestivých. Sliznice hltanu je mírně nebo středně hyperemická, zejména v oblasti mandlí. Mandle jsou zvětšené, také mírně hyperemické, při polykání je malá nebo žádná bolest. Na mandlích se objevuje povlak, který v prvních hodinách onemocnění připomíná hustou pavučinu. Do konce prvního nebo druhého dne povlak nabývá vlastností charakteristických pro záškrt: stává se šedavě bílým nebo špinavě šedým, méně často žlutým s hladkým lesklým povrchem a jasně definovanými okraji, nachází se hlavně na konvexních plochách mandlí, vyčnívá nad povrch sliznice, je pevně srostlý s podkladovou tkání, obtížně se odstraňuje, na jeho místě se objevuje drobné bodové krvácení (příznak krvavé rosy), vždy má fibrinózní charakter.

U insulární formy se na mírně hyperemických mandlích nachází plak pevně srostlý s podkladovou tkání.

Katarální forma lokalizovaného záškrtu hltanu se projevuje mírným zvětšením mandlí a mírnou hyperémií sliznice, která je pokrývají. V tomto případě jsou příznaky celkové intoxikace vyjádřeny nevýznamně nebo chybí, tělesná teplota je nízká. Tato forma záškrtu je často zaměňována za vulgární katarální tonzilitidu a je rozpoznána pouze na základě bakteriologického vyšetření stěru odebraného z povrchu mandlí nebo s progresí klinických projevů záškrtu.

Po zavedení antidifterického séra na lokalizovaný záškrt hltanu dochází k rychlému zlepšení celkového stavu pacienta do 24 hodin, tělesná teplota se vrátí k normálu, plak se uvolní a hltan se vyčistí během 2-3 dnů. Bez použití séra může lokalizovaný záškrt hltanu progredovat: plak se zvětšuje a tato klinická forma může přejít do následující - rozšířené nebo toxické. Spontánní hojení může nastat u nejlehčích forem záškrtu hltanu (katarální a insulární). U membránové formy se v neléčených případech často vyvíjejí komplikace (mírné kardiovaskulární poruchy, izolovaná paréza toxické povahy, jako je paréza měkkého patra, někdy mírná polyradikuloneuritida).

Generalizovaný záškrt hltanu tvořil v minulém století 3-5 % všech lézí hltanu. Příznaky celkové intoxikace jsou výraznější než u lokalizovaného záškrtu hltanu: celková slabost se zvyšuje s objevením se známek apatie, chuť k jídlu je ztracena, spontánní bolest a bolest při polykání jsou mírné, sliznice hltanu je hyperemičtější než u lokalizovaného záškrtu hltanu, její edém je výraznější. Charakteristické filmovité plaky se šíří do dalších částí hltanu, hltanu a čípku.

V neléčených případech nebo při pozdním podání séra se častěji pozorují komplikace charakteristické pro záškrt. V současné době je rozšířený záškrt hltanu vzácný.

Toxický záškrt hltanu se někdy vyvíjí z lokalizovaného záškrtu hltanu, ale častěji se vyskytuje od samého začátku a získává výrazné známky celkové intoxikace. Nejčastěji postihuje děti ve věku 3 až 7 let. V tomto věku se vyskytují nejzávažnější formy. Záškrt při toxickém záškrtu hltanu se vyskytuje hlavně u dětí ve věku 1-3 let, ale jeho výskyt není vyloučen ani ve vyšším věku a dokonce ani u dospělých.

Klinický průběh záškrtu hltanu

Toxický záškrt hltanu obvykle dosáhne plného rozvoje 2.–3. den a příznaky mohou přetrvávat další 1–2 dny, a to i přes podání velkých dávek antidifterického séra, po kterém jeho příznaky začínají ustupovat. Začíná prudce vysokou tělesnou teplotou (39–40 °C), může se objevit opakované zvracení. Pulz je rychlý, vláknitý, dýchání je rychlé, mělké, obličej je bledý. Zaznamenává se celková slabost, letargie, apatie, méně často neklid a delirium. Tonzilární lymfatické uzliny jsou výrazně zvětšené, bolestivé; kolem nich se objevuje otok podkožní tkáně, který se někdy šíří na značnou vzdálenost (dolů k bradavkám, zezadu – k horní části zad, nahoru – k oblasti líc). Otok je měkký, těstovitý, bezbolestný, tvoří 2–3 nebo více silných záhybů na krku. Kůže nad otokem se nezmění.

