Příznaky a typy astrocytomu mozku

Astrocytom mozku je nádor, který není viditelný pouhým okem. Růst nádoru však neprobíhá beze stopy, protože při stlačování blízkých tkání a struktur je narušena jejich funkce, nádor ničí zdravé tkáně a může ovlivnit prokrvení a výživu mozku. Takový vývoj událostí je typický pro jakýkoli nádor bez ohledu na jeho lokalizaci.

Růst a tlak nádoru na mozkové cévy vyvolává zvýšení nitrolebního tlaku, což se projevuje příznaky hypertenzně-hydrocefalického syndromu. Mohou být doprovázeny známkami intoxikace organismu, což je typičtější pro rozpad maligních nádorů v pozdních stádiích rakoviny. Kromě toho má nádor dráždivý účinek na citlivé neurony v mozkové tkáni.

Všechny výše uvedené faktory povedou k výskytu charakteristického komplexu symptomů. Osoba může pociťovat všechny nebo jednotlivé příznaky:

• přetrvávající bolesti hlavy, které jsou nejčastěji nepříjemného charakteru,
• příznaky z trávicího systému ve formě ztráty chuti k jídlu, nevolnosti a někdy i zvracení,
• zrakové postižení (dvojité vidění, pocit, že všechno kolem je v mlze),
• nevysvětlitelná slabost a rychlá únava, charakteristická pro astenický syndrom, možné jsou bolesti těla,
• Často dochází k poruchám koordinace pohybů (funkce vestibulárního aparátu je narušena).

U některých pacientů se objeví mírné epileptické záchvaty ještě předtím, než je nádor detekován. Epileptické záchvaty u astrocytomu se nepovažují za specifický příznak, protože jsou typické pro jakékoli mozkové nádory. Důvod výskytu záchvatů bez anamnézy epilepsie je však zcela pochopitelný. Nádor dráždí nervové buňky, čímž v nich vyvolává a udržuje excitační proces. Právě fokální abnormální excitace několika neuronů vede k epileptickým záchvatům, často doprovázeným křečemi, krátkodobou ztrátou vědomí a sliněním, na které si člověk po několika minutách nepamatuje.

Lze předpokládat, že čím větší je nádor, tím větší počet neuronů dokáže excitovat a tím závažnější a výraznější bude záchvat.

Doposud jsme hovořili o astrocytomu mozku jako takovém, aniž bychom se zaměřili na lokalizaci nádoru. Nicméně i umístění novotvaru ovlivňuje klinický obraz onemocnění. V závislosti na tom, která část mozku je nádorem postižena (utlačována), se objevují další příznaky, které lze považovat za první známky nádorového procesu specifické lokalizace. [ 1 ]

Například mozeček je orgán zodpovědný za koordinaci pohybů, regulaci rovnováhy těla a svalového tonu. Dělí se na dvě hemisféry a střední část (červ, který je fylogeneticky považován za starší útvar než mozečkové hemisféry, které se objevily v důsledku evoluce).

Cerebelární astrocytom je nádor, který se tvoří v jedné z částí této části mozku. Je to červ, který vykonává většinu práce, pokud jde o regulaci tónu, držení těla, rovnováhy a souvisejících pohybů, které pomáhají udržovat rovnováhu při chůzi. Astrocytom cerebelárního červa narušuje funkci orgánu, a proto se vyskytují příznaky, jako je zhoršené stání a chůze, charakteristické pro staticko-lokomotorickou ataxii. [ 2 ], [ 3 ]

Astrocytom vytvořený v čelním laloku mozku se vyznačuje dalšími příznaky. Klinický obraz bude navíc záviset na poškozené straně s přihlédnutím k tomu, která hemisféra mozku je u člověka dominantní (levá pro praváky, pravá pro leváky). Obecně jsou čelní laloky částí mozku, která je zodpovědná za vědomé jednání a rozhodování. Jsou jakýmsi velitelským stanovištěm.

