Přetržení zkřížených vazů kolenního kloubu: příčiny, příznaky, diagnostika, léčba

Kód MKN-10

S83.5. Podvrtnutí a ruptura (zadního/předního) zkříženého vazu kolenního kloubu.

Co způsobuje natržení zkříženého vazu v koleni?

Přední a zadní zkřížené vazy zabraňují posunu holeně dopředu a dozadu. Při silném tlaku na holenní kost s úderem namířeným zezadu a dopředu dochází k prasknutí předního zkříženého vazu a při působení síly v opačném směru dochází k prasknutí zadního zkříženého vazu. Přední zkřížený vaz trpí mnohonásobně častěji než zadní, protože může být poškozen nejen popsaným mechanismem, ale také nadměrnou rotací holeně dovnitř.

Příznaky natrženého zkříženého vazu v kolenním kloubu

Postižený si stěžuje na bolest a nestabilitu v kolenním kloubu, která se objevila po zranění.

Diagnostika ruptury zkříženého vazu kolenního kloubu

Anamnéza

Anamnéza naznačuje odpovídající poranění.

Inspekce a fyzikální vyšetření

Kloub je zvětšen v důsledku hemartrózy a reaktivní (traumatické) synovitidy. Pohyby v kolenním kloubu jsou omezeny v důsledku bolesti. Čím více volné tekutiny stlačuje nervová zakončení synoviální membrány, tím intenzivnější je syndrom bolesti.

Spolehlými známkami ruptury zkřížených vazů jsou příznaky „přední a zadní zásuvky“, které jsou charakteristické pro rupturu vazů stejného jména.

Příznaky se kontrolují následovně. Pacient leží na lůžku na zádech, poraněná končetina je ohnutá v kolenním kloubu, dokud se plantární plocha chodidla nedostane do roviny lůžka. Lékař sedí čelem k postiženému tak, aby pacientova noha spočívala na jeho stehně. Vyšetřující lékař uchopí oběma rukama horní třetinu holeně postiženého a snaží se ji střídavě pohybovat dopředu a dozadu.

Pokud je holeň nadměrně posunuta dopředu, nazývá se to pozitivním symptomem „přední zásuvky“, pokud je posunuta dozadu, nazývá se to „zadní zásuvka“. Pohyblivost holeně by měla být kontrolována na obou nohou, protože baletní tanečníci a gymnasté mají někdy mobilní vazivový aparát, který simuluje rupturu vazu.

Příznak „přední zásuvky“ lze testovat i jiným způsobem – metodou navrženou G. P. Kotelnikovem (1985). Pacient leží na pohovce. Zdravá končetina je ohnutá v kolenním kloubu pod ostrým úhlem. Bolavá noha je na ni položena oblastí podkolenní jamky.

Pacient je požádán, aby uvolnil svaly a jemně zatlačil na distální část nohy. Při přetržení vazu se proximální část nohy snadno posune dopředu. Tuto jednoduchou metodu lze také použít při rentgenovém vyšetření jako dokumentární důkaz přítomnosti posunutí nohy vpřed. Popsaná technika je jednoduchá. To má velký význam při provádění rutinních vyšetření velkých skupin populace.

V chronických případech se klinický obraz ruptury zkříženého vazu skládá ze známek nestability kolenního kloubu (vykloubení holeně při chůzi, neschopnost dřepnout si na jedné noze), pozitivních příznaků „zásuvky“, rychlé únavy končetiny, statické bolesti v kyčli, dolní části zad a zdravé končetině. Objektivním příznakem je svalová atrofie poraněné nohy.

Pevné obvazování kolenního kloubu nebo nošení kolenní ortézy dočasně usnadňuje chůzi, dodává pacientovi sebevědomí a snižuje kulhání. Dlouhodobé používání těchto pomůcek však vede k atrofii svalů, což snižuje výsledek chirurgické léčby.

Laboratorní a instrumentální studie

Rentgenové vyšetření může odhalit rupturu interkondylární eminence.

[ 1 ], [ 2 ]

Léčba ruptury zkříženého vazu kolenního kloubu

Konzervativní léčba ruptury zkříženého vazu kolenního kloubu

Konzervativní léčba ruptur zkřížených vazů kolenního kloubu se používá pouze u neúplných ruptur nebo v případech, kdy z nějakého důvodu nelze provést chirurgický zákrok.

Kloub se propíchne, hemartróza se eliminuje, do dutiny se zavede 0,5-1% roztok prokainu v množství 25-30 ml. Poté se od tříselného záhybu ke koncům prstů aplikuje kruhová sádrová náplast po dobu 6-8 týdnů. UHF se předepisuje od 3. do 5. dne. Indikuje se statická gymnastika. Chůze o berlích je povolena od 10. do 14. dne. Po odstranění sádrové náplasti se předepisuje elektroforéza prokainu a chloridu vápenatého na kolenní kloub, ozokerit, rytmická galvanizace stehenních svalů, teplé koupele a cvičební terapie.

