Lékařský expert článku
Nové publikace
Léčba polycystických vaječníků
Naposledy posuzováno: 04.07.2025

Veškerý obsah iLive je lékařsky zkontrolován nebo zkontrolován, aby byla zajištěna co největší věcná přesnost.
Máme přísné pokyny pro získávání zdrojů a pouze odkaz na seriózní mediální stránky, akademické výzkumné instituce a, kdykoli je to možné, i klinicky ověřené studie. Všimněte si, že čísla v závorkách ([1], [2] atd.) Jsou odkazy na tyto studie, na které lze kliknout.
Pokud máte pocit, že některý z našich obsahů je nepřesný, neaktuální nebo jinak sporný, vyberte jej a stiskněte klávesu Ctrl + Enter.
Hlavním cílem léčby polycystických vaječníků je obnovení plné ovulace a snížení stupně hyperandrogenismu. Jeho dosažení vede k eliminaci závislých klinických projevů syndromu: neplodnosti, menstruačních nepravidelností, hirsutismu. Toho se dosahuje různými terapeutickými prostředky, ale i chirurgicky - klínovou resekcí vaječníků.
Z konzervativních prostředků se nejčastěji používají syntetické estrogen-gestagenové léky (SEGP), jako je bisekurin, non-ovlon, ovidon, rigevidon atd. SEGP se předepisují k inhibici gonadotropní funkce hypofýzy za účelem snížení zvýšené hladiny LH. V důsledku toho se snižuje stimulace ovariálních androgenů a zvyšuje se vazebná kapacita TESG v důsledku estrogenní složky SEGP. V důsledku toho se snižuje androgenní inhibice cyklických center hypotalamu a oslabuje se hirsutismus. Je však třeba poznamenat, že ve vzácných případech se v důsledku gestagenní složky SEGP, která je derivátem Cig-steroidů, může hirsutismus zvýšit. Existují důkazy o tom, že SEGP snižuje androgenní aktivitu nadledvin. Dochází k poklesu objemu denních fluktuací A, synchronních s kortizolem; k poklesu jeho reaktivity na exogenní ACTH; k poklesu koncentrace DHEA sulfátu v oběhu. Po ukončení léčby je pozorován rebound efekt ovulační funkce, což je konečným cílem této terapie. V důsledku léčby se obvykle zmenšuje velikost vaječníků. Obvykle se provádí 3–6 léčebných cyklů, 1 tableta denně od 5. do 25. dne spontánního nebo indukovaného cyklu. V případě amenorey se léčba zahajuje po progesteronovém testu (1% progesteron, 1 ml intramuskulárně po dobu 6 dnů) nebo po použití jakéhokoli tabletového gestagenu (norcolut, 0,005 g dvakrát denně po dobu 10 dnů), nebo po abortivní kúře SEHP (1 tableta denně po dobu 7–10 dnů). Pokud se po celé léčebné kúře nedostaví stimulační účinek, lze po přestávce (1–2 měsíce) provést opakovanou, kratší kúru 2 až 4 cyklů. Pokud je účinek nedostatečný (hypoluteinismus přetrvává), lze provést intermitentní léčbu: 1 léčebný cyklus, poté 1 cyklus bez něj, pod kontrolou TFD. Je vhodné tuto terapii provádět opakovaně. Indikací pro jeho použití je pokles funkce žlutého tělíska z cyklu na cyklus (zkrácení fáze II podle údajů bazální teploty). Účinnost SEGP u syndromu polycystických ovarií zůstává nízká, ne více než 30 %. Při jejich užívání jsou možné nežádoucí účinky: nevolnost, zadržování tekutin v těle, přibývání na váze, snížené libido. Ve vzácných případech je pozorován zvýšený hirsutismus. Kontraindikace pro použití jsou onemocnění jater a ledvin, křečové žíly a tromboflebitida, sklon k trombóze.