U praváků je pravý čelní lalok zodpovědný za řízení provádění neverbálních činů na základě analýzy a syntézy informací přicházejících z receptorů a dalších oblastí mozku. Nepodílí se na formování řeči, abstraktním myšlení ani na předpovídání činů. Vývoj nádoru v této části mozku ohrožuje výskyt psychopatických symptomů. Může se jednat buď o agresi, nebo naopak o apatii, lhostejnost k okolnímu světu, ale v každém případě lze často zpochybnit adekvátnost chování a postoje člověka k tomu, co ho obklopuje. Takoví lidé zpravidla mění svůj charakter, objevují se negativní změny osobnosti, ztrácejí kontrolu nad svým chováním, čehož si všímají ostatní, ale ne samotný pacient.

Lokalizace nádoru v oblasti precentrálního gyrusu ohrožuje svalovou slabostí různého stupně, od parézy končetin, kdy jsou pohyby omezené, až po paralýzu, kdy jsou pohyby jednoduše nemožné. Pravostranný nádor způsobuje popsané příznaky v levé noze nebo paži, levostranný nádor v pravých končetinách.

Astrocytom levého frontálního laloku (u praváků) je ve většině případů doprovázen poruchami řeči, logického myšlení a paměti na slova a činy. V této části mozku se nachází motorické centrum řeči (Brocovo centrum). Pokud na něj nádor tlačí, projeví se to v charakteristikách výslovnosti: dochází k narušení tempa řeči a artikulace (řeč se stává nejasnou, rozmazanou s určitými „vyjasněními“ v podobě jednotlivých normálně vyslovovaných slabik). Při těžkém poškození Brocova centra se rozvíjí motorická afázie, která se vyznačuje obtížemi při tvorbě slov a vět. Pacient je schopen artikulovat jednotlivé hlásky, ale nedokáže kombinovat pohyby k vytvoření řeči, někdy vyslovuje i jiná slova, než která chtěl říct. [ 4 ]

Pokud jsou postiženy čelní laloky, dochází k narušení vnímání a myšlení. Nejčastěji se tito pacienti nacházejí ve stavu bezpříčinné radosti a blaženosti, zvaném euforie. I po zjištění diagnózy nedokážou kriticky myslet, takže si neuvědomují plnou závažnost patologie a někdy její existenci jednoduše popírají. Stávají se neiniciativními, vyhýbají se situacím volby, odmítají činit závažná rozhodnutí. Často dochází ke ztrátě nabytých dovedností (jako je demence), což způsobuje potíže s prováděním známých operací. Nové dovednosti se vytvářejí s velkými obtížemi. [ 5 ], [ 6 ]

Pokud se astrocytom nachází na hranici čelní a temenní oblasti nebo je posunut směrem k zadní části hlavy, obvyklé příznaky jsou:

• porušení citlivosti těla,
• zapomínání charakteristik objektů bez posilování vizuálními obrazy (člověk nepoznává objekt hmatem a neorientuje se v umístění částí těla se zavřenýma očima),
• neschopnost vnímat složité logické a gramatické konstrukce týkající se prostorových vztahů.

Kromě poruchy prostorového vnímání si pacienti mohou stěžovat na poruchu dobrovolných (vědomých) pohybů v opačné ruce (neschopnost provádět i navyklé pohyby, například přiložení lžíce k ústům).

Levostranná lokalizace parietálního astrocytomu je spojena s poruchami řeči, mentální aritmetiky a psaní. Pokud se astrocytom nachází na spojení okcipitální a parietální části, poruchy čtení jsou pravděpodobně způsobeny tím, že osoba nerozpoznává písmena, což obvykle s sebou nese i poruchy psaní (alexie a agrafie). Kombinované poruchy psaní, čtení a řeči se vyskytují, pokud je nádor umístěn v blízkosti temporální části.