Jedním z prvních a nejcharakterističtějších příznaků toxické záškrtu hltanu je otok měkkých tkání hltanu, který se u vulgární faryngitidy a tonzilitidy nikdy nevyskytuje v tak výrazné míře. Někdy se při takovém otoku tkáně mandlí a měkkého patra uzavřou a téměř nezůstane volná mezera; dýchání se stává hlučným, připomínajícím chrápání ve spánku, hlas je nosový, změněného zabarvení, jídlo je ostře obtížné. Hyperémie sliznice hltanu má často městnavý charakter s výrazně namodralým odstínem, ale může být i jasnější. Plak je v prvních hodinách tenký, pavučinovitý, poté hustší, špinavě šedý, rychle se šíří za mandle na měkké a tvrdé patro, boční stěny hltanu. Často se proces šíří do nosohltanu; v tomto případě jsou ústa otevřená, dýchání se stává chrápavým a z nosu se objevuje hojný serózní sklovitý výtok, který dráždí kůži v oblasti nosní předsíně a horního rtu.

Toxický záškrt hltanu se v závislosti na rozsahu podkožního edému (který slouží jako klasifikační kritérium), jehož velikost koreluje se závažností onemocnění, dělí na tři stupně v závislosti na šíření edému: I - do druhého krčního záhybu, II - do klíční kosti a III - pod klíční kost. Nejzávažnější příznaky celkové intoxikace, dosahující soporózního stavu, jsou pozorovány u toxického záškrtu hltanu III. stupně.

V závislosti na závažnosti intoxikačního syndromu a stupni projevu patomorfologických změn se toxická záškrt hltanu dělí na subtoxickou, hypertoxickou a hemoragickou formu.

V subtoxické formě se výše popsané příznaky objevují ve zmírněné formě. Hypertoxický záškrt začíná prudce s vysokou tělesnou teplotou, opakovaným zvracením, deliriem a křečemi. Současně mohou být lokální projevy záškrtu mírné. V této formě převažují jevy celkové intoxikace nad morfologickými změnami; pozoruje se adynamie, zamlžené vědomí, výrazná slabost srdeční činnosti s hemodynamickými poruchami, stupor, přechod do kómatu. Smrt nastává během prvních 2-3 dnů.

Hemoragická forma je charakterizována přidáním hemoragických jevů do klinického obrazu toxické záškrtu (obvykle III. stádium). Plaky získávají hemoragický odstín, jsou nasáklé lýzovanou krví, objevují se podkožní krvácení, nosní, faryngeální, jícnové, žaludeční, střevní, děložní a další krvácení. Zpravidla tato forma končí smrtí, a to i přes včasnou a správnou léčbu.

Komplikace záškrtu hltanu se vyskytují hlavně v jeho toxické formě. Patří mezi ně myokarditida (slabost srdeční činnosti, změny EKG, PCG atd.), mono- a polyneuritida, projevující se periodicky se vyskytující paralýzou měkkého patra (otevřená nosní řeč, tekutá potrava vnikající do nosu), očních svalů (strabismus, diplopie), svalů končetin a trupu, stejně jako nefrotoxický syndrom (bílkovina v moči, urémie, renální edém). U těžkých forem záškrtu se často vyvíjí pneumonie, obvykle streptokokové etiologie.

Záškrt u dospělých má často atypický průběh a připomíná lakunární tonzilitidu, což často uvádí ošetřujícího lékaře v omyl a komplikuje diagnózu. U dospělých se může vyskytnout i toxická forma záškrtu.

[ 10 ], [ 11 ]

Diagnóza záškrtu hltanu

Diagnóza se stanoví na základě klinického obrazu (celkové a lokální projevy), přičemž ve všech případech vulgární angíny se provádí bakteriologické vyšetření na přítomnost difterické korynebakterie v nátěrech a snímcích. Její detekce, a to i při typicky se vyskytující banální angíně (možná nosičství bakterií), nás nutí interpretovat ji jako difterii hltanu se všemi následnými protiepidemickými a terapeutickými opatřeními. Materiál z hltanu se odebírá sterilním vatovým tamponem na hranici mezi postiženou oblastí a zdravou sliznicí, nalačno nebo 2 hodiny po jídle. Po izolaci difterické korynebakterie se stanoví její toxigenita.

