Diagnostika Icenko-Cushingovy choroby

Diagnóza Itsenko-Cushingovy choroby se stanoví na základě klinických, radiologických a laboratorních údajů.

Rentgenové vyšetřovací metody mají v diagnostice velký význam. Pomáhají odhalit skeletální osteoporózu různého stupně závažnosti (u 95 % pacientů). Velikost sella turcica může nepřímo charakterizovat morfologický stav hypofýzy, její velikost. U mikroadenomů hypofýzy (asi 10 % všech případů) se sella zvětšuje. Mikroadenomy lze detekovat pomocí počítačové tomografie a magnetické rezonance (60 % případů) a chirurgickou adenomektomií (90 % případů).

Rentgenová vyšetření nadledvin se provádějí různými metodami: kyslíkovou supraradiografií, angiografií, počítačovou tomografií a magnetickou rezonancí. Supraradiografie prováděná za podmínek pneumoperitonea je nejdostupnější metodou vizualizace nadledvin, ale často je obtížné posoudit jejich skutečné zvětšení, protože jsou obklopeny hustou vrstvou tukové tkáně. Angiografické vyšetření nadledvin se současným stanovením obsahu hormonů v krvi odebrané z nadledvinových žil poskytuje spolehlivé informace o funkčním stavu těchto žláz. Tato invazivní metoda však není vždy bezpečná pro pacienty s Itsenko-Cushingovou chorobou.

Vizualizace nadledvin pomocí počítačové tomografie nám umožňuje určit jejich tvar, velikost a strukturu. Tato metoda má velký potenciál a lze ji bez rizika použít u těžce nemocných pacientů a v případech, kdy jsou jiné metody kontraindikovány. U Itsenko-Cushingovy choroby je hyperplazie nadledvin zjištěna ve více než polovině případů. Počítačová tomografie umožňuje detekovat jednotlivé nebo vícečetné adenomy (sekundární makroadenomatóza) o velikosti 0,3-1 cm v tloušťce nebo na periferii nadledvin. V případech, kdy nadledviny nejsou zvětšené, je zaznamenáno zvýšení hustoty jedné nebo obou nadledvin.

Ultrazvuková tomografie je jednoduché, neinvazivní vyšetření nadledvin, ale ne vždy je možné touto metodou spolehlivě odhalit zvětšení žláz s jejich hyperfunkcí.

Při radioizotopovém zobrazování se k získání radioizotopového obrazu nadledvin používá metoda s intravenózním podáním cholesterolu 19-jódem značeného ^131I. Radioizotopové zobrazování nadledvin umožňuje v případě Itsenko-Cushingovy choroby objasnit jejich bilaterální hyperplazii díky zvýšené akumulaci izotopu. V případech nádorů (glukosteron) se získá obraz pouze žlázy, kde se nádor nachází, protože protější nadledvina je atrofovaná.

Radioimunitní metody stanovení obsahu hormonů v krvi a moči se používají ke studiu funkce hypotalamo-hypofyzárně-adrenálního systému. U Itsenko-Cushingovy choroby je obsah kortizolu a ACTH v krvi zvýšený a dochází k porušení rytmu jejich sekrece (neexistují noční hladiny snížených hormonů). Rychlost produkce kortizolu kůrou nadledvin se u pacientů zvyšuje 4-5krát ve srovnání se zdravými lidmi.

Nejrozšířenější metodou v klinice je stanovení denního vylučování 17-oxykortikosteroidů (17-OCS) močí - kortizolu, kortizonu a jejich metabolitů a neutrálních 17-ketosteroidů (17-KS) - dehydroepiandrosteronu, androsteronu a etiocholanolonu. Vylučování 17-OCS močí je u Itsenko-Cushingovy choroby vždy zvýšené. Stanovení frakcí 17-OCS u pacientů s Itsenko-Cushingovou chorobou ukázalo, že obsah volného kortizolu v moči je významně vyšší než u zdravých lidí. Obsah 17-KS u hyperplazie kůry nadledvin je buď zvýšený, nebo v normálním rozmezí, u žen se zvyšuje hladina testosteronu.

Obsah 17-OCS v moči se stanoví před a po podání ACTH, metopironu, dexamethasonu a CRH. U pacientů s Itsenko-Cushingovou chorobou podání ACTH, metopironu a CRH zvyšuje vylučování 17-OCS 2–3krát ve srovnání s počáteční hladinou, na rozdíl od pacientů s nádory kůry nadledvin. Dexamethasonový test je založen na inhibici sekrece ACTH vysokými koncentracemi kortikosteroidů v krvi na principu mechanismu zpětné vazby. Dexamethason se předepisuje v dávce 2 mg každých 6 hodin po dobu 2 dnů. V případě Itsenko-Cushingovy choroby je pozorován pokles vylučování 17-OCS o více než 50 % a s nádory se nemění.

Diferenciální diagnostika Itsenko-Cushingovy choroby. Diferenciální diagnostika by měla být provedena s Itsenko-Cushingovým syndromem způsobeným nádorem kůry nadledvin (kortikosterom) nebo nádory produkujícími látky podobné ACTH, nebo dysplazií kůry nadledvin pozorovanou v adolescenci a mladé dospělosti; s funkčním hyperkorticismem u dyspituitarismu pubertálně-adolescentního období a s obezitou probíhající s hypertenzí, strií, poruchou metabolismu sacharidů a u žen s poruchou menstruačního cyklu. Funkční hyperkorticismem lze pozorovat u alkoholismu a těhotenství.

