Léčba polycystických vaječníků

Hlavním cílem léčby polycystických vaječníků je obnovení plné ovulace a snížení stupně hyperandrogenismu. Dosažení tohoto cíle vede k eliminaci závislých klinických projevů syndromu: neplodnost, menstruační poruchy, hirsutismus. Toho je dosaženo různými terapeutickými činidly, stejně jako chirurgicky - klinickou resekcí vaječníků.

Konzervativní prostředky nejrozšířenější syntetických estrogenu-progestin léky (SEGP) bisekurina typu, non-ovlona, Ovidon, rigevidon et al. SEGP podávány za účelem inhibice gonadotropního funkce hypofýzy snížení zvýšené hladiny LH. V důsledku snížení ovariální androgenní stimulace, ale také zvyšuje vazebnou kapacitu díky TEBG SEGP estrogenové složky. Výsledkem je snížení brzdného androgenní cyklických hypotalamické stanicím oslabené hirsutismus. Mělo by však být poznamenáno, že ve výjimečných případech v důsledku SEGP progestinová složka je derivát CIG-steroidy, lze pozorovat nadměrné ochlupení amplifikace. Existuje důkaz, že EGPP snižuje androgenní aktivitu nadledvin. Sníží se objem denních kolísání A, synchronní s kortizolem; snížení jeho reaktivity na exogenní ACTH; snížení koncentrace cirkulujícího sulfátu DHEA. Po ošetření účinku pozorovaného vydání (rebound efekt) ovulační funkci, která je konečným cílem této terapie. V důsledku léčby se zpravidla velikost vaječníků snižuje. Obvykle se 3-6 léčebných cyklů podává na 1 tabletu denně od 5. Do 25. Dne spontánního nebo indukovaného cyklu. V případě, že menstruace je léčba zahájena poté, co vzorek progesteronu (1% progesteronu při 1 ml / m po dobu 6 dní), nebo pro použití podle kteréhokoliv tablety progestogenu (norkolut 0,005 g 2 krát denně po dobu 10 dnů), nebo potratovost SEGP (1 tablety denně po dobu 7-10 dní). V nepřítomnosti motivačního účinku může být, pauzu (1-2 měsíců) po celý průběh léčby, aby znovu kratší průběh od 2 do 4 cyklů. S malým účinkem (udržování gipolyuteinizma) se může provádět občasnou léčbu: 1 léčebný cyklus, pak 1 cyklus bez ní, pod kontrolou TFD. Tato terapie je účelná opakovaně. To je indikací pro snížení smyčky do funkčního corpus luteum cyklu (fáze II zkrácení podle bazální teploty). Účinnost použití SEGP v syndromu polycystických vaječníků zůstává nízká, ne více než 30%. Při jejich užívání se mohou vyskytnout nežádoucí účinky: nauzea, zadržování tekutin v těle, přírůstek hmotnosti, snížené libido. Ve vzácných případech dochází k nárůstu hirsutismu. Kontraindikace použití jsou játra a onemocnění ledvin, křečové žíly a tromboflebitidy, sklon k trombóze.

Kromě EGPP lze při léčbě syndromu polycystických vaječníků použít "čisté" gestageny, například Norcolut. Je předepsáno pro 0,005-0,01 g / den od 16. Do 25. Dne cyklu. Doba léčby je 2 až 6 měsíců. Účel této terapie je stejný jako EGP (potlačení LH, snížení vaječníku T, rebound efekt). Účinnost „čistých“ gestageny pro léčbu syndromu polycystických ovarií nižší než v kombinaci s estrogeny (nízký stupeň potlačení LH, nezvyšuje vazebnou kapacitu TEBG), ale méně vedlejších účinků umožňuje jejich použití dostatečně široce, a to zejména v kombinaci s jinými látkami. "Čisté" gestageny jsou zvláště indikovány pro endometriální hyperplazii. Jsou jmenováni na dlouhou dobu, pro 6 kurzů, 0,01 g / den. Norkolut lze používat od 5. Do 25. Dne cyklu, ale s tímto schématem se často projevuje průlomové děložní krvácení. Užívání léku na 0,01 g od 16. Do 25. Dne není méně účinné a téměř nezpůsobuje nežádoucí účinky.