Kromě SEHP lze k léčbě syndromu polycystických ovarií použít „čisté“ gestageny, jako je Norcolut. Předepisuje se v dávce 0,005-0,01 g/den od 16. do 25. dne cyklu. Délka léčby je 2 až 6 měsíců. Cíl této terapie je stejný jako u SEHP (potlačení LH, snížení ovariálního T, rebound efekt). Účinnost „čistých“ gestagenů při léčbě syndromu polycystických ovarií je nižší než u kombinovaných estrogenů (menší stupeň potlačení LH, žádné zvýšení vazebné kapacity TESG), ale méně vedlejších účinků umožňuje jejich poměrně široké použití, zejména v kombinaci s jinými látkami. „Čisté“ gestageny jsou indikovány zejména při hyperplazii endometria. Předepisují se dlouhodobě, po dobu 6 cyklů, v dávce 0,01 g/den. Norcolut je možné užívat od 5. do 25. dne cyklu, ale při tomto schématu se často pozoruje průlomové děložní krvácení. Užívání léku v dávce 0,01 g od 16. do 25. dne není méně účinné a nemá téměř žádné vedlejší účinky.
Při zjištění rakoviny endometria se obvykle podává dlouhodobá terapie oxyprogesteron-kaproátem (OPC) 12,5 %, 2 ml intramuskulárně 2krát týdně. Toto „onkologické“ dávkování často vede k průlomovému krvácení, ale umožňuje vyhnout se radikálním chirurgickým metodám léčby.
Skutečná revoluce v možnostech konzervativní terapie syndromu polycystických ovarií nastala díky objevení se klomifen citrátu (klomidu, klostilbegytu) v terapeutickém arzenálu od roku 1961. Největší účinnost tohoto léku byla zjištěna právě u syndromu polycystických ovarií. Četnost stimulace ovulace dosahuje 70-86 %, obnovení plodnosti je pozorováno u 42-61 % případů.
Chemicky je klofimencitrát (C) derivátem diethylstilbestrolu, tj. nesteroidního estrogenu. Má biologicky slabou estrogenní aktivitu. Zároveň je C silným antiestrogenem, což potvrzuje jeho vysoká kompetitivnost ve vztahu k receptorům endogenních i exogenních estrogenů. Antiestrogenní vlastnosti jsou zřejmě hlavní v jeho terapeutickém účinku, tj. odstraňuje stimulační účinek estronu (Oi) na tonické centra hypotalamu a zároveň stimuluje ovulační vzestup LH z hypofýzy. Místem aplikace C je hypotalamus, hypofýza, jeho přímý účinek na úrovni vaječníků není vyloučen. Jak ukázaly četné studie, C je účinný při dostatečné endogenní hladině E2. Jeho účinnost navíc závisí na hladině T (čím vyšší je, tím nižší je účinnost), poměru LH/FSH (čím blíže 1, tím vyšší je účinnost) a stupni hyperprolaktinémie. K se předepisuje v dávce 50-150, zřídka 200 mg/den po dobu 5-7 dnů, někdy 10 dnů, počínaje 5. (méně často od 3.) dne cyklu. Aby se zabránilo účinku hyperstimulace, měla by být první léčebná kúra zahájena dávkou 50 mg/den od 5. do 9. dne cyklu. Pacientkám s obezitou se okamžitě předepisuje 100 mg/den. Pokud nedojde k účinku po první léčebné kúře, měly by se kúry opakovat až 3-6krát, přičemž se postupně zvyšuje denní dávka (ale ne více než 200-250 mg) a/nebo délka léčby se prodlužuje na 7-10 dnů (zejména při prudkém poklesu hladiny FSH). Výskyt pravidelné menstruační reakce nebo hypoluteálních cyklů naznačuje neúplný účinek. Absence menstruační reakce a zvýšení rektální teploty naznačuje neúčinnost léčby. Pokud je K nedostatečně účinný (hypoluteální cykly), lze jej kombinovat s podáním lidského choriového hormonu (hCG) v dávce 3000-6000 IU intramuskulárně jednou nebo dvakrát během období očekávané ovulace, která se posuzuje podle teplotní křivky předchozích cyklů. U syndromu polycystických ovarií však není další podávání hCG tak účinné jako u jiných forem anovulace a v některých případech může zvýšit hirsutismus (v důsledku stimulace ovariálního stromatu). Délka léčby K je individuální a v některých případech může dosáhnout 20 cyklů. Po dosažení ovulačních cyklů na pozadí K je třeba v léčbě udělat přestávku a její účinnost sledovat