Astrocytom thalamu je patologie, která se projevuje bolestmi hlavy vaskulární nebo hypertenzní povahy a poruchami zraku. Thalamus je hluboká struktura mozku, sestávající převážně z šedé hmoty a reprezentovaná dvěma optickými tuberkuly (to vysvětluje poruchy zraku u nádoru této lokalizace). Tato část mozku působí jako prostředník při přenosu senzorických a motorických informací mezi velkým mozkem, jeho kůrou a periferními částmi (receptory, smyslovými orgány), reguluje úroveň vědomí, biologické rytmy, procesy spánku a bdění a je zodpovědná za koncentraci.

Třetina pacientů má různé senzorické poruchy (obvykle povrchové, méně často hluboké, vyskytující se na straně opačné od léze), polovina pacientů si stěžuje na poruchy pohybu a koordinace pohybů, tremor [ 7 ], pomalu progresivní Parkinsonův syndrom [ 8 ]. Lidé s thalamickým astrocytomem (více než 55 % pacientů) mohou mít různý stupeň vyšších poruch duševní aktivity (paměť, pozornost, myšlení, řeč, demence). Poruchy řeči se vyskytují ve 20 % případů a projevují se ve formě afázie a tempo-rytmických poruch, ataxie. Může být narušeno i emoční pozadí, až po nucený pláč. Ve 13 % případů se pozorují svalové záškuby nebo zpomalení pohybu. Polovina pacientů má parézu jedné nebo obou rukou a téměř všichni mají oslabené obličejové svaly dolní části obličeje, což je patrné zejména při emocionálních reakcích. [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ] Je popsán případ úbytku hmotnosti u thalamického astrocytomu [ 12 ].

Snížená zraková ostrost je příznakem spojeným se zvýšeným nitrolebním tlakem a vyskytuje se u více než poloviny pacientů s thalamickými nádory. Při postižení zadních částí této struktury je detekováno zúžení zorného pole.

U astrocytomu temporální oblasti dochází ke změně sluchových, zrakových a chuťových vjemů, poruchám řeči, ztrátě paměti, problémům s koordinací pohybů, rozvoji schizofrenie, psychóze, agresivnímu chování [ 13 ]. Všechny tyto příznaky se nemusí nutně objevit u jedné osoby, protože nádor může být umístěn výše nebo níže a hraničit s jinými oblastmi mozku. Kromě toho hraje roli i to, která strana mozku byla postižena: levá nebo pravá.

Astrocytom pravého temporálního laloku je tedy nejčastěji doprovázen halucinacemi. Mohou být zrakové nebo sluchové (vizuální halucinace jsou typické i pro poškození okcipitální části, která je zodpovědná za zpracování a vnímání vizuálních informací), často kombinované s poruchou vnímání chuti (s poškozením přední a laterální části temporálního laloku). Nejčastěji se vyskytují v předvečer epileptického záchvatu ve formě aury. [ 14 ]

Mimochodem, epileptické záchvaty s astrocytomem jsou nejpravděpodobnější u nádorů temporálního, čelního a temenního laloku. V tomto případě se projevují nejrůznějšími způsoby: křeče a otáčení hlavy při zachování nebo ztrátě vědomí, mrazení, nedostatek reakce na prostředí v kombinaci s opakovanými pohyby rtů nebo reprodukcí zvuků. V mírných formách dochází ke zvýšení srdeční frekvence, nevolnosti, poruchám citlivosti kůže ve formě brnění a "husí kůže", zrakovým halucinacím ve formě změny barvy, velikosti nebo tvaru objektu, výskytu záblesků světla před očima.