Při detekci karcinomu endometria se obvykle provádí dlouhodobá léčba oxyprogesteron-kaprobanátem (OPC) ve výši 12,5% na 2 ml v / m 2krát týdně. Toto "onkologické" dávkování často vede k průniku krvácení, ale vyhýbá se radikálním chirurgickým metodám léčby.

Opravdová revoluce v možnostech konzervativní léčby syndromu polycystických ovarií byl kvůli vzniku terapeutického arzenálu od roku 1961 klomifencitrátem (Clomid, klostilbegit). Největší účinnost tohoto léčiva byla zjištěna přesně u syndromu polycystických vaječníků. Četnost stimulace ovulace dosahuje 70-86%, obnovení plodnosti je pozorováno v 42-61% případů.

Chemicky klofimena citrát (K) - derivát diethylstilbestrol, tedy nesteroidní estrogen ... Má biologicky slabou estrogenní aktivitu. Nicméně, K - antiestrogen silný, jak o tom svědčí jeho vysoce konkurenční vzhledem k receptorům obou endogenních a exogenních estrogenů. Antiestrogenní vlastnosti Zdá se, že jeho hlavní terapeutického účinku, tj. E. Odstraňuje stimulační účinek estron Oi) pro tonicko hypotalamických center a stimulovány ovulačního vlny LH z hypofýzy. Místo přílohy K je hypotalamus, hypofýza, její přímá činnost na úrovni vaječníků není vyloučena. Jak ukázala řada studií, K je účinná při dostatečné endogenní hladině E2. Dále, jeho účinnost je závislá na úrovni T (čím vyšší je účinnost je nižší), na poměru LH / FSH (Čím blíže k 1, tím lépe), a stupeň hyperprolaktinemie. Jmenovat 50-150 zřídka 200 mg / den po dobu 5-7 dní, někdy 10 dnů počínaje od 5. (s menším 3.) denního cyklu. Abyste zabránili účinkům hyperstimulace, měli byste zahájit první léčbu dávkou 50 mg / den od 5. Do 9. Dne cyklu. Pacienti s obezitou okamžitě ukázali 100 mg / den. Pokud žádný účinek z 1. Průběhu léčby by se měla opakovat kurzy až 3-6 krát, postupně zvyšuje denní dávku (ale ne více než 200 až 250 mg) a / nebo dobu trvání léčby je 7-10 dní (zejména k prudkému poklesu úrovně FSH). Výskyt pravidelných menstruačních reakcí nebo cyklů hypolytenů naznačuje neúplný účinek. Absence menstruační reakce a zvýšení teploty rektu naznačuje neúčinnost léčby. V případě nedostatečné účinnosti K (gipolyuteinovye cyklů), může být v kombinaci s podáváním lidského choriového hormonu (HCG) v dávce 3000-6000 IU / m mono- nebo disubstituované v předpokládané ovulace období, jak bylo zjištěno z předchozích cyklů teplotní křivky. Nicméně, v syndrom polycystických ovarií další podávání hCG není tak účinné jako jiné formy anovulace, a v některých případech se může zvýšit hirsutismus (vzhledem ke stimulaci vaječníků stromatu). Doba trvání léčby je individuální a v některých případech může dosáhnout 20 cyklů. Po dosažení ovulačních cyklů na pozadí Chcete-li být přestávka v léčbě a kontrole TFD zachování jeho účinnosti. Když akce zmizí, objeví se opakované kúry nebo jiný typ léčby. Na základě pozitivního efektu je třeba chápat tak, že dosažení plné ovulaci a funkci žlutého tělíska, ne těhotenství, protože u některých pacientů, kteří mají zázemí v obnovení normálního ovulačního neplodnosti přetrvává, se domnívají, že tento typ léčby není jim pomoci. Je třeba také poznamenat, že často dochází k těhotenství po ukončení léčby v dalším cyklu, protože užívání léku vzhledem k jeho antiestrogenních vlastností cervikální hlen změny struktury, která brání průniku spermií skrz. Je třeba poznamenat, že v případě indukce ovulace hladina T má tendenci k poklesu a přibližně 15% pacientů vykazuje pokles nebo zpomalení růstu vlasů. Kombinace K s menopauzálním lidským gonadotropinem a hC umožňuje snížit dávku všech použitých léků. Popisuje se počet autorů v prvních letech léčby, riziko ovariální hyperstimulace je zjevně přehnané. Je extrémně vzácný a nezávisí na dávce léku, ale je určen zvýšenou citlivostí. Jiné nežádoucí účinky, jako je poškození zraku, ztráta vlasů na hlavě, jsou časté a vyskytují se po přerušení léčby. Navzdory vysoké účinnosti léčby k syndromu polycystických ovarií, řada autorů se domnívají, že toto opatření je dočasné a u většiny pacientů, nevede ke stabilní remisi. Podle našich údajů zůstává účinek přibližně stejnou závislostí jako účinnost léčby proti T, LH / FSH a některým klinickým ukazatelům.