pomocí TFD. Pokud účinek odezní, jsou indikovány opakované cykly nebo jiný typ léčby. Pozitivní účinek by měl být chápán jako dosažení plné ovulace a funkce žlutého tělíska, nikoli jako nástup těhotenství, protože některé pacientky, které zůstávají neplodné i přes obnovení normální ovulace, se domnívají, že jim tento typ léčby nepomáhá.Je třeba také poznamenat, že k otěhotnění často dochází po ukončení léčby, a to v dalším cyklu, protože při užívání léku se v důsledku jeho antiestrogenních vlastností mění struktura cervikálního hlenu, což komplikuje průnik spermií skrz něj. Je třeba poznamenat, že v případě indukce ovulace má hladina testosteronu tendenci klesat a přibližně 15 % pacientek zaznamenává snížení nebo zpomalení růstu vlasů. Kombinace K s menopauzálním lidským gonadotropinem a hCG umožňuje snížit dávku všech užívaných léků. Nebezpečí ovariální hyperstimulace popsané řadou autorů v prvních letech užívání léku je zjevně přehnané. Je pozorováno extrémně vzácně a nezávisí na dávce léku, ale je určeno zvýšenou citlivostí na něj. Další nežádoucí účinky, jako je zhoršení zraku, vypadávání vlasů na hlavě, jsou vzácné a po ukončení užívání léku mizí. Navzdory vysoké účinnosti léčby syndromu polycystických ovarií pomocí K se řada autorů domnívá, že tento účinek je dočasný a u většiny pacientek nevede ke stabilní remisi. Podle našich údajů efekt přetrvává přibližně ve stejné závislosti jako účinnost léčby na hladině T, LH/FSH a některých klinických ukazatelích.
Nové terapeutické možnosti se otevřely s příchodem léků s antiandrogenními vlastnostmi (cyproteron-acetát - C). V roce 1962 F. Neumann a kol. syntetizovali C, což je derivát hydroxyprogesteronu. Pro antiandrogenní účinek má zvláštní význam methylová skupina. C konkuruje dihydrotestosteronu (DHT) ve vztahu k cytoplazmatickým receptorům, navíc inhibuje translokaci. V důsledku toho dochází ke snížení androgenního účinku, tj. ke vzniku kompetitivního antagonismu v cílových orgánech. Spolu s antiandrogenními vlastnostmi má C také výrazný gestagenní a antigonadotropní účinek. Na trhu je uveden pod názvem androcur.
Tento lék se používá k léčbě různých androgen-dependentních onemocnění kůže a jejích přívěsků, zejména hirsutismu, mastné seborrhey, akné a androgenní alopecie, které se vyskytují i u syndromu polycystických ovarií. Použití androcuru u tohoto syndromu umožňuje dosáhnout nejen kosmetického efektu, ale také ovlivnit jednotlivé patogenetické vazby, zejména díky antigonadotropnímu účinku je možné dosáhnout snížení zvýšené hladiny LH a snížení ovariálního testosteronu. Androcur se používá v kombinaci s estrogeny (mikrofolin v dávce 0,05 mg/den). Vzhledem k tomu, že se lék hromadí v tukové tkáni, I. Hammerstein navrhl „obrácenou dávkovací sekvenci“, tj. androcur (jako gestagen) se předepisuje na začátku cyklu, od 5. do 14. dne, v dávce 50-100 mg/den a příjem estrogenu se překrývá s příjmem androcuru; Ethinylestradiol se předepisuje v dávce 0,05 mg (od 5. do 25. dne cyklu). Použití takové terapie po dobu 6-9 cyklů může významně snížit hirsutismus, 9-12 cyklů je účinných při androgenní alopecii. Největší účinnost je zaznamenána u akné. V důsledku takové terapie je také pozorován pokles velikosti vaječníků. Estrogenní složka přispívá ke snížení hirsutismu v důsledku zvýšení vazebné kapacity TESG. Lék je obvykle dobře snášen, drobné nežádoucí účinky (mastodynie, bolesti hlavy, svědění genitálií, snížené libido) jsou vzácné a nepředstavují nebezpečí. Tlumící účinek na funkci kůry nadledvin, popsaný u dětí během léčby předčasné puberty přípravkem Androcur, se u dospělých s polycystickým ovariálním syndromem obvykle nepozoruje. Jeho použití je kontraindikováno při tromboflebitidě a těhotenství.