Když je hipokampus, který se nachází na vnitřním povrchu temporální oblasti, trpí dlouhodobá paměť. Lokalizace nádoru vlevo (u praváků) může ovlivnit verbální paměť (člověk rozpoznává předměty, ale nepamatuje si jejich názvy). Trpí jak ústní, tak psaná řeč, které člověk přestává rozumět. Je zřejmé, že vlastní řeč pacienta je konstrukcí nesouvisejících slov a zvukových kombinací. [ 15 ]

Poškození pravé spánkové oblasti negativně ovlivňuje vizuální paměť, rozpoznávání intonace, dříve známých zvuků a melodií a mimiku. Sluchové halucinace jsou charakteristické pro poškození horních spánkových laloků.

Pokud hovoříme o přetrvávajících příznacích astrocytomu, které se vyskytují bez ohledu na umístění nádoru, pak je třeba v první řadě poznamenat bolest hlavy, která může být buď neustálá (to naznačuje progresivní povahu nádoru), nebo se může vyskytovat ve formě záchvatů při změně polohy těla (typické pro raná stádia).

Tento příznak nelze nazvat specifickým, ale pozorování ukazují, že lze předpokládat nádor na mozku, pokud se bolest objeví ráno a do večera slábne. Při vysokém krevním tlaku jsou bolesti hlavy obvykle doprovázeny nevolností, ale pokud se zvyšuje nitrolební tlak (a to může být způsobeno rostoucím nádorem, který stlačuje cévy a narušuje odtok tekutiny z mozku), může se objevit i zvracení, časté škytavce a zhoršení myšlenkových schopností, paměti a pozornosti.

Dalším rysem bolestí hlavy s astrocytomem mozku je jejich rozšířená povaha. Pacient nedokáže jasně určit lokalizaci bolesti, zdá se, že ho bolí celá hlava. S rostoucím intrakraniálním tlakem se zhoršuje i zrak až do úplné slepoty. Nejrychleji se mozkový edém se všemi z toho vyplývajícími důsledky vyskytuje při nádorových procesech v čelních lalocích.

Astrocytom páteře

Doposud jsme hovořili o astrocytomu jako o jednom z gliových nádorů mozku. Nervová tkáň se však neomezuje pouze na lebku, přes okcipitální otvor proniká do páteře. Pokračováním počátečního úseku mozkového kmene (medulla oblongata) je nervové vlákno, které se táhne uvnitř páteře až k kostrči. To je mícha, která se také skládá z neuronů a spojovacích gliových buněk.

Astrocyty v míše jsou podobné těm v mozku a i ty se pod vlivem nějakých (ne zcela objasněných) důvodů mohou začít intenzivně dělit a tvořit nádor. Za možné příčiny astrocytomu míchy jsou považovány stejné faktory, které mohou vyvolat nádory z gliových buněk v mozku.

Pokud se však mozkové nádory vyznačují zvýšeným nitrolebním tlakem a bolestmi hlavy, pak se astrocytom míchy nemusí dlouho projevovat. Průběh onemocnění je v drtivé většině případů pomalý. První příznaky v podobě bolesti páteře se neobjevují vždy, ale často (asi 80 %), a pouze 15 % pacientů zažívá kombinovaný výskyt bolesti zad a hlavy. Se stejnou frekvencí se vyskytují i poruchy citlivosti kůže (parestézie), které se projevují spontánním brněním, pálením nebo pocitem lezoucích mravenců, a pánevní poruchy v důsledku porušení jejich inervace. [ 16 ]

Příznaky motorických poruch, diagnostikované jako paréza a paralýza (oslabení svalové síly nebo neschopnost pohybovat končetinou), se objevují v pozdějších stádiích, kdy nádor dosáhne velikosti a naruší vodivost nervových vláken. Obvykle je interval mezi nástupem bolesti zad a motorickými poruchami alespoň 1 měsíc. V pozdějších stádiích se u některých dětí objevují i deformity páteře. [ 17 ]

Pokud jde o lokalizaci nádorů, většina astrocytomů se nachází v krční oblasti, méně často jsou lokalizovány v hrudní a bederní oblasti.

