Kostní cysta

Kostní cysta je dutina v tvrdé formě pojivové tkáně, nejčastěji se vyvíjející v dětství, bez zjevných klinických příznaků až do patologické zlomeniny v důsledku destrukce kostní tkáně.

Kostní cysta patří do velké skupiny osteodystrofických patologií kosterního systému těla. Před více než 70 lety mnoho lékařů spojovalo kostní cystu s osteoblastoklastomem, poté se cysta stala nezávislou nozologickou jednotkou a dnes patří mezi nádorovitá onemocnění kostí. Tato skupina zahrnuje následující osteodystrofické patologie:

• Chondromatóza.
• Cysta ossea solitaria (osteocystoma) - solitární kostní cysta.
• Cysta ossea aneurysmatica - aneurysmatická kostní cysta.
• Intraoseální ganglion (juxtakortikální cysta).
• Eozinofilní granulom kosti.

V mezinárodní klasifikaci nemocí ICD 10 je kostní cysta zařazena do třídy M 85 - "Jiné poruchy hustoty a struktury kostí" a je označena následovně:

• M85.4 – osamělá (solitární) kostní cysta.
• M85.5 – aneurysmální kostní cysta.
• M85.6 - Jiné kostní cysty.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologie

Statistiky týkající se kostních cyst jsou následující:

• Mezi všemi benigními novotvary jsou kostní cysty diagnostikovány v 55-60 % případů.
• SCC – solitární cysta je diagnostikována u 75–80 % pacientů.
• ACC – aneurysmální cysta je zjištěna ve 20–25 % případů.
• 70–75 % kostních cyst je doprovázeno patologickými zlomeninami.
• Jednoduché solitární cysty nejčastěji postihují muže – 60–65 %.
• Aneurysmatické cysty jsou častěji diagnostikovány u dívek – 63 %.
• Věk pacientů se pohybuje od 2 do 16 let. U dospělých pacientů jsou kostní cysty diagnostikovány jen zřídka.
• Jednoduché solitární cysty se vyvíjejí v tubulárních kostech v 85 % případů.
• Lokalizace solitárních cyst v humeru je 60 %.
• Lokalizace solitárního novotvaru ve stehenních kostech – 25 %.
• Lokalizace aneurysmatických cyst v tubulárních kostech je 35-37 %.
• Lokalizace aneurysmatických cyst v obratlích je 35 %.
• Vznik aneurysmatických neoplazií v pánevních kostech – 25 %.
• Kostní cysty se tvoří v kostech horních končetin v 65–70 % případů.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Příčiny kostní cysty

Oba typy cystických útvarů v kostní tkáni jsou v MKN-10 definovány jako nádorovité kostní patologie nespecifikované etiologie.

Příčiny kostních cyst jsou studovány již dlouhou dobu; existují informace o klinických pozorováních podobných onemocnění sahající až do 17. století. V 19. století Rudolf Vikhrov poprvé popsal kostní cystu jako rozpadající se enchondrom; později, v roce 1942, byly kostní cysty rozděleny do typů: juvenilní jednoduchá cysta a aneurysmatická cysta. Terminologicky je cystický kostní novotvar definován v klasifikaci, ale je stálým tématem lékařských diskusí. Jedna skupina lékařů se domnívá, že cysta je čistě radiologický pojem, spíše symptom než samostatná patologie. Podle jejich názoru jsou cystické formace důsledkem systémového dystrofického poškození kostní tkáně. I jiné teorie mají právo na existenci, i když stejně jako první nejsou podloženy spolehlivými klinickými a statistickými údaji. Například jedna z verzí týkajících se etiologie cysty zvažuje vznik benigního nádoru v důsledku transformace obrovskobuněčných nádorů. Existuje také teorie traumatické etiologie, která vysvětluje vznik cysty v důsledku solidního poškození kostní tkáně. V současné době je obecně přijímanou verzí teorie dystrofických změn kostí způsobených zhoršenou hemodynamikou. Krevní oběh může být zase narušen jak traumatem, tak celkovým zánětlivým procesem v organismu. Nejnovější pozorování domácích chirurgů a ortopedů naznačují lokální dysfunkci intraoseální hemodynamiky, aktivaci fermentace, destrukci glukosaminoglykanů, kolagenních vláken a proteinových struktur. V důsledku tohoto patologického řetězce se zvyšuje osmotický a hydrostatický tlak v dutině cysty, dochází k destrukci kostní tkáně, která nemůže odolat dynamickému zatížení. V zóně růstu kostí je tak narušen proces dysplazie, dochází ke změnám osifikace, vzniku patologické hypervaskularizace metafyzární části a kostních tkání a vzniku cysty.

