DIC v gynekologii

V gynekologické praxi se syndrom diseminované intravaskulární koagulace nejčastěji vyskytuje u hemoragického šoku způsobeného různými příčinami, bakteriálně-toxického šoku jako komplikace trestného potratu; zamrzlého těhotenství, transfuze nekompatibilní krve.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Příčiny DIC

Spouštěcím mechanismem při rozvoji DIC syndromu je aktivace krevního nebo tkáňového tromboplastinu v důsledku hypoxie a metabolické acidózy jakéhokoli původu, traumatu, vstupu toxinů různé povahy do krevního oběhu atd. Tvorba aktivního tromboplastinu je první a nejdelší fází hemostázy, na které se podílí mnoho koagulačních faktorů, a to jak plazmatických (XII, XI, IX, VIII, X, IV, V), tak i krevních destiček (3, I). Pod vlivem aktivního tromboplastinu za účasti vápenatých iontů (faktor IV) se protrombin přeměňuje na trombin (fáze II). V přítomnosti vápenatých iontů a za účasti krevního faktoru (4) trombin přeměňuje fibrinogen na fibrinový monomer, který se zase pod vlivem plazmatického faktoru XIII a krevního faktoru (2) přeměňuje na nerozpustná fibrinová polymerní vlákna (fáze III).

Kromě změn v prokoagulační vazbě hemostázy dochází k aktivaci vazby krevních destiček, což vede k adhezi a agregaci krevních destiček s uvolňováním biologicky aktivních látek: kininů, prostaglandinů, gnetaminu, katecholaminů atd. Tyto látky mění propustnost cév, způsobují jejich křeč, otevírání arteriovenózních zkratů, zpomalují průtok krve v mikrocirkulačním systému, podporují stázi, rozvoj sludge syndromu, ukládání krve a tvorbu trombů. V důsledku těchto procesů dochází k narušení prokrvení tkání a orgánů, včetně životně důležitých: jater, ledvin, plic, některých částí mozku.

V reakci na aktivaci koagulačního systému se aktivují ochranné mechanismy zaměřené na obnovení narušené regionální perfuze tkání: fibrinolytického systému a buněk retikuloendoteliálního systému. Na pozadí diseminované intravaskulární koagulace v důsledku zvýšené spotřeby prokoagulancií a zvýšené fibrinolýzy se tak rozvíjí zvýšené krvácení a vzniká trombohemoragický syndrom.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Symptomy DIC

Příznaky akutního DIC syndromu jsou způsobeny trombotickými a hemoragickými poruchami různé závažnosti, které se projevují jako:

1. krvácení do kůže, do sliznic, z míst vpichu, poranění, chirurgických ran a dělohy;
2. nekróza některých oblastí kůže a sliznic;
3. projevy z centrálního nervového systému ve formě euforie, dezorientace a zamlženého vědomí;
4. akutní selhání ledvin, jater a plic.

Stupeň klinických projevů závisí na stádiu DIC syndromu. Klinická diagnostika DIC syndromu je však obtížná, jednak proto, že všechny tyto příznaky nejsou specifické pro tuto patologii, a jednak proto, že příznaky hlavních onemocnění a stavů, na jejichž pozadí se vyvíjí, jsou extrémně rozmanité. Proto se v diagnostice akutního DIC syndromu krve do popředí dostávají výsledky laboratorních vyšetření hemostázového systému.

Akutní DIC je charakterizován prodloužením doby srážení krve (více než 10 minut), snížením počtu krevních destiček a hladiny fibrinogenu, prodloužením doby rekalcifikace plazmy, protrombinového a trombinového času a zvýšením koncentrace PDP a RKMP.

Pro stanovení fáze DIC syndromu se nabízejí následující expresní diagnostické testy: čas srážení krve, spontánní lýza sraženiny, trombinový test, stanovení FDP ethanolovým testem a imunoprecipitací, počet krevních destiček, trombinový čas, test fragmentace erytrocytů.

Fáze I je charakterizována zvýšením doby srážení krve a trombinového času a pozitivním etanolovým testem.

Ve fázi II DIC syndromu dochází k mírnému poklesu počtu krevních destiček (120-10 ⁹ /l), trombinový čas je prodloužen na 60 s nebo více a je detekována PDP a poškozené erytrocyty.