Vysoké dávky přípravku Androcur se provádějí v počátečním období léčby a poté se v případě potřeby přechází na udržovací dávku. K tomuto účelu se používá lék Diana, jehož 1 tableta obsahuje 0,05 mg ethinylestradiolu a 2 mg Androcuru. Diana se užívá podle obvyklého schématu pro perorální antikoncepci: od 5. do 25. dne cyklu, 1 tableta denně. V případě opožděné menstruační reakce lze zahájení užívání odložit na 3. nebo dokonce 1. den cyklu. Léčba jím umožňuje úspěšně udržet účinek dosažený vysokou dávkou Androcuru. Kromě toho může lék zcela nahradit SEGP. Obsahují deriváty Cig-steroidů jako gestagen, které mohou dokonce zvýšit hirsutismus. Kontraindikace a nežádoucí účinky Diany jsou stejné jako u Androcuru. Naše vlastní zkušenosti potvrzují poměrně vysokou účinnost antiandrogenní terapie hirsutismu různého původu.
Veroshpiron se také používá jako antiandrogen. Jeho mechanismus účinku spočívá v inhibici produkce T ve fázi 17-hydroxylace, kompetitivní inhibici vazby DHT na periferní receptory, zvýšení katabolismu androgenů a aktivaci periferní přeměny T na estrogeny. Veroshpiron se předepisuje v různých dávkách, od 50 do 200 a dokonce i 300 mg/den kontinuálně nebo od 5. do 25. dne cyklu. Při tomto režimu se často vyskytuje intermenstruační krvácení, které lze eliminovat podáním gestagenů (norkolut, norethisteron-acetát) nebo užíváním veroshpironu pouze v druhé polovině cyklu. Léčba by měla být dlouhodobá, nejméně 5 měsíců. E. K. Komarov poukazuje na jeho pozitivní klinický účinek. V tomto případě se hladina vylučování 17-KS močí nemění, obsah T klesá, je pozorováno spolehlivé zvýšení EG a žádné změny hladiny progesteronu v krvi. Navzdory zvýšení obsahu EG se množství LH a FSH v krvi významně nemění. Rektální teplota zůstává monofázická. Veroshpiron lze tedy použít v komplexní terapii ovariálního hyperandrogenismu, zejména pro kosmetické účely, ke snížení hirsutismu.
Glukokortikoidy (prednisolon, dexamethason) zaujímají zvláštní místo v terapii syndromu polycystických ovarií. Otázka jejich použití u tohoto onemocnění zůstává kontroverzní. Tuzemští autoři doporučují použití glukokortikoidů u adrenální formy syndromu polycystických ovarií - dexamethason 1/2 _ 1 tableta denně. Délka léčby se pohybuje od 3 měsíců do 1 roku nebo déle. Někteří autoři navrhují intermitentní léčebné režimy s použitím glukokortikoidů pouze ve druhé fázi cyklu. Takový režim je v rozporu s účelem léčby - místo potlačení androgenní funkce kůry nadledvin je možné dosáhnout její aktivace díky rebound efektu. E. M. Vichlyaeva poukazuje na účinnost kombinace klomifenu a dexamethasonu u smíšené formy syndromu polycystických ovarií. Účinnost adrenální androgenní suprese je přesněji sledována měřením DHEA sulfátu a 17-OH-progesteronu v krvi než vylučováním 17-CS močí. Jak poznamenal S. S. C. Ye, výsledky terapie kortikosteroidy se zdají být slibné u pacientek se syndromem polycystických ovarií s významnou sekrecí androgenů v nadledvinách. Suprese nadledvin by měla snížit celkovou zásobu androgenů a v důsledku toho i extraglandulární produkci estronu. Problém však může být složitější, jelikož bylo nedávno prokázáno, že kortikosteroidy selektivně inhibují aktivitu aromatázy indukovanou FSH v granulózních buňkách vaječníků potkanů in vitro. Proto je nutné pečlivě zhodnotit supresivní terapii kortikosteroidy, aby se určila její užitečnost. Dexamethason se doporučuje, zejména při zvýšené hladině DHEA sulfátu.
