Diagnostika polycystických vaječníků

Při přítomnosti klasického symptomového komplexu není klinická diagnóza polycystických vaječníků obtížná a je založena na kombinaci symptomů, jako je opso- nebo amenorea, primární nebo sekundární neplodnost, bilaterální zvětšení vaječníků, hirsutismus a obezita u téměř poloviny pacientek. Výsledky studie (TFD) potvrzují anovulační povahu menstruační dysfunkce, v některých případech může kolpocytologie odhalit androgenní typ stěru.

Objektivně lze zvětšení vaječníků stanovit pneumopelvigrafií, která zohledňuje Borghiho index (normálně je sagitální velikost vaječníků menší než sagitální velikost dělohy, u syndromu polycystických vaječníků - větší nebo rovna 1). Ultrazvuk určuje velikost vaječníků, jejich objem (normální - 8,8 cm3 ⁾ a echostrukturu, což umožňuje identifikovat cystickou degeneraci folikulů.

Široce se používá i laparoskopie, která umožňuje kromě vizuálního posouzení vaječníků a jejich velikosti provést biopsii a morfologicky potvrdit diagnózu.

Hlavní místo v diagnostice syndromu polycystických ovarií zaujímají hormonální výzkumné metody zaměřené na identifikaci hyperandrogenismu, jeho zdroje a stanovení hladiny gonadotropních hormonů (GH) - LH a FSH.

Hladina vylučování celkového 17-KS močí u syndromu polycystických ovarií značně kolísá, často se pohybuje na horní hranici normálu nebo ji mírně překračuje. Bazální hladina 17-KS neindikuje zdroj hyperandrogenismu. Stanovení frakcí 17-KS (DHEA, 11-oxidované ketosteroidy, androsteron a etiocholanolon) také nelokalizují zdroj hyperandrogenismu, ačkoli vylučování DHEA odráží především adrenální genezi hyperandrogenismu. Je známo, že spolehlivou indikací adrenálního původu androgenů je stanovení DHEA sulfátu v krvi. V posledních letech se široce používají radioimunologické metody pro stanovení androgenů v krevní plazmě, jako jsou T4, A6, DHEA a DHEA sulfát. Syndrom polycystických ovarií je charakterizován mírným zvýšením hladiny T4 v krevní plazmě a výraznějším zvýšením A6, zatímco vysoký obsah DHEA sulfátu indikuje adrenální genezi hyperandrogenismu. Pro objasnění lokalizace zdroje hyperandrogenismu byly navrženy různé funkční testy, z nichž nejrozšířenější jsou dexamethasonový (DM) test a jeho kombinace s lidským choriovým gonadotropinem (hCG).

Test DM je založen na potlačení funkce kůry nadledvin v důsledku podávání DM v dávce 2 mg/den po dobu dvou dnů se stanovením vylučování 17-KS močí. Předpokládá se, že pokles tohoto ukazatele o 50 % nebo více indikuje adrenální hyperandrogenismus, zatímco nevýznamný pokles (méně než 50 %) indikuje ovariální genezi hyperandrogenismu, protože funkce vaječníků není regulována ACTH, a proto se pod vlivem DM nemění. Test může být informativní v případě dostatečně výrazného počátečního zvýšení vylučování 17-KS, které se obvykle nepozoruje u syndromu polycystických ovarií. Při normální hladině tohoto ukazatele u pacientek se syndromem polycystických ovarií, stejně jako u zdravých žen, by zavedení DM mělo vést k jeho snížení podle principu zpětné vazby. Kromě toho je známo, že DM kromě potlačení ACTH inhibuje sekreci LH přes hypotalamus. Je třeba také zdůraznit, že vylučování 17-KS neodráží hladinu zvýšení T, hlavního androgenu u syndromu polycystických ovarií. Vzhledem k výše uvedenému se domníváme, že test DM má malou informační hodnotu pro diferenciální diagnostiku zdroje hyperandrogenismu u syndromu polycystických ovarií.

Přesnějším testem je test s potlačením funkce kůry nadledvin pomocí DM a stimulací funkce vaječníků pomocí hCG na tomto pozadí se stanovením T v krevní plazmě. DM se předepisuje v dávce 2-4 mg denně po dobu 4 dnů, během posledních 2 dnů se navíc podává hCG v dávce 1500 IU intramuskulárně v 8 hodin ráno. Krev se odebírá před testem, 3. den před podáním hCG a 5. den testu ráno. Podle výzkumných údajů se tento test ukázal jako informativní při diagnostice zdroje hyperandrogenismu a jeho funkční nebo nádorové povahy. Výsledky testů pro různé geneze hyperandrogenismu jsou uvedeny na obr. 77. Na pozadí DM je pozorován mírný pokles hladiny T, který však zůstává mírně nad normou, a stimulace vaječníků hCG vede k významnému zvýšení hladiny T, a to i přes pokračující užívání DM. U vrozené dysfunkce kůry nadledvin (CACD) vede DM ke snížení hladiny T na normální hodnoty a další stimulace hCG ji nemění. U virilizujících nádorů vaječníků se významně zvýšený počáteční obsah T v krvi za podmínek testu spolehlivě nemění.