Nádory míchy se mohou vyskytnout v raném nebo pozdním dětství, stejně jako u dospělých pacientů. Jejich prevalence je však nižší než u nádorů mozku (pouze asi 3 % z celkového počtu diagnostikovaných astrocytomů a asi 7–8 % všech nádorů CNS). [ 18 ]

U dětí se astrocytomy míchy vyskytují častěji než jiné nádory (asi 83 % z celkového počtu); u dospělých jsou na druhém místě hned po ependymomech (nádor z ependymálních buněk ventrikulárního systému mozku - ependymocytů). [ 19 ]

Typy a stupně

Nádor z astrocytů je jednou z mnoha variant nádorového procesu v centrálním nervovém systému a pojem „astrocytom mozku“ je velmi obecný. Za prvé, novotvary mohou mít různou lokalizaci, což vysvětluje odlišnost klinického obrazu u stejné patologie. V závislosti na lokalizaci nádoru se může lišit i přístup k jeho léčbě.

Za druhé, nádory se liší morfologicky, tj. skládají se z různých buněk. Astrocyty bílé a šedé hmoty se liší vnějšími rozdíly, například délkou výběžků, jejich počtem a umístěním. V bílé hmotě mozkové se nacházejí vláknité astrocyty se slabě větvenými výběžky. Nádory z takových buněk se nazývají vláknité astrocytomy. Protoplazmatické astroglie šedé hmoty se vyznačují silným větvením s tvorbou velkého počtu gliových membrán (nádor se nazývá protoplazmatický astrocytom). Některé nádory mohou obsahovat jak vláknité, tak protoplazmatické astrocyty (fibrilární protoplazmatický astrocytom). [ 20 ]

Za třetí, novotvary z gliových buněk se chovají odlišně. Histologický obraz různých variant astrocytomu ukazuje, že mezi nimi existují jak benigní (tvoří menšinu), tak maligní (60 % případů). Některé z nádorů se vyvinou v rakovinu pouze v ojedinělých případech, ale nelze je již klasifikovat jako benigní novotvary.

Existují různé klasifikace mozkových astrocytomů. Některé z nich jsou srozumitelné pouze pro osoby s lékařským vzděláním. Uvažujme například klasifikaci založenou na rozdílu v buněčné struktuře, která rozlišuje 2 skupiny nádorů:

• Skupina 1 (běžné nebo difúzní nádory), reprezentovaná 3 histologickými typy novotvarů:
  • fibrilární astrocytom - formace bez jasných hranic s pomalým růstem, označuje difúzní variantu astrocytomů, sestávající z astrocytů bílé hmoty mozku
  • protoplazmatický astrocytom - vzácný typ nádoru, který často postihuje mozkovou kůru; skládá se z malých astrocytů s malým počtem gliových vláken, je charakterizován degenerativními procesy, tvorbou mikrocyst uvnitř nádoru [ 21 ]
  • gemistocytární nebo gemistocytární (žírné buňky) astrocytom - špatně diferencovaná akumulace astrocytů, skládá se z velkých úhlových buněk
• Skupina 2 (speciální, odlišná, uzlová), reprezentovaná 3 typy:
  • pilocytární (vlasovitý, vlasovitý, piloidní) astrocytom - nezhoubný nádor z paralelních svazků vláken, má jasně definované hranice, vyznačuje se pomalým růstem a často obsahuje cysty (cystický astrocytom) [ 22 ]
  • subependymální (granulární) obrovskobuněčný astrocytom, subependymom - benigní nádor, pojmenovaný tak kvůli obrovské velikosti svých základních buněk a umístění, často se usazuje v blízkosti membrán mozkových komor, může způsobit ucpání interventrikulárních otvorů a hydrocefalus [ 23 ]
  • Mikrocystický mozečkový astrocytom je uzlovitý útvar s malými cystami, který není náchylný k degeneraci do rakoviny.