Nové léčebné možnosti byly otevřeny s nástupem léků, které mají antiandrogenní vlastnosti (cyproteron acetát-C). V roce 1962 F. Neumann a kol. Syntetizovaný C, což je derivát hydroxyprogesteronu. Metylová skupina má zvláštní význam pro antiandrogenní účinek. C soupeří s dihydrotestosteronem (DHT) proti cytoplazmatickým receptorům, navíc inhibuje translokaci. V důsledku toho dochází ke snížení androgenního účinku, tj. Ke vzniku kompetitivního antagonismu v cílových orgánech. Spolu s antiandrogenními vlastnostmi má C také výrazný gestagenový a antigonadotropní účinek. Prodej je pod jménem androkur.

Tento přípravek se používá k léčbě různých androgen-dependentních onemocnění kůže a jeho přídavky, zejména s hirsutismus, mastnou seborrhea, akné, androgenní alopecie a syndromu polycystických ovarií. Použití syndromu androkura umožňuje získat nejen kosmetický efekt, ale také vliv na jednotlivé patogenetické vazby, zejména v důsledku působení antigonadotropnym možné snížit zvýšené hladiny LH a snížit vaječníků T. Androkur používá v kombinaci s estrogenem (0,05 mg mikrofollin / den). Vzhledem k tomu, že lék se hromadí v tukové tkáni, GI Hammerstein navrhuje „obráceném pořadí dávkování“ t. E. Androkur (jako progestogenu) přiřazen na začátku cyklu, od 5. Do 14. Dne, 50-100 mg / den a užívání estrogenu blokuje přijímání androkuru; Ethinylestradiol je předepsán v dávce 0,05 mg (od 5. Do 25. Dne cyklu). Použití takové terapie pro 6-9 kursy může významně snížit hirsutismus, 9-12 kursů je účinný při androgenní alopecii. Největší účinnost byla zaznamenána při akné. Výsledkem takové terapie je také pozorování poklesu velikosti vaječníků. Estrogenová složka přispívá k pádu hirsutismu zvýšením vazebné kapacity TESG. Lék je obecně dobře snášena, mírné nežádoucí účinky (mammalgia, bolesti hlavy, svědění genitálie, snížené libido), jsou vzácné a nejsou nebezpečné. Obvykle není pozorován depresivní účinek na funkci kůry nadledvinek, který je popsán u dětí pro léčbu předčasné Androkurom sexuálního vývoje, u dospělých se syndromem polycystických ovarií. Kontraindikace jejího použití při tromboflebitidě, těhotenství.

