Diagnostika astrocytomu mozku

Problém včasné diagnostiky a účinné léčby mozkových nádorů komplikuje pozdní žádost pacientů o pomoc. Kolik lidí spěchá k lékaři s bolestí hlavy, zvláště pokud se příznak objevil teprve nedávno? A když se k bolesti hlavy přidá zvracení, nádor se často již stihl výrazně zvětšit, zejména pokud se jedná o maligní nádor. U malých velikostí nádoru se nemusí projevovat žádné trvalé příznaky.

V raných stádiích může být onemocnění mozku odhaleno náhodně během tomografického nebo rentgenového vyšetření. Takové vyšetření však vyžaduje také závažné důvody.

Bez ohledu na to, zda pacient přišel na vyšetření se stížnostmi, nebo zda byl nádor objeven až během vyšetření, lékař se bude zajímat o existující příznaky. Nejprve se posoudí neurologický stav. To zahrnuje přítomnost symptomů, jako jsou bolesti hlavy, nevolnost, zvracení, závratě, záchvaty. Lékař také zkoumá přítomnost celkových mozkových symptomů ve formě rychlé únavy, snížených kognitivních schopností a také lokálních symptomů, které se mohou měnit v závislosti na umístění nádoru, a provádí předběžné posouzení stupně intrakraniální hypertenze (vyšetření fundusu).

Klinické vyšetření

Během fyzikálního vyšetření se hodnotí celkový somatický stav podle Karnovského neboli stupnice ECOG [ 1 ]. Jedná se o posouzení schopnosti člověka vést normální aktivní život, postarat se o sebe bez vnější pomoci, potřeby lékařské péče, která se používá i při léčbě pacientů s rakovinou. Podle Karnovského ukazatel 0–10 značí, že člověk umírá nebo je již mrtvý, při 20–40 bodech musí být člověk hospitalizován, 50–70 bodů značí pracovní neschopnost pacienta a možnou potřebu lékařské péče, 80–100 značí normální aktivitu s různou závažností příznaků onemocnění.

Pokud je pacient přijat do zdravotnického zařízení v závažném stavu, je vědomí posuzováno pomocí Glasgowovy škály. Posuzují se tři hlavní znaky: otevírání očí, řečová aktivita a motorická reakce. Výsledek je určen součtem bodů. Maximální počet bodů (15) značí jasné vědomí, 4–8 bodů jsou indikátory odpovídající kómatu a 3 body značí odumření mozkové kůry.

Testy

Konvenční testy, které se předepisují spíše k posouzení celkového stavu těla pacienta a přítomnosti doprovodných onemocnění, nesvědčí o přítomnosti nádorů. Změny v klinických a biochemických krevních testech nejsou specifické, ale poslouží jako vodítko při předepisování léčby. Dále mohou být předepsány následující vyšetření (obecný rozbor moči, analýza protilátek proti HIV, Wassermanova reakce, stanovení markerů hepatitidy B a C, nádorový antigen). Vzhledem k tomu, že léčba nádorů je obvykle spojena s chirurgickým zákrokem, který může vyžadovat krevní transfuzi, je za povinné považováno stanovení krevní skupiny a Rh faktoru. Molekulární diagnostika gliomů se také stále častěji používá v běžné klinické praxi [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]. Byl také zahájen pilotní projekt včasného screeningu mozkových astrocytomů pomocí MRI skenování [ 5 ].