Takové velké neshody vedou k tomu, že nejasné, nespecifikované příčiny kostních cyst neumožňují objektivní klasifikaci typů, typů a aktivity novotvarů, a proto je vyloučena možnost vytvoření jednotného algoritmu pro léčbu těchto patologií.

Stručně řečeno, můžeme zdůraznit několik nejspolehlivějších možností, které vysvětlují etiologii vzniku kostních cyst:

1. Systémový dystrofický proces způsobený narušením krevního zásobení kostní tkáně, v důsledku čehož převažuje vstřebávání kostní tkáně (resorpce) nad procesem osteogeneze (tvorba kostí).
2. Porucha určité fáze embryonálního vývoje, kdy dochází k anomálii ve tvorbě metafyzárních buněk kostní tkáně. Metafyzéza je strukturální část kostní tkáně, díky které je kost schopna růstu v dětství a dospívání.
3. Chronické trauma kostí.

[ 14 ], [ 15 ]

Symptomy kostní cysty

Klinické projevy, komplex symptomů nádorů kostní tkáně, se skládají ze tří hlavních příznaků:

• Přítomnost nebo nepřítomnost silné bolesti.
• Samotný nádor lze palpovat a nejprve lze určit jeho hustotu a odhadovanou velikost.
• Přítomnost nebo absence dysfunkce končetin a motorické aktivity obecně.

Příznaky kostní cysty závisí na typu nádoru, rychlosti jeho vývoje, umístění a schopnosti šířit se do okolních tkání a struktur.

Jak jednoduchá solitární kostní cysta (SSBC), tak aneurysmální kostní cysta mají společné etiopatogenetické příčiny, ale jejich příznaky se liší, stejně jako radiologické vizuální ukazatele. Mezi běžné příznaky kostních cyst patří následující projevy a znaky:

• Cysta debutuje klinickými projevy na pozadí celkového zdravotního stavu dítěte.
• Kostní cysta se začíná projevovat bolestí při pádu nebo náhlých pohybech.
• Cysta může vyvolat patologickou zlomeninu v oblasti, kde se periodicky projevovala bolest.

[ 16 ], [ 17 ]

Cysta v kosti nohy

Kostní cysta dolní končetiny je nejčastěji diagnostikována u dětí ve věku 9 až 14 let a je definována jako fibrózní osteitida stehenní nebo holenní kosti. V 50 % případů je prvním klinickým příznakem, který nelze přehlédnout, patologická zlomenina. Radiologicky se cysta v kosti nohy potvrdí formou snímku, který ukazuje charakteristické rozšíření kostní tkáně s jasně viditelnou resorpční zónou uprostřed. Patologické ložisko má jasné hranice, zejména pokud nedochází k reakci periostálního hymenu (periostu). Kostní cysta nohy je benigní nádorovitý novotvar a má příznivý výsledek v 99 % případů. Destrukce kostní tkáně se vyvíjí spontánně, proces začíná přechodnou bolestí a mírným otokem v oblasti vývoje cysty.

Mezi příznaky cysty na noze patří:

• Přechodná bolest v oblasti cysty po dlouhou dobu.
• Zhoršená podpůrná funkce nohy, bolest při chůzi.
• Vnější rotace nohy je možná při patologické zlomenině.
• V oblasti zlomeniny je vždy otok.
• Když dojde ke zlomenině, axiální zatížení nohy způsobuje silnou bolest.
• Palpace oblasti zlomeniny způsobuje bolest.
• Příznak „lepkavé paty“ chybí.