Diferenciální diagnostika záškrtu hltanu má mimořádný význam, protože na její důkladnosti závisí nejen zdraví pacienta, ale i zdraví ostatních. V moderních podmínkách plánované imunizace populace se záškrt zpravidla nevyskytuje v klasických formách, ale často se „maskuje“ jako banální formy tonzilitidy a zároveň je zdrojem masivního šíření difterických korynebakterií. Záškrt se odlišuje od falešně membránové tonzilitidy, zejména difteroidní (difteroidy jsou velkou skupinou mikroorganismů patřících do rodu Corynebaclerium, morfologickými a kulturními vlastnostmi podobné původci záškrtu; u lidí jsou nejčastěji izolovány z nosní sliznice, na které jsou spolu s bílým stafylokokem dominantní mikrobiotou) a pneumokokové etiologie; od angíny Simanovského-Plauta-Vincenta, herpetické angíny ve fázi ulcerace, lakunární angíny, změn hltanu při spále v prvních 2-3 dnech onemocnění před objevením se exantematózních vyrážek nebo se změnami v hltanu při toxické formě spály, angíny při krevních onemocněních, syfilitických změn v hltanu, mykózy hltanu atd.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Léčba záškrtu hltanu

Léčba záškrtu hltanu se provádí v infekční nemocnici. Její hlavní metodou je podání antidifterického antitoxického séra. VP Lebedev (1989) doporučuje podávání séra modifikovanou Bezredkovou metodou: nejprve se subkutánně aplikuje 0,1 ml, po 30 minutách 0,2 ml a po 1-1 '/h zbývající dávka intramuskulárně (do zevního horního kvadrantu hýždí nebo do předních stehenních svalů). Sérum se dávkuje v antitoxických jednotkách (AU). Množství podávaného léku závisí na závažnosti onemocnění a době uplynulé od začátku onemocnění (celková dávka za 2-4 dny): 10 000-30 000 AU pro lokalizovanou formu; 100 000-350 000 AU pro toxickou formu. U toxických forem je předepsána detoxikační terapie (intravenózní plazma, hemodéza v kombinaci s 10% roztokem glukózy, reopolyglucin), dále léky zlepšující srdeční činnost, kokarboxyláza, vitamíny skupiny B a kortikosteroidy. V případě otoku hrtanu a hltanu, který hrozí udušením, je vhodné provést preventivní tracheální intubaci nebo tracheotomii bez čekání na asfyxii. V současné době je potřeba těchto zákroků extrémně vzácná, ale je nutné vytvořit podmínky pro jejich nouzové provedení.

Antibiotika se předepisují dětem se záškrtem komplikovaným zápalem plic, zánětem středního ucha a dalšími komplikacemi způsobenými jinou mikrobiotou.

Prevence záškrtu hltanu

Prevence záškrtu v rozvinutých zemích je plánovaná a provádí se v souladu s platnými předpisy o povinném kalendářním očkování všech dětí. Za účelem identifikace přenašečů (nosičů) difterické korynebakterie se osoby a děti (žadatelé) vstupující do dětských zařízení (sirotčince, internátní školy, speciální dětská zařízení pro děti s onemocněním centrální nervové soustavy, sanatoria pro děti s tuberkulózní intoxikací) podrobují bakteriologickému vyšetření. Ve vztahu k nositelům difterické korynebakterie a osobám, které byly v kontaktu s pacientem se záškrtem, se přijímají opatření stanovená příslušnými pokyny Ministerstva zdravotnictví. V ohnisku záškrtu se provádí závěrečná dezinfekce.

Prognóza záškrtu hltanu

Výsledek záškrtu závisí na závažnosti onemocnění, věku pacienta, načasování podání antitoxického séra proti záškrtu a správnosti léčby. Do konce 20. století se úmrtnost na záškrt díky masové aktivní imunizaci proti záškrtu prudce snížila a případy záškrtu, které se vyskytnou díky specifické, antibakteriální a obecné terapeutické moderní léčbě, se vyskytují v mírných a subtoxických formách.