Histologické vyšetření vzorku nádoru odebraného během biopsie je považováno za povinné. Problém je však v tom, že ne všude je možné takový vzorek odebrat bez chirurgického zákroku. Nejčastěji se po odstranění nádoru vyšetřuje malá oblast. Moderní medicína sice dnes nemá k dispozici nové metody minimálně invazivní biopsie (například stereotaktická biopsie, prováděná dvěma způsoby), které se používají na základě výsledků instrumentálních studií. [ 6 ]

Instrumentální diagnostika

Instrumentální diagnostika mozkových nádorů zahrnuje:

• Magnetická rezonance (MRI) nebo počítačová tomografie (CT) mozku. Přednost se dává MRI, která se provádí ve 3 projekcích a 3 režimech s kontrastní látkou a bez kontrastní látky. Pokud MRI není možná, provádí se počítačová tomografie s kontrastní látkou. [ 7 ]
• Další možnosti magnetické rezonance:
  • Difuzní magnetická rezonance, která určuje kvantitativní ukazatele difúze molekul vody v mozkové tkáni, díky nimž je možné posoudit prokrvení orgánových tkání, přítomnost mozkového edému a degenerativní procesy v něm.
  • Mo-perfuze mozku, která umožňuje vyhodnotit charakteristiky mozkového oběhu a rozlišit různé patologie. [ 8 ]
  • MRI spektroskopie pomáhá posoudit metabolické procesy v mozku a určuje přesné hranice nádoru.
• Další výzkum:
  • Pozitronová emisní tomografie (PET) je inovativní metoda, která umožňuje detekci nádoru téměř v jeho zárodku. Dokáže detekovat nádory nejmenších velikostí. Používá se také pro diferenciální diagnostiku recidivujících gliových nádorů. [ 9 ], [ 10 ]
  • Přímá neboli CT angiografie je vyšetření mozkových cév, které se předepisuje, pokud předběžné studie odhalily hojné prokrvení nádoru. Angiografie také umožňuje určit rozsah poškození mozkových cév.
• Rentgen. Nejedná se o nejspolehlivější metodu diagnostiky nádorových procesů, nicméně rentgenový snímek páteře může být výchozím bodem pro následné CT a MRI, pokud si lékař na snímku všimne podezřelé oblasti.

Mezi další metody pro posouzení zdravotního stavu pacienta může patřit elektrokardiogram, elektroencefalogram, ultrazvuk, rentgenové vyšetření orgánů, broncho- a gastroduodenoskopie (při přítomnosti souběžných onemocnění), tj. mluvíme o úplném komplexním vyšetření pacienta, které ovlivňuje volbu protokolu léčby nádoru.

Instrumentální vyšetření se doporučuje provádět nejen ve fázi diagnostiky onemocnění, ale i v pooperačním období k posouzení kvality operace a prognózy možných komplikací. U difúzních nádorů, které nemají jasnou lokalizaci, a také u hlubokých novotvarů, lékař jedná prakticky hmatem. Následná počítačová tomografie, která je standardem pooperační diagnostiky, a doporučená magnetická rezonance s kontrastem i bez něj by měly být provedeny během prvních 3 dnů po operaci.

Diferenciální diagnostika astrocytomů

Primární diagnostika astrocytomu mozku je komplikována skutečností, že hlavní příznaky patologie jsou přítomny i u nádorů jiných etiologií, některých organických onemocnění mozku a dokonce i u somatických onemocnění. Pouze kompletní a důkladnou diferenciální diagnostikou lze určit přesnou příčinu příznaků. [ 11 ]

Benigní nodulární astrocytom se na MRI nejčastěji jeví jako homogenní útvar s jasnými hranicemi (heterogenitu lze vysvětlit přítomností kalcifikací a malých cyst). S kontrastem jsou tyto nádory zvětšeny ve 40 % (to je typičtější pro benigní gemstocytární astrocytomy), zatímco u anaplastické formy astrocytomu je zvětšení vždy zřejmé.

Difuzní astrocytomy se na snímku jeví jako rozmazané skvrny bez jasně viditelných hranic. Když se takové nádory stanou maligními, změní se jejich struktura a objeví se charakteristická heterogenita.