V klinické ortopedické praxi není spontánní obnova kostí během 2-3 let neobvyklá. Pokud je však cysta doprovázena patologickou zlomeninou, v místě kostního srůstu zůstává cystická dutina, která je náchylná k recidivujícímu vývoji. Chirurgové však zaznamenávají paradoxní jev: zlomenina může urychlit fibrózní obnovu kostní tkáně, protože pomáhá zmenšit velikost dutiny cysty. Často je to právě patologická zlomenina, která je jakousi terapií samotného cystického útvaru a poranění se léčí standardním způsobem, stejně jako všechny ostatní typy zlomenin. Při takovém vývoji cysty kosti nohy je nutné dynamické pozorování, při kterém je hlavní vyšetřovací metodou rentgen. Při příznivém průběhu procesu hojení snímky ukazují pomalou, ale stabilní obliteraci dutiny cysty. Ve složitějších případech, kdy destrukce kosti postupuje, se cysta vyškrábne. Poté je předepsána symptomatická léčba, včetně injekčních steroidů. Včasná léčba kostní cysty dolní končetiny pomáhá předcházet recidivujícím zlomeninám a patologickému zkrácení nohy v důsledku deformace kostní tkáně.

[ 18 ], [ 19 ]

Cysta talu

Astragalus seu talus, talus je součástí hlezenního kloubu, který zahrnuje i holenní kost. Cysta talu je nejčastěji diagnostikována u mladých lidí, méně často u dětí mladších 14 let, což odlišuje tuto patologii od mnoha jiných cyst kostní tkáně. Je dobře známo, že spinocelulárně-cefalický karcinom (SCC) a předkolení kostní tkáně (ACC) jsou typická onemocnění spojená s dysplazií růstové zóny kosti, která se vyvíjejí v dětství. Specifičností talu je však to, že je téměř zcela zodpovědný za proces chůze a nese celou váhu pohybující se osoby. Tato kost je tedy často vystavena zátěži a stává se poměrně zranitelnou oblastí, zejména při osteopatiích nebo nedostatku vápníku v kosti.

Talus přenáší zátěž na patu a střední část chodidla, takže jeho patologie se často projevují jako příznaky v kostech těchto oblastí.

Klinické příznaky cysty talu:

• Vývoj cysty začíná skrytě.
• Aktivní cysta talu se projevuje jako narůstající bolest, která se stává intenzivní při delší chůzi nebo běhu.
• Cysta talu může způsobit zlomeninu kotníku.

Takový nádor je obvykle definován jako benigní, ale měl by být odstraněn co nejdříve, aby se zabránilo patologickým zlomeninám.

Cysta se vizualizuje jako subchondrální novotvar s jasnými konturami. Nádor se nešíří do kloubu, ale může omezovat jeho pohyblivost.

Lokalizace cysty v talu je považována za nepříznivou kvůli častým relapsům patologie i při pečlivě provedené operaci. Vysoké riziko komplikací je spojeno se specifickou anatomickou strukturou talu a jeho intenzivním prokrvením. Porucha průtoku krve, a to jak v době patologické zlomeniny, tak i během nevyhnutelné operace u dospělých pacientů, může vést k avaskulární nekróze a dokonce i k invaliditě pacienta. Talus je navíc obklopen dalšími kostními tkáněmi - patní kostí, člunkovou kostí a hlezenní kostí, takže určení přesné polohy cysty nebo zlomeniny a chirurgický přístup jsou velmi obtížné. Operace cysty astragalus seu talus je považována za jednu z nejobtížnějších ze všech chirurgických technik odstraňování kostních cyst a proces uchycení štěpu je také obtížný. Doba rekonvalescence a rehabilitace po chirurgickém zákroku na talu může trvat 2-3 roky. V 5-10 % případů léčba končí invaliditou pacienta, zejména u pacientů starších 45 let.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Cysta metatarzální kosti

Metatarsus, metatarzální kost, je spojení pěti malých trubkovitých kostí, poměrně krátkých a křehkých ve srovnání s ostatními kostmi chodidla. Každá z pěti částí metatarzální kosti se zase skládá ze základny, těla a hlavy, přičemž nejvíce vyčnívající dopředu, dlouhá je druhá metatarzální kost, nejkratší a nejsilnější je první. Právě v nich se kostní cysta tvoří nejčastěji, i když podle statistik jsou takové nádorovité útvary v těchto částech chodidla zřídka diagnostikovány včas a s největší pravděpodobností jsou zaměňovány s jinými kostními onemocněními. Strukturou jsou metatarzální kosti velmi podobné metakarpálním kostem, ale stále vizuálně vypadají užší a stlačené po stranách, i když se vší svou křehkostí úspěšně tlumí naši chůzi a pomáhají odolávat statickému zatížení tělesné hmotnosti.