V posledních letech se objevují pokusy o použití parlodelu v souvislosti s často zjištěnou středně těžkou hyperprolaktinémií u syndromu polycystických ovarií. Stejně jako u jiných forem poruch ovulace s hyperprolaktinémií vede k normalizaci hladin prolaktinu. U syndromu polycystických ovarií může parlodel jako agonista dopaminu také vést k určitému snížení zvýšené hladiny LH, což následně přispívá k určitému snížení hladiny T. Obecně se však použití parlodelu u syndromu polycystických ovarií ukázalo jako neúčinné. Zároveň jsme po jeho podání pozorovali zvýšení citlivosti na K. Lék tak může zaujmout určité místo v komplexní terapii syndromu polycystických ovarií.
Za zmínku stojí možnost léčby pacientek se syndromem polycystických vaječníků pergonalem nebo MCG (75 U FSH a 75 U hCG) v kombinaci s hCG. Tato terapie je zaměřena na jeden z hlavních patogenetických článků polycystických vaječníků - stimulaci zrání folikulů, granulózních buněk a jejich aromatózní aktivity. V této záležitosti však zůstává mnoho nejasného. Existují důkazy o tom, že podávání pergonalu pacientkám se syndromem polycystických vaječníků způsobuje zvýšení hladiny testosteronu v krvi. Současně existují zprávy o účinnosti této terapie, ale je zaznamenána přecitlivělost polycystických vaječníků na pergonal s možností jejich hyperstimulace. Léčba se provádí 75-225 U MCG intramuskulárně denně, počínaje 3. dnem cyklu. Po dosažení preovulační hladiny E2 (300-700 pg/ml) se provede jednodenní přestávka, po které se jednorázově podá vysoká dávka hCG (3000-9000 U), což vede k ovulaci zralého folikulu. Pokud je účinnost nedostatečná, lze dávku léku v následujících cyklech zvýšit. Délka léčby je od jednoho do několika cyklů. Během léčby je povinné denní sledování gynekologem, kontrola TFD, žádoucí je vyšetření procesu zrání folikulů pomocí ultrazvuku a stanovení hladiny E2 v krvi. Diskutuje se možnost použití čistého FSH léku. Existují informace o účinném použití luliberinu u syndromu polycystických ovarií ke stimulaci ovulace. Účinek MCG a luliberinu u syndromu polycystických ovarií je však obecně mnohem nižší než u jiných tradičních látek (progestiny, klomifen).
Všechny výše uvedené terapeutické látky pro léčbu syndromu polycystických ovarií lze použít jak pro typickou formu onemocnění, tak pro smíšené formy hyperandrogenismu (na pozadí nebo společně s glukokortikoidy), stejně jako pro atypické nebo centrální typy. Existují určité léčebné charakteristiky centrálních forem. První místo v jejich léčbě zaujímá dietní terapie s omezením sacharidů, tuků a soli, zaměřená na snížení tělesné hmotnosti. Celkový kalorický obsah potravy je 1800 kcal/den (tabulka 8). Týdně se zavádí 1-2 dny hladovění. Pokud se na rentgenovém snímku lebky zjišťují příznaky zvýšeného nitrolebního tlaku, neurologická mikrosymptomatologie, jevů endokraniózy, provádí se dehydratační terapie, včetně výrazného omezení soli, diuretik (furosemid, triampur). Používají se resorpční léky, jako je aloe vera, fibróza, sklivec, biyochinol č. 15-20, 2-3 ml intramuskulárně obden. Doporučuje se masáž krční páteře, nosní elektroforéza s vitamíny skupiny B. Po dlouhou dobu zůstávala otázka potřeby současného užívání hormonální terapie a možnosti chirurgické léčby této skupiny pacientek kontroverzní. V současné době se obecně uznává, že terapie atypické formy syndromu polycystických ovarií by měla zahrnovat komplex výše uvedených terapeutických látek se současným užíváním estrogen-gestagenních nebo gestagenních léků k normalizaci gonadotropní funkce. Jak ukázali V. N. Serov a A. A. Kožin, důležitým bodem v patogenetickém obrazu onemocnění je výrazná fázovitost změn. Korekční medikamentózní intervence během první fáze neuroendokrinních posunů (hyperfunkce hypotalamických struktur) mohou být účinně použity za účelem cíleného ovlivnění klíčových systémů ve stavu aktivního fungování. Na začátku procesu autoři doporučují použití terapeutických opatření zaměřených na inhibici hypotalamu, mírné snížení hypotalamo-hypofyzární aktivity. K tomuto účelu je nutné užívat estrogen-gestagenní léky, progestiny spolu s dietou, trankvilizéry a vitamíny skupiny B. Doporučují se také léky normalizující vylučování neurotransmiterů (parlodel, difenin).