Charakteristiky diagnostiky a konzervativní léčby poranění vazů kolenního kloubu.

• Příznaky naznačující selhání bočních nebo zkřížených vazů nelze stanovit ihned po úrazu kvůli bolesti. Studie se provádí po odstranění hemartrózy a znecitlivění kloubu.
• Je nezbytné provést rentgenové vyšetření k identifikaci avulzních zlomenin a vyloučení poškození kondylů stehenní a holenní kosti.
• Pokud se po opadnutí otoku sádrový obvaz uvolní, je třeba jej přemístit (vyměnit).

Chirurgická léčba ruptury zkříženého vazu kolenního kloubu

Chirurgická léčba ruptury zkřížených vazů kolenního kloubu zahrnuje sešití natržených vazů, ale to se provádí zřídka kvůli technickým obtížím provedení operace a nízké účinnosti. V chronických případech se používají různé druhy plastů. Typ imobilizace a časový rámec jsou stejné jako u konzervativní léčby. Plné zatížení nohy je povoleno nejdříve 3 měsíce po plastické operaci.

Chirurgická léčba poranění zkříženého vazu kolenního kloubu. II Grekov (1913) byl první, kdo provedl plastickou operaci předního zkříženého vazu pomocí techniky, kterou vyvinul. Spočívala v následujícím. Volný štěp ze široké fascie stehna, odebraný z poraněné končetiny, se protáhne kanálkem vyvrtaným ve zevním kondylu stehenní kosti a přišije se k natrženému vazu. Tento princip operace později využili M. I. Sitenko, A. M. Landa, Gay Groves, Smith, Campbell a další, kteří do techniky chirurgického zákroku zavedli zásadně nové prvky.

Nejrozšířenější metodou je metoda Gay Groves-Smitha.

Kolenní kloub se otevře a vyšetří. Natržený meniskus se odstraní. Řez podél vnější plochy stehna je dlouhý 20 cm. Z široké fascie stehna se vyřízne pruh dlouhý 25 cm a široký 3 cm, sešije se do trubice a nahoře se odstřihne, přičemž dole zůstane přívodní pedikul. V zevním kondylu stehenní kosti a vnitřním kondylu holenní kosti se vyvrtají kanálky, kterými se protáhne vytvořený štěp. Konec štěpu se pevně stáhne a přišije ke speciálně připravenému kostnímu lůžku vnitřního kondylu stehenní kosti, čímž se současně vytvoří přední zkřížený vaz a vnitřní kolaterální vaz. Končetina se fixuje sádrovým obvazem s kolenním kloubem flektovaným pod úhlem 20° po dobu 4 týdnů. Poté se imobilizace odstraní a zahájí se rehabilitační léčba bez zatěžování končetiny, která je povolena až 3 měsíce po operaci.

V posledních letech se k obnově vazů používají nejen autotransplantáty, ale také konzervované fascie, šlachy odebrané od lidí a zvířat, a také syntetické materiály: lavsan, nylon atd.

Pro obnovu zkřížených vazů s různým stupněm nestability kolenního kloubu vyvinula klinika nové a vylepšené chirurgické metody, které lze rozdělit do tří skupin:

• otevřený - když je kolenní kloub otevřen během operace;
  • uzavřené - malými řezy nástroj proniká do kloubní dutiny, ale artrotomie se neprovádí;
  • extraartikulární - nástroj nevstupuje do kloubní dutiny.

Otevřené metody operací

Plastická operace předního zkříženého vazu kolenního kloubu s vnitřním meniskem.

V literatuře jsou známy metody operací s využitím menisku, které však dosud nebyly široce používány.

V roce 1983 vyvinul G. P. Kotelnikov novou metodu plastiky menisku předního zkříženého vazu, která byla uznána jako vynález. Kolenní kloub se otevírá Payreovým vnitřním parapatelárním řezem. Provádí se revize. Pokud je zjištěno poškození menisku v oblasti zadního rohu nebo podélná ruptura, je subtotálně mobilizován k místu úponu předního rohu. Useknutá část se sešije chromovými katgutovými nitěmi.

Tenkým šídlem-vodičem o průměru 3-4 mm se vytvoří kanál ve stehenní kosti ve směru od úponu předního zkříženého vazu na stehenní kosti k laterálnímu kondylu. Zde se v měkké tkáni provede 3 cm dlouhý řez. Výstup do kanálu ze strany kloubu se dalším šídlem o průměru odpovídajícím velikosti menisku rozšíří do hloubky 4-5 cm. Nitě se vyvedou vodicím šídlem kanálem u laterálního epikondylu. S jejich pomocí se do kanálu zavede zadní roh menisku, aplikuje se optimální napětí a nitě se fixují k měkkým tkáním a periostu stehenní kosti. Končetina se ohne pod úhlem 100-110°.