Diagnóza cysty metatarzální kosti je velmi obtížná z různých důvodů:

• Vzácné případy onemocnění a nedostatek statisticky a klinicky potvrzených informací o těchto patologiích.
• Podobnost symptomů cyst metatarzu a dalších nádorovitých útvarů v této oblasti.
• Patologické zlomeniny metatarzální kosti jsou běžné při osteopatii.
• Nedostatek jednotných diagnostických diferenciálních kritérií.

Chyby při vyšetření a diagnostice metatarzálních cyst neboli metatarzálních cyst jsou poměrně časté a jsou jedním z důvodů vysokého procenta invalidity pacientů. Kromě toho existují popisy malignity cysty metatarzální kosti, kdy pokročilý proces nebo recidiva spontánní zlomeniny vede k malignitě nádoru. Diagnostika by měla být důkladná a zahrnovat kromě sběru anamnézy a standardního rentgenového vyšetření také CT, ultrazvuk, scintigrafii a histologii. Konzervativní léčba metatarzálních cyst nepřináší výsledky, proto se nejčastěji operují. Jedinou možností, jak se vyhnout operaci, může být nekomplikovaná zlomenina, po které cysta kolabuje a zmizí. Takové případy se však mohou vyskytnout pouze u několika málo pacientů, zejména mladších 12 let. Léčba dospělých pacientů je mnohem obtížnější a traumatičtější. Cysta se resekuje, kostní defekt se vyplní aloplastickým materiálem.

[ 23 ], [ 24 ]

Cysta na pažní kosti

Manus – horní končetina, ruka se skládá z následujících anatomických částí:

1. Angulum membri superioris - ramenní pletenec, který se zase skládá z následujících strukturálních částí:
   • Lopatka.
   • Klíční kost.
   • Articulatio acromioclavicularis - akromioklavikulární kloub.
   • Pažní kost - ramenní kost.
2. Předloktí:
   • Loketní kost – párová loketní kost.
   • Radius – párová radiální kost.
3. Štětec:
   • Zápěstí se skládá z 8 kostí.
   • Kost člunkovitá, triquetrální, lunátní, hrabošová – proximální úroveň.
   • Trapézová, hlavicová, kroucená kost - distální úroveň ruky.
4. Metakarpus, skládající se z 5 kostí.
5. Prsty jsou kosti falangů.

Kostní cysta paže je lokalizována hlavně v ramenním pletenci, mnohem méně často se cystická dysplazie vyskytuje v předloktí nebo v kostech ruky. To je dáno tím, že ploštěné a předloktěné cysty se dávají přednost tvorbě v metafyzárních úsecích tubulárních dlouhých kostí, malé a krátké kostní struktury jednoduše nemají potřebnou šířku dutiny pro rozvoj nádorů a nejsou schopny se intenzivně a rychle prodlužovat během období intenzivního lidského růstu - dětství a dospívání. Klinické případy diagnózy solitárních cyst v distálních falangách prstů dospělých pacientů popsané v lékařské literatuře lze považovat za vzácné a s největší pravděpodobností jsou takové definice chybné. Kostní cysty je poměrně často obtížné oddělit od osteoblastoklastomů nebo chondromů s podobnými příznaky. Přesná diagnóza a diferenciace je možná pouze pomocí CT nebo MRI, které nejsou pacientům vždy dostupné.

Rentgenově se kostní cysta jeví jako světlá, zaoblená oblast v kostní metafýze; nádor má jasné hranice, inkluze obvykle chybí, kortikální vrstva je výrazně redukovaná, často oteklá. Histologická analýza stěny útvaru ukazuje slabě vaskularizovanou pojivovou tkáň se známkami krvácení u aneurysmatické cysty nebo bez nich při stanovení solitární cysty.