Kromě testu s DM a hCG existuje test s DM a estrogen-gestagenními léky (například bisekurin), u kterého je stimulace vaječníků hCG nahrazena jejich potlačením progestiny. Tento test má řadu nevýhod (je delší, nelze vyloučit vliv progestinů na funkci kůry nadledvin a jejich zapojení do metabolismu), což komplikuje interpretaci získaných výsledků.

Existuje také test s DM a klomifenem, ve kterém je přímá stimulace ovariální funkce pomocí hCG nahrazena nepřímou stimulací prostřednictvím endogenních gonadotropinů. Kromě androgenů tento test zohledňuje reakci E2 a gonadotropních hormonů. Použití testu je omezeno jeho delším trváním a širším spektrem studovaných hormonů.

V posledních letech se v literatuře objevuje argument, že všechny funkční testy pro identifikaci zdroje hyperandrogenismu jsou neinformativní. Předpokládá se, že vliv zvýšených hladin DHEA sulfátu je patognomický pro identifikaci adrenální geneze hyperandrogenismu.

Naděje vkládané do metody přímé katetrizace žil nadledvin a vaječníků se také neospravedlnily kvůli pulzující povaze sekrece hormonů nejen nadledvinami, ale i vaječníky, a také složitosti techniky.

Kromě stanovení celkového testosteronu má velký význam stanovení jeho volné hladiny, která je u syndromu polycystických ovarií vždy zvýšená.

Hladina E2 u pacientek se syndromem polycystických ovarií obvykle odpovídá tomuto ukazateli u zdravých žen v rané folikulární fázi nebo je snížená. Obsah E2 je zvýšený.

Při stanovení obsahu HG u pacientek se syndromem polycystických ovarií je charakteristické zvýšení hladiny LH a normální nebo mírně snížená hladina FSH. V tomto případě je poměr LH/FSH vždy zvýšený (více než 1). Při testování s luliberinem (100 mcg intravenózně) je u pacientek se syndromem polycystických ovarií pozorována hyperergní LH odpověď a normální FSH reakce. U centrálních forem onemocnění se hladiny HG mohou lišit, stejně jako poměr LH/FSH, což je spojeno jak s formou hypotalamo-hypofyzárních poruch, tak s délkou trvání onemocnění.

U syndromu polycystických ovarií jsou zvýšené hladiny prolaktinu zjištěny u 20–70 % případů. Jeho role v patogenezi syndromu polycystických ovarií nebyla dosud plně objasněna.

Při určování syndromu je třeba mít na paměti možnost hyperplastických procesů v endometriu. Proto by do komplexu studií měla být zahrnuta diagnostická kyretáž děložní dutiny. Možný je také rozvoj difúzní fibrocystické mastopatie.

Diferenciální diagnóza syndromu polycystických ovarií by měla být provedena se všemi onemocněními, u kterých se mohou vyskytnout klinické příznaky způsobené hyperandrogenismem. Patří mezi ně:

• adrenální formy hyperandrogenismu:
  • vrozená dysfunkce kůry nadledvin a její postpubertální forma;
  • virilizující nádory nadledvin (androsteromy), Itsenko-Cushingův syndrom;
  • hyperplazie nadledvin ( Itsenko-Cushingova choroba );
• virilizující nádory vaječníků;
• akromegalie (zvýšené hladiny STH způsobují hyperandrogenismus, dochází ke zvětšení vaječníků);
• hypotyreóza [zvýšení TSH vede ke zvýšení prolaktinu (PRL), což může mít za následek zvýšení DHEA v důsledku blokády 3beta-ol dehydrogenázy, což vede k rozvoji hirsutismu; vysoká hladina PRL může navíc narušit poměr LH/FSH, což vede k poruchám ovulace a rozvoji syndromu polycystických ovarií];
• idiopatické a konstituční formy hirsutismu;
• hyperprolaktinemická ovariální dysfunkce s hirsutismem;
• onemocnění jater doprovázená snížením syntézy testosteronu a estrogen-vázajícího globulinu (TEBG);
• hypotalamo-hypofyzární syndromy, včetně nádorů jejích různých částí. Hypothalamické syndromy s poruchou metabolismu lipidů;
• ovariální dysgeneze s hirsutismem (kromě zvýšeného LH je zvýšena i hladina FSH).
• Zvláštní klinickou skupinou je tzv. stromální ovariální tekomatóza (L. Frenkelova tekomatóza), která je klinicky charakterizována:
• výrazná virilizace;
• obezita a další příznaky hypotalamo-hypofyzárního syndromu;
• hyperpigmentace kůže, někdy s hyperkeratózou v tříslech a podpažních záhybech, na krku a loktech;
• porucha metabolismu sacharidů;
• velikost vaječníků se může lišit od normální až po výrazně zvětšenou;
• často se odhalí familiární povaha onemocnění;
• rezistence na konzervativní terapii, včetně klomifenu;
• nižší účinnost klínové resekce vaječníků ve srovnání se syndromem polycystických vaječníků.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]