V poslední době se hypertrofovaná tuková tkáň přišívá k menisku za účelem zlepšení výživy, vzhledem k tomu, že je dobře prokrvený. Dlouhodobé pozorování pacientů umožnilo A. F. Krasnovovi provést analogii mezi tukovou tkání kolenního kloubu a omentem břišní dutiny. Právě tato vlastnost tukové tkáně se dnes při takových operacích využívá. Další průběh operace je následující. Pacientovi se noha opatrně natáhne v kolenním kloubu do úhlu 5-0°. Rána se sešije vrstvu po vrstvě katgutem. Od konečků prstů až po horní třetinu stehna se aplikuje kruhový sádrový obvaz.

Metoda autoplastiky předního zkříženého vazu šlachou m. semitendinosus. Tato metoda se úspěšně používá v klinické praxi. Takovou operaci lze provést, pokud není možné použít meniskus k autoplastice.

Řez se provede v místě úponu „husí nohy“ na holenní kosti (3-4 cm dlouhý) nebo se zvětší Payrův řez. Druhý řez se provede v dolní třetině vnitřní plochy stehna, 4 cm dlouhý. Zde se izoluje šlacha svalu semitendinosus a uchopí se na držák.

Speciálním extraktorem šlach se šlacha subkutánně mobilizuje k místu úponu „husí nohy“. Bříško m. semitendinosus se přišije k bříšku sousedního m. gracilis. Šlachová část m. semitendinosus se odřízne a šlacha se vyvede řezem na holenní kosti. Od hrbolku holenní kosti se dovnitř vystoupí 1,5–2 cm a vytvoří se kanálek v holenní a stehenní kosti. Úhel v kolenním kloubu je 60°. V místě výstupu šídla na stehně se provede třetí 3–4 cm dlouhý řez měkkých tkání. Pomocí chromovaných nití, které byly dříve použity k sešití konce šlachy, se šlacha vyvede řezem na stehně kanálky vytvořenými v kostních epifýzách. Kloub se natáhne do úhlu 15–20°. Šlacha se natáhne a v této poloze fixuje periostem a měkkými tkáněmi stehna. Řezy se sešijí katgutem. Kruhový sádrový obvaz se aplikuje od konečků prstů do horní třetiny stehna po dobu 5 týdnů.

Uzavřené metody chirurgických zákroků

Celá historie vývoje chirurgie je touhou lékařů nabídnout nejúčinnější chirurgické metody léčby, které způsobují minimální trauma. Chirurgický zákrok u patologií kolenního kloubu by měl brát v úvahu i kosmetický efekt.

Takzvané uzavřené metody obnovy vazivového aparátu používali někteří domácí i zahraniční chirurgové. Mnozí však od těchto metod následně upustili s argumentem neúplnosti diagnostiky poranění kolenního kloubu a obtížnosti sledování přesných topografických směrů při tvorbě kanálků. V posledních letech se v literatuře znovu objevují ojedinělé práce o využití uzavřené plastiky vazů. Samotný termín „uzavřená plastika“ však zcela neodpovídá realitě, protože během operace se provádějí malé řezy pro zavedení šídel. Kanály v kostech probíhá komunikace mezi kloubní dutinou a vnějším prostředím. „Uzavřeným“ chirurgickým zákrokem by se proto měl rozumět zákrok provedený bez artrotomie.

V současné době se nashromáždily určité zkušenosti, byly navrženy nové metody plastické chirurgie uzavřených vazů a vyvinuty indikace pro takové chirurgické zákroky. Plastickou chirurgii uzavřených vazů zpravidla provádíme u pacientů se subkompenzovanými a dekompenzovanými formami posttraumatické nestability kolenního kloubu.

Plastika předního zkříženého vazu. Před operací se připraví štěp: konzervovaná šlacha nebo (pokud není k dispozici) cévní lavsanová protéza. Na konec štěpu se fixuje speciální trojzubcový fixátor pomocí lavsanových nebo chromovaných katgutových nití. Je vyroben z tantalu nebo nerezové oceli. Operace probíhá následovně. Pacientovi se noha ohne pod úhlem 120°, ustoupí od tibiálního hrbolku dovnitř o 1,5-2 cm a vytvoří kanálek ve směru interkondylární jamky stehenní kosti, který slepě končí v epifýze.