Proces vývoje cysty v pažní kosti je vždy doprovázen fokální destrukcí, resorpcí kostní hmoty. Postupně se zvětšující cysta posouvá směrem k diafýze, aniž by ovlivnila ramenní kloub, aniž by způsobila změny v periostu a jakékoli známky zánětu obecně.

Příznaky cystické formace v horní končetině jsou nespecifické, pacient může pociťovat periodické nepohodlí při rotačních pohybech paže, zvedání paže, sportování. Nádor se zřídka projevuje vizuálními známkami, pouze velká cysta může vypadat jako zřetelný otok.

Nejtypičtějším příznakem, respektive důkazem zanedbání procesu, je patologická zlomenina. Nejčastěji je zlomenina lokalizována v předloktí, může být vyvolána jak fyzickou námahou (zvedání závaží), tak pádem, pohmožděninou. Patologická zlomenina nebo zlomenina kosti se rychle hojí a dutina cysty se zmenšuje a mizí.

Cysta na pažní kosti se diagnostikuje pomocí rentgenu, osteoscintigrafie, počítačové tomografie a ultrazvuku. Léčba při včasné diagnóze a malé velikosti cysty se provádí konzervativně, s imobilizací horní končetiny a punkcí. Pokud nedojde k pozitivní dynamice do 1,5-2 měsíců, cysta se chirurgicky odstraní. Operace je také indikována, pokud se cysta po patologické zlomenině nezmenší. Musí být odstraněna, aby se zabránilo opakované zlomenině paže.

Prognóza cysty v pažní kosti u dětí je obecně příznivá, specifičností dětského organismu je, že schopnost samokorekce a reparace je v tomto věku velmi vysoká. U dospělých proces rekonvalescence a rehabilitace paže trvá mnohem déle, poškození svalové tkáně během operace může vyvolat určitá omezení funkcí horní končetiny. Kromě toho existuje riziko odmítnutí kostního implantátu zavedeného do resekčního defektu. Kompletní implantace aloplastického materiálu nebo autotransplantátu vyžaduje 1,5 až 3 roky.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Solitární kostní cysta

V minulém století byla solitární jednoduchá cysta považována za konečnou fázi tvorby obrovskobuněčného kostního nádoru. V současné době je solitární kostní cysta podle ICD-10 považována za samostatnou nozologickou jednotku. Onemocnění nejčastěji postihuje děti a dospívající, není náhodou, že se jí také říká juvenilní kostní cysta.

Cysta ossea solitaria neboli solitární kostní cysta je diagnostikována častěji než aneurysmatický neoplazmus. V 65–70 % případů je solitární cysta zjištěna v dětství u chlapců a vypadá jako benigní jednokomorový útvar, lokalizovaný převážně v ramenním pletenci nebo v kyčelních kostech. Příznaky jednoduché kostní cysty jsou nespecifické, často se jedná o projev klinického příznaku a důvod k návštěvě lékaře patologická zlomenina. Statisticky mezi pacienty se solitární kostní cystou (SBC) převažují chlapci ve věku 9 až 15 let. Solitární cysty se u dospělých pacientů nevyskytují, proto lze stanovenou diagnózu SBC u osob starších 40 let považovat za chybu spojenou s nedostatečnou diferenciací benigních kostních nádorů.

Lokalizace a příznaky solitární kostní cysty:

• Převládající oblastí vývoje SCC jsou tubulární dlouhé kosti - oblast ramenního pletence, stehenní kosti. Lokalizace jednoduché cysty v malých krátkých kostech není typická a vyžaduje pečlivé odlišení od chondromu, sarkomu, ganglia.
• SCC se vyvíjí asymptomaticky po dlouhou dobu, někdy až 10 let.
• Mezi nepřímé známky vývoje solitární cysty může patřit přechodná bolest v oblasti, kde se nádor nachází.
• V oblasti vývoje cysty, pokud se zvětší na 3-5 centimetrů nebo více, je možný malý viditelný otok.
• Charakteristickým znakem vytvořené velké cysty je patologická spontánní zlomenina, nekomplikovaná posunutím.
• Při úvodním vyšetření a palpaci je cysta nahmatatelná jako bezbolestná bulka.
• Tlak na stěnu novotvaru způsobuje ohnutí zničené kostní oblasti.
• Cysta neomezuje rozsah pohybu, s výjimkou femorální cysty, která způsobuje intermitentní klaudikaci.