Navzdory rozšíření arzenálu moderní hormonální terapie pro pacientky se syndromem polycystických ovarií jsou možnosti konzervativní léčby omezeny do určitých mezí, hlavní metodou léčby zůstává klasický chirurgický zákrok. V současné době se neprovádí klínová resekce vaječníku, ale excize hyperplastické centrální části jeho dřeně s maximálním zachováním kůry, s punkcí nebo incizí folikulárních cyst demedulačním typem. Obnova ovulace dosahuje 96 %, fertilita - 72 % a více. Úplné zastavení patologického růstu ochlupení je zaznamenáno u 10-12 % pacientek. Mechanismus pozitivního účinku chirurgické léčby zůstává dosud nejasný. Mnoho autorů ji spojuje se snížením hladiny ovariálních androgenů, což pomáhá prolomit začarovaný kruh. Po operaci se snižuje zvýšená bazální hladina LH a normalizuje se poměr LH/FSH. Podle A. D. Dobračevové závisí účinnost chirurgické léčby na specifičnosti spojení LH s intersticiální tkání polycystických ovarií: pozitivní účinek je pozorován, pokud je takové spojení zachováno alespoň v jednom vaječníku.
Nedávno se objevil názor, že účinek klínové resekce vaječníků je krátkodobý a chirurgická léčba se doporučuje u stížností na neplodnost. Studie následného sledování však ukázala, že maximální pozitivní efekt se dostaví 2 roky po operaci. Ukázalo se, že účinnost chirurgické léčby ve starší věkové skupině je nižší než u mladších pacientek. Dlouhodobá konzervativní léčba nebo expektorační taktika vedou k nevratným morfologickým změnám vaječníků a v těchto případech se i chirurgická léčba stává neúčinnou. Tento faktor by měl být zřejmě zohledněn při posuzování proveditelnosti chirurgické léčby centrálních forem syndromu polycystických vaječníků, kdy se konzervativní terapie zpravidla provádí po dlouhou dobu. V současné době většina autorů uvádí, že v případě neúčinnosti by neměla trvat déle než 6-12 měsíců - v těchto případech je indikován chirurgický zákrok.
Chirurgická taktika je také diktována rizikem vzniku hyperplastických stavů endometria, včetně rakoviny, kterou Ya. V. Bohman považuje za pozdní komplikaci dlouhodobě neléčeného syndromu polycystických ovarií. B. I. Železnov poznamenává, že podle jeho údajů byla frekvence hyperplazie endometria 19,5 %, adenokarcinomu 2,5 %. Obnovení ovulace a plné funkce žlutého tělíska v důsledku chirurgického zákroku je prevencí rakoviny endometria. Většina autorů doporučuje současně s klínovou resekcí vaječníků provést diagnostickou kyretáž děložní dutiny.
V případě stromální tekomatózy vaječníků je nutné vzít v úvahu, že je často doprovázena příznaky hypotalamo-hypofyzárního syndromu. U této patologie je dlouhodobá konzervativní terapie neúčinná. Chirurgická léčba také poskytuje nízké procento obnovení funkce vaječníků, ale výrazně vyšší než farmakologická terapie. Je třeba také poznamenat, že jak u různých forem syndromu polycystických vaječníků, tak u stromální tekomatózy vaječníků léčba nekončí po klínové resekci. Je vyžadováno povinné dispenzární sledování a 3–6 měsíců po operaci, pokud není dostatečně účinná, se provádí korekční terapie, pro kterou lze použít všechny stejné prostředky jako pro samoléčbu syndromu polycystických vaječníků. Je třeba poznamenat, že podle našich údajů se po operaci zvyšuje citlivost na klomifen. To je třeba mít na paměti při volbě dávky léku, aby se zabránilo hyperstimulaci vaječníků. Taková komplexní postupná terapie s dispenzárním sledováním umožňuje významně zvýšit účinnost léčby pacientek s syndromem polycystických vaječníků obecně, včetně fertility.