Rozdíl mezi pilocytárním astrocytomem a jeho dalšími nodulárními variantami, glioblastomem a anaplastickým astrocytomem, lze určit podle následujících znaků: v prvním případě přítomnost jasných hranic a kontur nádoru, relativně pomalý růst nádoru, absence buněčného polymorfismu, granulí, menší hmotnost nádoru a víceméně jednotné zbarvení patologické léze na MRI. [ 12 ]

Hlavní rozdíl mezi difuzními astrocytomy a lokálními nádory (nodulárními, fokálními) je absence jasných hranic novotvaru. Nízký stupeň malignity novotvaru je indikován komparativní homogenitou vnitřních struktur nádoru, absencí ložisek nekrózy.

Anaplastický astrocytom je křížencem mezi nízkostupňovými difuzními astrocytomy a agresivními glioblastomy. Od běžných difuzních astrocytomů se liší buněčným polymorfismem (přítomností buněk různých tvarů, velikostí a rozměrů v nádoru) a mitotickou aktivitou, tj. počtem buněk podstupujících mitózu. Mitóza je čtyřstupňový proces dělení všech buněk v těle s výjimkou zárodečných buněk. [ 13 ]

Anaplastický astrocytom se od glioblastomů odlišuje dvěma faktory: absencí nekrotických ložisek a známkami vaskulární proliferace. Dělí se pouze gliové buňky. Nebezpečím tohoto nádoru je jeho rychlý růst a obtížnost určení hranic lokalizace. Glioblastom nejenže roste extrémně rychle (během několika týdnů a měsíců), ale také způsobuje smrt mozkových buněk, změny v cévách hlavy, zcela narušuje funkci orgánu, což vede k úmrtí pacienta i v případě léčby.

Velké naděje z hlediska diferenciální diagnostiky se vkládají do magnetické rezonance mozku [ 14 ]. Bere se v úvahu mnoho faktorů:

• frekvence (gliové nádory jsou detekovány u 1/3 pacientů, z nichž téměř polovina jsou astrocytomy různých lokalizací),
• věk pacienta (u dětí jsou častěji diagnostikovány nízko maligní astrocytomy, méně často anaplastická varianta nádoru; u dospělých a starších osob jsou naopak častější apaplastický astrocytom a glioblastom s vysokou pravděpodobností degenerace do rakoviny),
• lokalizace nádoru (u dětí jsou nejčastěji postiženy struktury mozečku a mozkového kmene, méně často se nádor vyvíjí v oblasti zrakového nervu a chiasmatu, u dospělých se novotvary obvykle tvoří v prodloužené míše mozkových hemisfér a mozkové kůře),
• typ šíření (u glioblastomů a nízkodiferencovaných astrocytomů je charakteristické šíření procesu do druhé mozkové hemisféry).
• počet ložisek (vícečetná ložiska jsou typická pro maligní nádory s metastázami; někdy se takto projevuje i glioblastom),
• Vnitřní struktura nádoru:
  • 20 % astrocytomů je charakterizováno přítomností kalcifikací v nádoru, zatímco nádory z oligodendroglií obsahují kalcifikace téměř v 90 % případů (lépe se určují pomocí počítačové tomografie).
  • Pro glioblastomy a nádory s metastázami je charakteristickým rysem heterogenita struktury, která je odhalena pomocí MRI.
• reakce na kontrastní látku (benigní astrocytomy nemají tendenci akumulovat kontrastní látku, na rozdíl od maligních),
• Difuzní magnetická rezonance umožňuje odlišit nádorový proces v mozku od abscesu, epidermoidní cysty nebo cévní mozkové příhody na základě síly signálu (u nádorů je slabší) [ 15 ]. Při cévní mozkové příhodě je pozorována charakteristická klínovitá skvrna.

Biopsie pomáhá odlišit infekční proces v mozku od neoplastického (tumorového) procesu a určit typ nádorových buněk. Pokud otevřená operace není možná nebo je nádor umístěn hluboko, používá se minimálně invazivní stereotaktická biopsie, která pomáhá bez otevření lebky říci, jak nebezpečný je nádor z hlediska maligního vývoje.