Solitární kostní cysta se vyvíjí v klinických stádiích:

• Aktivní vývoj cysty způsobuje ztluštění kosti viditelné na rentgenovém snímku a může vyvolat patologickou zlomeninu a znehybnění poškozeného kloubu. Aktivní fáze trvá od šesti měsíců do jednoho roku.
• Pasivní fáze vývoje cysty začíná okamžikem posunutí nádoru do středu kosti, přičemž cysta se výrazně zmenšuje a kolabuje. Tato fáze může být také asymptomatická a trvá 6 až 8 měsíců.
• Fáze obnovy kostí začíná od okamžiku, kdy kostní systém přestane růst, 1,5–2 roky po nástupu aktivní fáze. Destruktivní kostní léze však přetrvávají a mohou být stále provokujícím faktorem pro patologickou zlomeninu. Zlomenina zase podporuje uzavření dutiny cysty a kompenzační mechanismus vyplnění dutiny kostní tkání.

Juvenilní solitární kostní cysta se nejčastěji léčí konzervativně a imobilizací poškozené oblasti. Pokud tato metoda nepřináší výsledky a onemocnění postupuje, cysta se chirurgicky odstraní, resekce se provede v rámci intaktních tkání s povinnou aloplastikou nebo autoplastikou.

Léčba pacientů starších 16-18 let je z 90 % chirurgická, protože detekce cysty v tomto věku naznačuje její dlouhodobý vývoj a významnou destrukci kosti, což představuje obrovské riziko mnohočetných recidivujících zlomenin.

Aneurysmální kostní cysta

ACC neboli aneurysmatická kostní cysta je v chirurgické praxi poměrně vzácná, ale složitost její léčby není způsobena izolovanými diagnózami, ale spíše nespecifikovanou etiologií. ACC je navíc nejčastěji detekována v páteři, což samo o sobě naznačuje závažnost onemocnění a riziko komplikací z míchy. Velká aneurysmatická cysta nebo vícekomorový nádor lokalizovaný v kostní tkáni obratle může způsobit parézu a paralýzu a má také sklon k malignitám.

AAC je významná, rozsáhlá léze kostní tkáně, cysta vypadá jako vícekomorová, méně často jednokomorová dutina vyplněná krevním exsudátem, stěny mohou být prokládány malými kostními částmi. Až do poloviny minulého století nebyl aneuryzmatický nádor identifikován jako samostatné onemocnění a byl považován za typ osteoblastoklastomu. Dnes je AAC diagnostikována jako benigní nádor, zatížený mnoha komplikacemi při lokalizaci v oblasti páteře.

Specifičnost vývoje aneurysmatické cysty spočívá v jejím velmi agresivním průběhu, na rozdíl od solitárního nádoru. Rychlý růst a zvětšení její velikosti někdy připomíná maligní proces, avšak aneurysmatická cysta se velmi zřídka stává maligní a při včasné detekci je poměrně úspěšně operovatelná. Nejčastěji je aneurysmatická cysta diagnostikována u dětí v období intenzivního růstu - 6 až 15-16 let, podle některých informací převažují aneurysmatické nádory u dívek, ačkoli tyto informace jsou protichůdné a nejsou potvrzeny spolehlivými statistikami. Oblíbenou lokalizací aneurysmatické cysty je krční a hrudní páteř, někdy se tvoří v kostech kyčelního kloubu, v bederní oblasti a extrémně vzácně v patní kosti. Velká aneurysmatická cysta může zachytit několik obratlů najednou - až 5, což je komplikováno paralýzou, včetně nevratné.