Terapie s vysokými dávkami androkuru se provádí během počátečního období léčby a v případě potřeby pokračujte v udržovací dávce. Pro tento účel se používá preparát diane, přičemž 1 tableta obsahuje 0,05 mg ethinylestradiolu a 2 mg androquiru. Přípravek Diane se užívá podle obvyklého schématu pro perorální antikoncepci: od 5. Do 25. Dne cyklu, 1 tableta denně. V případě pozdní menstruační reakce může být nástup přijetí odložen na 3. A dokonce první den cyklu. Léčba jim umožňuje úspěšně udržet účinek přípravku Androkur ve velké dávce. Dále může lék zcela nahradit EGPP. Jejich složení jako progestogen zahrnuje deriváty Cig-steroidů, které mohou dokonce zvýšit hirsutismus. Kontraindikace a vedlejší účinky diana jsou stejné jako androkura. Naše vlastní zkušenost potvrzuje poměrně vysokou účinnost antiandrogenní terapie v hirsutismu různých genezí.

Jako antiandrogen se také používá veroshpiron. Jeho mechanismus účinku je inhibice produkce T v kroku 17, hydroxylaci v kompetitivní inhibici vazby DHT periferních receptorů pro zvýšení androgenní katabolismus, jakož i aktivaci periferních konverze T na estrogeny. Přípravek Veroshpiron je předepsán v různých dávkách, od 50 do 200 a dokonce i 300 mg / den nepřetržitě nebo od 5. Do 25. Dne cyklu. Často, když tento systém se objeví intermenstruační krvácení, které mohou být odstraněny zavedením progestogen (norkolut, norethisteron-acetát) nebo veroshpiron použita pouze v průběhu druhé poloviny cyklu. Léčba by měla být prováděna po dlouhou dobu, nejméně 5 měsíců. EK Komarov poukazuje na jeho pozitivní klinický efekt. Současně se hladina vylučování moče 17-CS nezmění, obsah T se snižuje, výrazně se zvyšuje např. Eg a nezmění se hladina progesteronu v krvi. Navzdory zvýšení obsahu EG se množství LH a FSH v krvi významně nezmění. Rektální teplota zůstává monofázická. Proto se verosporin může používat při komplexní léčbě hyperandrogenismu vaječníků, zejména s kosmetickým účelem, ke snížení hirsutismu.

Zvláštním místem léčby syndromu polycystických vaječníků jsou glukokortikoidy (prednisolon, dexamethason). Otázka jejich použití v této nemoci zůstává kontroverzní. Domácí autoři doporučují použití glukokortikoidů v nadledvin formě syndromem polycystických ovarií - dexamethason 1/2 ^_ 1 tabletu denně. Doba léčby se liší: od 3 měsíců do 1 roku nebo více. Někteří autoři navrhují intermitentní léčebné režimy s použitím glukokortikoidů pouze ve druhé fázi cyklu. Taková schéma je v rozporu s cílem léčení - namísto potlačení androgenní funkce kůry nadledvin může být jeho aktivace způsobena rebound účinkem. EM Vikhlyaeva poukazuje na účinnost kombinace klomifenu a dexamethasonu ve smíšené formě syndromu polycystických vaječníků. Ovládání androgenní potlačení účinnosti kůry nadledvin je přesnější při určování DHEA-sulfát a 17-OH-progesteron v krvi než vylučování 17-KS. Jak uvádí SS S. Ye, výsledky terapie kortikosteroidy se zdají být slibné u pacientů s syndromem polycystických vaječníků s významnou sekrecí nadledvin a androgenů. Potlačení funkce nadledvin by mělo snížit celkovou androgenní koncentraci a následně produkci extraglukonní estrony. Problém však může být složitější, protože to bylo v poslední době zjištěno, že kortikosteroidy vyvinout selektivní inhibici FSH indukované aktivity aromatázy v ovariálních granulosa buňky in vitro u krys. Tudíž supresivní terapie kortikosteroidy vyžaduje vážné vyhodnocení, aby se zjistila jeho užitečnost. Doporučuje se užívání dexamethasonu, zejména zvýšením síranu DHEA.

V posledních letech, díky mírné hyperprolaktinémií často detekovatelné v polycystických ovarií pokusech syndrom k použití Parlodel. Stejně jako u jiných forem ovulačních poruch s hyperprolaktinemií vede k normalizaci hladiny prolaktinu. V syndromem polycystických ovarií Parlodelum jako agonisty dopaminu může také vést k určitému snížení zvýšených hladin LH, což zase přispívá k určité úrovni snížení T. Nicméně, obecně za použití Parlodel v syndromu polycystických ovarií byla neúčinná. Současně jsme pozorovali po zavedení zvýšení citlivosti na K. Tak může lék obsadit určité místo v komplexní léčbě syndromu polycystických vaječníků.