Ve fázi III se prodlužuje doba srážení krve, testovací trombin a trombinový čas, počet krevních destiček klesá na 100 • 10 ⁹ /l a dochází k rychlé lýze vytvořené krevní sraženiny. Pro fázi IV jsou charakteristické následující ukazatele: sraženina se netvoří, testovací trombin je více než 60 s, počet krevních destiček je menší než 60 • 10 ⁹ /l.

Chronická forma DIC je charakterizována normálním nebo sníženým počtem krevních destiček, normálním nebo dokonce zvýšeným množstvím fibrinogenu, normálním nebo mírně sníženým protrombinovým časem, zkrácenou dobou srážení krve a zvýšeným počtem retikulocytů. Zvláštní význam v diagnostice syndromu DIC má výskyt produktů degradace fibrinu (FDP) a rozpustných komplexů fibrin/fibrinogen monomer (SFMC).

[ 9 ], [ 10 ]

Etapy

Syndrom DIC se vyskytuje v postupných fázích. MS Machabeln identifikuje 4 stádia:

1. stádium - hyperkoagulace spojená s výskytem velkého množství aktivního tromboplastinu;
2. stádium - konzumační koagulopatie spojená s poklesem prokoagulancií v důsledku jejich zařazení do mikrotrombů, se současnou aktivací fibrinolýzy.
3. stádium - prudký pokles všech prokoagulancií v krvi až po rozvoj afibrinogenémie na pozadí výrazné fibrinolýzy. Toto stádium je charakterizováno obzvláště těžkým krvácením. Pokud pacient nezemře, pak DIC syndrom krve přechází do další fáze;
4. fáze - zotavení, během níž se stav krevního srážecího systému postupně normalizuje. Někdy se však v této fázi mohou projevit následky trombózy a poruchy regionální perfuze orgánů a tkání ve formě akutního selhání ledvin, akutního respiračního selhání (ARF) a/nebo cévní mozkové příhody.

Je třeba zdůraznit, že v klinické praxi se pacientky se syndromem DIC zřídka projevují v takové klasické formě. V závislosti na příčině, která způsobila jeho vývoj, délce trvání patogenního účinku a předchozím zdravotním stavu ženy může být jedno ze stádií prodlouženo a nepřecházet do jiného. V některých případech dochází k převaze hyperkoagulace na pozadí mírné fibrinolýzy, v jiných je fibrinolýza hlavním článkem patologického procesu.

Podle klasifikace se rozlišují:

• Fáze I - hyperkoagulace;
• Fáze II - hypokoagulace bez generalizované aktivace fibrinolýzy;
• Stupeň III - hypokoagulace s generalizovanou aktivací fibrinolýzy;
• Fáze IV - úplné srážení krve.

Ve stádiu hyperkoagulace se zkracuje doba srážení v obecných koagulačních testech, snižuje se fibrinolytická a antikoagulační aktivita. Ve stádiu II koagulogram indikuje spotřebu koagulačních faktorů: snižuje se počet krevních destiček, protrombinový index a aktivita faktorů krevní koagulace - V, VII, VIII. Zvýšení hladiny volného heparinu a výskyt produktů degradace fibrinu (FDP) indikují lokální aktivaci fibrinolýzy. Stupeň III se vyznačuje poklesem počtu krevních destiček, snížením koncentrace a aktivity prokoagulancií se současným generalizovaným zvýšením fibrinolytické aktivity a zvýšením volného heparinu. Fáze úplné inkoagulace krve se vyznačuje extrémním stupněm hypokoagulace s extrémně vysokou fibrinolytickou a antikoagulační aktivitou.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Diagnostika DIC

Vedoucí role v diagnostice a léčbě DIC syndromu patří specialistům na koagulaci. Gynekologové se však s touto závažnou patologií setkávají jako první, proto musí mít potřebné znalosti k zahájení správné, patogeneticky odůvodněné léčby, než se specialisté na koagulaci zapojí do poskytování terapeutických a resuscitačních opatření.

[ 16 ]

Léčba DIC

Léčba DIC syndromu by měla být přísně individuální a měla by být zaměřena na:

1. odstranění základní příčiny, která ji způsobila;
2. normalizace hemodynamiky;
3. normalizace srážlivosti krve.