Šídlo samotné se odstraní a transplantát se zavede skrz trubici, která zůstala v kanálcích holenní a stehenní kosti, pomocí speciálního vodiče, trojzubcem napřed. Trubice se vyjme z kloubu a transplantát se vytáhne. Zuby trojzubce se otevřou a upevní k houbovité kosti stěn kanálku. Pacientova noha se natáhne do úhlu 15-20°, transplantát se fixuje k periostu holenní kosti chromovým katgutem nebo lavsanovými nitěmi. Rána se zašije. Provede se kontrolní rentgen. Od konečků prstů do horní třetiny stehna se aplikuje kruhový sádrový obvaz na 5-6 týdnů.

Plastika předního zkříženého vazu autotendonem. Kromě popsané metody se k obnově předního zkříženého vazu používá plastika vazu autotendonem svalu semitendinosus se zachováním místa jeho úponu v oblasti „husí nohy“ na holenní kosti. Operační technika je stejná jako u zkříženého vazu dle G. P. Kotelnikova. u metody otevřené plastiky předního zkříženého vazu. Artrotomie se samozřejmě neprovádí. Doba imobilizace je 5 týdnů.

Extraartikulární chirurgické metody

Variantou uzavřených metod obnovy vazů kolenního kloubu je extraartikulární plastická chirurgie. Při jejím provádění chirurgický nástroj vůbec neproniká do kloubní dutiny. Indikace pro takové operace jsou následující.

• Předchozí chirurgické zákroky na kolenním kloubu, kdy jsou opakované artrotomie vysoce nežádoucí, protože urychlují rozvoj artrózy.
• Nestabilita v kloubu na pozadí deformující se gonartrózy II.-III. stupně. V takových případech artrotomie zhoršuje destruktivně-dystrofický proces.
• Ruptury vazů kolenního kloubu bez poškození dalších intraartikulárních struktur. Pro objasnění diagnózy se nejprve provede komplexní vyšetření kloubu pomocí artroskopie.

Plastická operace předního zkříženého a kolaterálních vazů. Kostní kanálky se tvoří z malých řezů (2-4 cm) pod mediálním a laterálním epikondylem a nad tibiálním hrbolem. Subfasciálně se jimi na výživném pediklu protáhne autotransplantát ze široké fascie stehenní kosti. Po napnutí štěpu s tibií flektovanou o 90° se fixuje u vstupu a výstupu do periostu. Na 5 týdnů se aplikuje kruhový sádrový obvaz s kolenem flektovaným o úhel 140°.

Metoda dynamické plastické chirurgie předního zkříženého vazu. V případě ruptur předního zkříženého vazu má dobrý účinek operace, jejímž účelem je vytvoření aktivně působícího extraartikulárního vazu, který zajišťuje dynamickou kongruenci v kloubu. Operace je předepsána pacientům se subkompenzovanými a dekompenzovanými formami nestability kolenního kloubu.

Dva 1cm řezy se v tibii vytvoří příčný kanál o průměru 4-5 mm, 1 cm nad jejím hrbolem. Provleče se jím transplantát (pás široké fascie stehenní kosti nebo zachovaná šlacha), fixovaný v místě vstupu a výstupu chromovým katgutem.

Na stehně se provedou další dva 4cm řezy v projekci šlachy semitendinosus zevnitř a šlachy bicepsu zvenku. Konce štěpu se protáhnou tunely vytvořenými na obou stranách, subkutánně extrakapsulárně do řezů. Pacientova noha se ohne v kolenním kloubu pod úhlem 90°, štěp se natáhne a fixuje k svalu semitendinosus a bicepsu chromovým katgutem. Rány se sešijí. Od konečků prstů do horní třetiny stehna se přiloží kruhový sádrový obvaz (pacientova noha se v kolenním kloubu pokrčí pod úhlem 140°).

Tato metoda dynamické plastické chirurgie umožňuje využít sílu flexorových svalů dolní končetiny k aktivnímu zabránění posunu její proximální části vpřed během chůze. Ve fázi flexe dolní končetiny, kdy jsou flexorové svaly namáhány, se transplantát ve tvaru U natahuje, protože jedna z jeho částí je fixována úzce, intraoseálně (fascio- nebo tenodeze), a další dva konce jsou spojeny s flexorovými svaly zvenčí i zevnitř. Tyto fixační body se posouvají adekvátně práci svalů. Přední dislokace dolní končetiny (přední instabilita) se nejčastěji vyskytuje ve fázi flexe kloubu, ale aktivně působící vaz ji drží a v každé fázi pohybu dostává vaz optimální napětí a zajišťuje dynamickou kongruenci kloubních ploch. Nově vytvořený vaz působí fyziologicky, aniž by narušoval biomechaniku pohybů v kloubu.

Přibližná doba pracovní neschopnosti

Při konzervativní léčbě se pracovní kapacita obnoví po 2,5–3 měsících. Po chirurgickém zákroku lze do práce pokračovat po 3,5–4 měsících.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]