Je třeba zmínit možnost léčby pacientů s polycystickým ovariálním syndromem s pergonálním nebo MCh (75 jednotek FSH a 75 jednotek HG) v kombinaci s HC. Tato terapie je zaměřena na jednu z hlavních patogenetických vazeb polycystických vaječníků - stimulaci dozrávání folikulů, granulózních buněk a jejich aromatické aktivity. V tomto čísle však zůstává mnoho nejasných. Existují údaje, že podávání pergonalu pacientům s syndromem polycystických vaječníků způsobuje zvýšení hladiny T v krvi. Současně existují zprávy o účinnosti této terapie, ale polycystické vaječníky jsou přecitlivělé na pergol s možností jejich hyperstimulace. Léčba se provádí na 75-225 jednotek UHM IM denně, počínaje třetím dnem cyklu. Po dosažení preovulačního úrovně E2 (300-700 pg / ml) je přestávka na jeden den, načež se vysoká dávka hCG podává jednou (3.000 do 9000 IU), což vede k ovulace vyzrálé folikulu. Při nedostatečné účinnosti v následujících cyklech může být dávka léku zvýšena. Doba léčby - od jednoho do několika cyklů. Během léčby, denní pozorování gynekologa, je kontrola TFD povinná, je žádoucí studovat proces dozrávání folikulu ultrazvukem a určit hladinu E2 v krvi. Objevuje se možnost použití čistého přípravku FSH. Existují informace o účinném použití syndromu polycystických vaječníků z lyuliberinu pro stimulaci ovulace. Účinky MCH a lyuberinu v syndromu polycystických vaječníků jsou však obecně mnohem nižší než jiné tradiční léky (progestiny, klomifen).

Všechny tyto terapeutických činidel při léčení syndromu polycystických ovarií, mohou být použity jako v typické formy onemocnění, a po smíchání formy hyperandrogenismu (na pozadí nebo ve spojení s glukokortikoidy), stejně jako atypických nebo centrální formách. U centrálních forem existují některé vlastnosti léčby. Na prvním místě v jejich zpracování se dietní léčba s omezením, sacharidů, tuků, soli, jejichž cílem je snížení tělesné hmotnosti. Celková kalorická hodnota jídla je 1800 kcal / den (tabulka 8). Představte 1-2 dny zásilky týdně. Při identifikaci příznaků zvýšeného nitrolebního tlaku, neurologická, endokranioza události na rentgenovém snímku lebky provádí dehydratace léčby, která zahrnuje ostrý omezení soli, diuretika (furosemid, triampur). Léčiva používaná biodegradovatelné akce, jako je aloe, malých lží, skelný biyohinol № 15-20 2-3 ml / m za den. Doporučujeme masáž krční páteře, nosní elektroforéza s vitamíny B na dlouhou dobu zůstal kontroverzní otázku o nutnosti současné připojení hormonální substituční terapii a možnosti chirurgické léčby této skupiny pacientů. V současné době je obecně uznáváno, že léčba atypických tvarů syndrom polycystických vaječníků by měla obsahovat sadu výše uvedených terapeutických činidel při současném připojení estrogen-gestagen nebo gestagenu přípravků pro normalizaci gonadotropního funkce. Jak je znázorněno V. Serov a AA Kozhin, důležitý bod v patogenetické obrazu choroby se vyjadřuje změny fáze. Korekce farmakologická intervence v první fázi neuroendokrinních posunů (hyperfunkce hypothalamic struktury) mohou být účinně použity, aby se klíč targeting systém, který je v aktivním provozu. Na začátku procesu autoři doporučují použití terapeutických zásahů zaměřených na inhibici hypotalamu, mírné snížení aktivity hypotalamus-hypofýza. Za tímto účelem se spolu s dietou, sedativa, vitamínů podávání estrogenu-progestin medikace progestinu. Doporučujeme také prostředky, které normalizují sekreci neurotransmiterů (parlodel, difenin).