Itsenko-Cushingův syndrom se svými klinickými projevy neliší od samotného onemocnění, proto mají při diagnostice těchto onemocnění velký význam rentgenová vyšetření a skenování nadledvin, stejně jako funkční testy s ACTH, CRH, metopironem a dexamethasonem. Rentgenové a radioizotopové metody umožňují určit lokalizaci nádoru, což je důležité pro chirurgickou metodu léčby. Testy s ACTH, metopironem, dexamethasonem a CRH nevedou ke změně obsahu 17-OCS v moči, protože produkce hormonů nádorem nezávisí na hypotalamo-hypofyzárním vztahu.

Nejobtížnější je diagnostika syndromu způsobeného nádory extraadrenální a extrahypofyzární lokalizace. Někdy rentgenová metoda umožňuje detekovat nádor jedné nebo druhé lokalizace, například mediastina a plic.

Hyperkorticismus, který se pozoruje v mladém věku, je třeba odlišit od Itsenko-Cushingovy choroby. Byly popsány tzv. familiární formy charakterizované nodulární dysplazií nadledvin a sníženou sekrecí ACTH. Mezi hlavní projevy onemocnění patří výrazná osteoporóza, nízký vzrůst, opožděný pohlavní vývoj a zpoždění kostního věku od skutečného věku. Při zkoumání funkce hypotalamo-hypofyzárně-adrenálního systému se odhaluje vysoká hladina kortizolu v plazmě během dne a snížený obsah ACTH, absence reakce kůry nadledvin na podání ACTH, metopironu a dexamethasonu, což naznačuje autonomii sekrece hormonů kůrou nadledvin. Předpokládá se, že tato forma syndromu je spojena s vrozenou vadou.

Funkční hyperkorticismus, který se vyvíjí u pacientů s obezitou, juvenilním dyspituitarismem, těhotných žen a osob trpících chronickým alkoholismem, by měl být také odlišen od Itsenko-Cushingovy choroby a syndromu.

Od Itsenko-Cushingovy choroby se liší také pubertálně-juvenilní dyspituitarismus, který se projevuje dysfunkcí hypotalamo-hypofyzárního systému. Je charakterizován rovnoměrnou obezitou, růžovými, tenkými striami, arteriální hypertenzí, nejčastěji přechodnou. Strie a hypertenze mohou spontánně nebo s úbytkem hmotnosti vymizet. Na rozdíl od Itsenko-Cushingovy choroby jsou pacienti vždy normální nebo vysoké postavy. Při onemocnění nedochází ke změnám kostní struktury, diferenciace a růst kostry jsou zrychlené. To vše naznačuje převahu anabolických procesů u dyspituitarismu, zatímco u Itsenko-Cushingovy choroby a syndromu, které se rozvinuly v pubertě, převládají katabolické procesy: zpožděný růst a vývoj kostry, pomalá osifikace „růstových zón“, atrofie svalového aparátu. U dyspituitarismu je pozorována normální nebo mírně zvýšená rychlost sekrece kortizolu, nedochází ke zvýšení obsahu nezměněného kortizolu v moči a po podání malých dávek dexamethasonu (8 mg léku po dobu 2 dnů) dochází k poklesu 17-OCS.

U dospělých je třeba Itsenko-Cushingovu chorobu odlišovat od komplexu symptomů charakterizovaného obezitou a striami. V důsledku významného zvýšení tělesné hmotnosti u pacientů dochází k narušení metabolismu sacharidů a rozvíjí se hypertenzní syndrom. Je třeba zdůraznit, že osteoporóza se u tohoto onemocnění, na rozdíl od Itsenko-Cushingovy choroby, nikdy nezjišťuje. Při stanovení diagnózy má zásadní význam stanovení funkce kůry nadledvin. U pacientů s obezitou je denní rychlost sekrece kortizolu kůrou nadledvin 1,5–2krát vyšší ve srovnání se zdravými lidmi s normální tělesnou hmotností. Je však zaznamenána normální reakce na malý dexamethasonový test, který spolu s dalšími příznaky vylučuje Itsenko-Cushingovu chorobu. Hyperkorticismus u obezity se také nazývá reaktivní, protože s poklesem tělesné hmotnosti se funkce nadledvin normalizuje.

Během těhotenství se obvykle zvyšuje funkce hypofyzárně-nadledvinového systému. Bylo prokázáno, že střední lalok hypofýzy, který u dospělých špatně funguje, se během těhotenství zvětšuje na objemu a zvyšuje se sekrece ACTH. Příznaky hyperkorticismu se u těhotných žen neobjevují, protože nadbytek kortizolu se ukládá v důsledku zvýšené sekrece proteinu transkortinu, který váže glukokortikoidy. Velmi vzácně lze po porodu pozorovat neúplné projevy hyperkorticismu, které zpravidla mohou samy odeznít.

Chronický alkoholismus způsobuje rozvoj tzv. falešného hyperkorticismu s klinickými projevy Itsenko-Cushingovy choroby. Výskyt hyperkorticismu je v těchto případech spojen s dysfunkcí jater a perverzním metabolismem hormonů. Kromě toho je možné, že metabolity alkoholu mohou stimulovat funkci kůry nadledvin a měnit koncentrace biogenních aminů v mozku zapojených do regulace sekrece ACTH hypofýzou. Odmítnutí alkoholu je někdy doprovázeno snížením příznaků hyperkorticismu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]