Metody používané k odstranění příčiny DIC vyplývají z povahy gynekologické patologie. U žen s zamrzlým těhotenstvím (syndrom retence mrtvého plodu v děloze) je nutná evakuace dělohy. U septických stavů je indikována sanace ložiska infekce. Akutní forma DIC způsobená hemoragickým šokem v důsledku přerušeného mimoděložního těhotenství, ruptury vaječníků a dalších příčin vyžaduje chirurgickou kontrolu krvácení.

Přístup k odstranění hemodynamických poruch by měl být také individuální. Akutní formy DIC syndromu jsou obvykle kombinovány s hemoragickým šokem, takže opatření k obnovení centrální a periferní hemodynamiky u nich mají mnoho společného. V takových případech se pro infuzně-transfuzní terapii upřednostňuje plná „teplá“ nebo čerstvě citrátovaná krev a mezi jejími složkami se používá plazma. Kontrolovaný hemodiluční režim se provádí v mezích nepřesahujících 15–25 % BCC, a to díky želatinolu, albuminu, reopolyglucinu a krystaloidům, jako je Ringerův roztok – laktát sodný, laktasol. Je však třeba vzít v úvahu, že použití reopolyglucinu v pozdní fázi procesu a za přítomnosti silného krvácení vyžaduje velkou opatrnost, protože jeho nadměrné podávání může krvácení zvýšit. V tomto okamžiku je vhodnější transfuzovat albumin a plazmu.

Nejtěžším úkolem při léčbě akutní formy DIC syndromu je obnovení normálních koagulačních vlastností krve, což vyžaduje zastavení intravaskulární koagulace, snížení fibrinolytické aktivity a obnovení koagulačního potenciálu krve. Tento úkol by měl řešit hematolog pod kontrolou koagulogramu.

Heparin se podává intravenózně ve 100–150 ml izotonického roztoku chloridu sodného nebo 5% roztoku glukózy rychlostí 30–50 kapek/min. Dávkování heparinu se odvíjí od fáze DIC syndromu: ve fázi I je přípustné podat až 5000 U (70 U/kg), ve fázích II a III – 2500–3000 U (30–50 U/kg) a ve fázi IV heparin nelze podat. V případě předávkování heparinem se používá protaminsulfát: 100 U heparinu se neutralizuje 0,1 ml 1% roztoku protaminsulfátu. Nedoporučuje se používat heparin na velké plochy ran.

Fibrinolytickou aktivitu lze inhibovat pomocí inhibitorů živočišného původu, jako jsou contrical, trasilol a gordox. Jednorázová dávka contricalu je 20 000 U (denní dávka - 60 000 U), trisilolu - 25 000 U (100 000 U), gordoxu - 100 000 U (500 000 U). Nedoporučuje se intravenózně podávat syntetické inhibitory proteolytických enzymů (kyselina epsilon-aminokapronová, pamba), protože způsobují stabilizaci krevních sraženin v mikrocirkulačním systému, což vede k závažným poruchám krevního oběhu v ledvinách a mozku. Tyto léky lze používat pouze lokálně. Inhibitory fibrinolýzy se používají za přísných indikací, protože prudký pokles fibrinolytické aktivity může vést ke zvýšenému intravaskulárnímu ukládání fibrinu. Nejlepšího účinku se dosahuje podáváním těchto léků ve fázi III a IV DIC syndromu.

Nejrozšířenější metodou obnovení koagulačních vlastností krve u akutní formy DIC syndromu je substituční terapie. K tomuto účelu se používá „teplá“ dárcovská a čerstvě citrátovaná krev, suchá nativní a antihemofilní plazma. Krev se transfuzuje v počátečních dávkách do 500 ml. Po posouzení účinku transfuze se infuze krve opakuje. Suchá, nativní a/nebo antihemofilní plazma se používá v celkovém množství 250-500 ml. Doporučuje se zohlednit obsah fibrinogenu ve všech podávaných lécích: v „teplé“ dárcovské krvi - v antihemofilní plazmě - 4 g/l, v suché plazmě - 1 g/l, kryoprecipitátu - 10-21 g/l.

Eliminace akutních projevů DIC syndromu by neměla sloužit jako signál k ukončení intenzivní terapie. Během rehabilitačního období je nutné pokračovat v léčbě zaměřené na eliminaci možných projevů selhání ledvin a jater, korekci respiračních poruch, obnovení homeostázy bílkovin a elektrolytů a prevenci infekčních komplikací.