Navzdory rozšíření arzenálu moderní hormonální terapie u pacientů s syndromem polycystických vaječníků je možnost konzervativní léčby omezena na určité limity, hlavní metodou léčby zůstává klasická chirurgická intervence. V současné době není vaječníků klín resekce a vyříznutí hyperplastická střední část jeho dřeně s maximální zachování kortikální vrstvy nebo propíchnutí zářez folikulární cysty na demedulyatsii typu. Obnova ovulace dosahuje 96%, plodnost - 72% nebo více. Úplné zastavení patologického růstu vlasů bylo zaznamenáno u 10-12% pacientů. Mechanismus pozitivního účinku chirurgické léčby je stále nejasný. Mnoho autorů ji spojuje se snížením hladiny ovariálních androgenů, což umožňuje rozbití začarovaného kruhu. Po operaci je snížena zvýšená bazální hladina LH, poměr LH / FSH je normalizován. Podle AD Dobrachevy je účinnost chirurgického zákroku závislá na specificitě LH sloučeniny pomocí intersticiální tkáně polycystických vaječníků: pozoruje se pozitivní účinek při zachování takové vazby u alespoň jednoho vaječníku.

Nedávno bylo zjištěno, že účinek klínové resekce vaječníků byl krátkodobý a chirurgická léčba byla doporučena v případech stížností na neplodnost. Studie katamnézy však ukázala, že maximální pozitivní účinek nastane 2 roky po operaci. Jak se ukázalo, účinnost chirurgické léčby u starších věkových skupin je nižší než u mladých pacientů. Dlouhodobá konzervativní léčba nebo očekávaná léčba vede k nevratným morfologickým změnám vaječníků a v těchto případech se operační léčba stává neúčinným. Tento faktor by se měl také zvážit při hodnocení proveditelnosti chirurgické léčby v centrálních formách syndromu polycystických vaječníků, kdy se konzervativní terapie obvykle provádí po dlouhou dobu. V současné době většina autorů uvádí, že v případě neúčinnosti by neměla trvat déle než 6-12 měsíců - v těchto případech je indikována chirurgická intervence.

Operační taktiky jsou také diktovány rizikem vzniku hyperplastických stavů endometria, včetně rakoviny, které Ya Bokhman považuje za pozdní komplikaci dlouhodobého neléčeného syndromu polycystických vaječníků. BI Zheleznov uvádí, že podle jeho údajů byla frekvence endometriální hyperplazie 19,5%, adenokarcinom 2,5%. Obnova ovulace a plné funkce luteu korpusu v důsledku chirurgického zákroku je prevence rakoviny endometria. Většina autorů doporučuje, aby při sfénoidní resekci vaječníků provedla současně diagnostické škrabání děložní dutiny.

U stromální teokatózy vaječníků je třeba mít na paměti, že je často doprovázena příznaky hypotalamo-hypofyzárního syndromu. S touto patologií je dlouhodobá konzervativní terapie neúčinná. Chirurgická léčba také poskytuje nízké procento obnovy funkce vaječníků, ale mnohem víc než léčba léky. Rovněž je třeba poznamenat, že stejně jako u různých forem syndromu polycystických vaječníků a při tektomatóze stromálních vaječníků, léčba nekončí po resekci klínu. Je zapotřebí povinné následné sledování a po 3-6 měsících po operaci se provádí nápravná léčba, u které se mohou používat všechny stejné léky pro vlastní léčbu syndromu polycystických vaječníků. Je třeba poznamenat, že podle našich údajů se po operaci zvyšuje citlivost na clomifen. To je třeba vzít v úvahu při volbě dávky léku, aby se zabránilo ovariální hyperstimulaci. Taková komplexní postupná léčba s dispenzárními pozorováními umožňuje významně zvýšit účinnost léčby pacientů s polycystickým ovariálním syndromem obecně včetně plodnosti.