Je třeba poznamenat, že epileptické záchvaty jsou charakterističtější pro druhou skupinu mozkových astrocytomů.

Tato klasifikace dává představu o struktuře nádoru, která není pro běžného člověka příliš jasná, ale neodpovídá na palčivou otázku, jak nebezpečné jsou různé formy difúzních nádorů. U nodulárních nádorů je vše jasné, nejsou náchylné k degeneraci do rakoviny, ale jsou diagnostikovány mnohem méně často než difúzní.

Později se vědci opakovaně pokoušeli klasifikovat astrocytomy podle stupně jejich malignity. Nejpřístupnější a nejpohodlnější klasifikaci vyvinula WHO, která zohlednila tendenci různých typů astrocytomů degenerovat do rakovinného nádoru.

Tato klasifikace zvažuje 4 typy gliových nádorů z astrocytů, které odpovídají 4 stupňům malignity:

• Skupina 1 novotvarů - astrocytomy 1. stupně malignity (stupeň 1). Tato skupina zahrnuje všechny typy speciálních (benigních) astrocytomů: pilocytární, subependymální, mikrocystický, pleomorfní xanthoastrocytom, obvykle se vyvíjející v dětství a dospívání.
• Skupina 2 novotvarů – astrocytomy 2. (nízkého) stupně malignity (stupeň 2 nebo nízký stupeň). Patří sem výše uvedené běžné (difuzní) astrocytomy. Takové novotvary se mohou vyvinout v rakovinu, ale to se stává jen zřídka (obvykle s genetickou predispozicí). Jsou častější u mladých lidí, protože věk detekce fibrilárního nádoru zřídka přesahuje 30 let.

Dále přicházejí na řadu nádory s vysokým stupněm malignity, které jsou náchylné k buněčné malignitě (high grade).

• Nádory skupiny 3 – astrocytom 3. stupně malignity (stupeň 3). Za výrazného zástupce této skupiny nádorů je považován anaplastický astrocytom – rychle rostoucí novotvar bez definovaných kontur, častěji se vyskytující u mužské populace ve věku 30–50 let.
• Gliové nádory skupiny 4 z astrocytů jsou nejmalignější, vysoce agresivní neoplazmy (stupeň 4) s téměř bleskově rychlým růstem, postihující celou mozkovou tkáň a přítomnost nekrotických ložisek je povinná. Pozoruhodným příkladem je multiformní glioblastom (obrovskobuněčný glioblastom a gliosarkom), diagnostikovaný u mužů nad 40 let a prakticky nevyléčitelný kvůli téměř 100% tendenci k relapsu. Případy onemocnění u žen nebo v mladším věku jsou možné, ale vyskytují se méně často.

Glioblastomy nemají dědičnou predispozici. Jejich výskyt je spojován s vysoce onkogenními viry (cytomegalovirus, herpesvirus typu 6, polyomavirus 40), konzumací alkoholu a vystavením ionizujícímu záření, ačkoli účinek druhého jmenovaného nebyl prokázán.

Později nové verze klasifikace zahrnovaly nové varianty již známých typů astrocytomů, které se však liší pravděpodobností degenerace do rakoviny. Piloidní astrocytom je tedy považován za jeden z nejbezpečnějších benigních typů mozkových nádorů a jeho varianta, pilomyxoidní astrocytom, je poměrně agresivní novotvar s rychlým růstem, tendencí k relapsu a možností metastázování. [ 24 ]

Pilomyxoidní nádor má určité podobnosti s piloidním nádorem v lokalizaci (nejčastěji se jedná o oblast hypotalamu a optického chiasmatu) a struktuře buněk, z nichž se skládá, ale má také mnoho rozdílů, které umožnily jeho vyčlenění jako samostatný typ. Onemocnění je diagnostikováno u malých dětí (průměrný věk pacientů je 10-11 měsíců). Nádoru je přiřazen 2. stupeň malignity.