Příznaky ABT – aneurysmatického kostního nádoru:

• Nástup může probíhat bez klinických příznaků, asymptomaticky.
• Jak cysta roste, dítě pociťuje přechodnou bolestivost v oblasti poškozené kosti.
• Bolest se zesiluje při fyzické námaze, napětí a může vás obtěžovat i v noci.
• V oblasti, kde se cysta tvoří, je jasně viditelný otok.
• Cysta umístěná v blízkosti kloubu omezuje jeho rozsah pohybu.
• Aneuryzmatický nádor ve stehenní kosti způsobuje kulhání a narušuje podpůrnou funkci.
• Velká cysta způsobuje parézu a částečnou paralýzu, které se na první pohled projevují bez zjevné objektivní příčiny.
• Trauma nebo modřiny mohou urychlit vývoj cyst.

AAK může mít následující formy vývoje:

• Centrální AAC – lokalizace ve středu kosti.
• Excentrická AAC - zvětšující se cysta, která prorůstá do okolních tkání.

Nekomplikovaný aneurysmatický kostní nádor se může po patologické zlomenině sám uzavřít, ale takové případy jsou velmi vzácné, nejčastěji je nutné operovat aneurysmatický cyst. Za nejobtížnější operace se považují ty, které odstraňují cystu na obratli, protože chirurg pracuje s velmi zranitelnou a nebezpečnou oblastí - páteří a více nervovými zakončeními. Po odstranění aneurysmatického cyst je nutná velmi dlouhá doba rekonvalescence, rehabilitační opatření a navíc jsou aneurysmatické cysty náchylné k recidivě i v případě pečlivě provedené operace. Riziko relapsu je velmi vysoké, podle statistik je 50–55 % pacientů, kteří podstoupili chirurgický zákrok, znovu odesláno k chirurgovi. Jediným způsobem, jak snížit riziko relapsu, je neustálý lékařský dohled a pravidelné vyšetření kosterního systému.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Formuláře

Příznaky kostní cysty v závislosti na jejím typu:

1. Solitární, juvenilní kostní cysta je nejčastěji diagnostikována u chlapců - v 60-65 % případů. U dospělých pacientů je SBC extrémně vzácná a lze ji považovat za pokročilý dystrofický proces, který nebyl dlouhodobě diagnostikován. Nejčastěji se solitární cysta projevuje ve věku 9 až 16 let, kdy dítě začíná proces intenzivního růstu. Oblíbeným místem pro lokalizaci SBC jsou dlouhé tubulární kosti, zpravidla se jedná o metafýzu stehenní kosti nebo pažní kosti. Nástup patologie je latentní, asymptomatický, občas si dítě může stěžovat na periodickou bolest v kosti nebo otok v oblasti vývoje cysty. V 60-70 % případů je prvním zjevným příznakem SBC patologická zlomenina způsobená mírným traumatem - lehkým pohmožděním nebo jednoduchým pádem. Pokud je tubulární kost postižena cystickým novotvarem, ztlušťuje se a má v oblasti vývoje cysty zvláštní kyjovitý tvar. Palpace kosti nezpůsobuje bolestivé pocity, tlak na stěnu cysty vykazuje určité prohnutí v oblasti změknutí kostní tkáně. Kloub, končetina neztrácejí pohyblivost, své funkce, jediným problémem pro motorickou aktivitu stehenní kosti nebo kotníku může být ztráta správného pocitu opory. Vývoj jednoduché kostní cysty probíhá v určitých fázích:
   1. Aktivní fáze vývoje, která trvá přibližně rok a je charakterizována otokem, zředěním metafýzy, což odpovídá rentgenovému snímku ukazujícímu jasný proces osteolýzy - úplné destrukce kosti bez kompenzační náhrady jinými tkáněmi. Současně je jasně patrné omezení pohyblivosti blízkého kloubu, kontraktura a mohou se objevit i opakované patologické zlomeniny kostí.
   2. Aktivní fáze postupně přechází do latentního, pasivního stádia. To je charakteristické zejména pro vývoj cysty, který není doprovázen zlomeninami a bolestí. Cysta může zachytit metadiafýzu, postupně se posouvá dále od růstové zóny a zmenšuje se. Solitární cysta v pasivním stádiu je vždy asymptomatická a může být latentní až šest měsíců.
   3. Fáze obnovy kostní tkáně. Latentní solitární cysta se pomalu přesouvá do diafýzy, k tomu dochází po dobu jednoho a půl až dvou let. Během této doby dochází k destrukci kostní tkáně, ale klinicky se neprojevuje, výjimkou může být náhlá zlomenina za předpokladu úplného zdraví a absence traumatického faktoru - pádu nebo pohmožděniny. Zlomeniny také nejsou pociťovány tak silně, traumatické a v závislosti na lokalizaci je dítě může nést doslova - na nohou. Srůstání, místa zlomenin přispívají ke zúžení dutiny cysty a zmenšují její velikost. V klinické ortopedické praxi se tento jev nazývá obnova na místě. V oblasti kostní cysty může zůstat ucpání nebo velmi malá dutina. Proces obnovy kostí je však obecně dokončen, od vzniku solitární cysty do jejího zmenšení uplyne asi 2 roky.
2. Aneuryzmatická cysta je nejčastěji diagnostikována u dívek, novotvar se vyvíjí v kostní tkáni různých struktur a lokalizací - v tubulárních kostech, v páteři, v pánevních nebo stehenních kostech, velmi vzácně - v patní kosti. U dívek se aneuryzmatická cysta klinicky projevuje v pubertě, před prvním menstruačním cyklem, dokud se hormonální systém zcela nestabilizuje. V této době se mění nejen hormonální pozadí, ale také systém srážení krve, což významně ovlivňuje prokrvení kostní tkáně. Ve věku 11 až 15 let se nejčastěji diagnostikují ACC stehenní kosti. Na rozdíl od solitární cysty se aneuryzmatická cysta vyznačuje velmi akutním, klinicky manifestním nástupem, jehož příznaky mohou být následující:

• Bolestivé pocity, paroxysmální, lokalizované v místě vývoje cysty.
• Viditelný otok, zduření kosti.
• Bulka, kterou lze jasně nahmatat.
• Lokální hypertermie, možné zarudnutí kůže v oblasti cysty.
• Rozšíření žilních cév v místě, kde se vyvíjí ACC.
• V případě patologických zlomenin obratle v akutním stádiu je možná paréza nebo částečná paralýza.
• Po akutním stádiu příznaky kostní cysty ustoupí, proces se stabilizuje, ale destrukce tkání pokračuje.
• Radiologicky se stabilizace akutního období jeví jako významná resorpce kostní tkáně; ve středu léze je kapsle, která ve svých hranicích obsahuje sraženiny fibrinózní tkáně, pozůstatky krvácení.
• ACC v pánevních kostech může dosáhnout obrovských rozměrů – až 20 centimetrů v průměru.
• Během stabilizačního období (6-8 týdnů) je možná kalcifikace kostní tkáně, proto se tato forma cysty nazývá osifikující subperiostální aneurysmatická cysta.
• Při vývoji aneurysmatické cysty v páteři je možné viditelné rozsáhlé zhutnění a otok kosti. Kromě toho se u dítěte vyvíjí kompenzační svalové napětí, které zhoršuje bolest.
• Pro poškození míchy je charakteristické specifické kompenzační držení těla – opora rukou o kyčle, pánevní kosti, děti se často vsedě snaží podepřít hlavu rukama. To vše naznačuje porušení normální nosné funkce páteře.

Obecně se příznaky ACC vyvíjejí v klinicky definovaných fázích:

• I – resorpce a osteolýza.
• II – omezená pohyblivost.
• III – fáze zotavení.

Období vývoje aneurysmální kostní cysty od začátku onemocnění do poslední fáze může trvat jeden až tři roky. Pro ACC jsou také typické relapsy, které podle chirurgů-patologů dosahují 30-50 % všech zjištěných případů.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Diagnostika kostní cysty

Diagnóza kostních cyst je vždy obtížná, což je způsobeno absencí specifických symptomů a podobným radiografickým obrazem jako u jiných novotvarů a ne zcela objasněnou etiologií intraoseálních benigních nádorů. Při určování typu a povahy průběhu cysty se často dělají chyby, jejichž procento je velmi vysoké - až 70 % chybných diagnóz. Nepřesná diagnóza kostních cyst vede k nesprávné léčebné taktice a častým relapsům, méně často zvyšuje riziko malignity nádoru.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Diferenciální diagnostika

Hlavními základními kritérii pro přesnou diferenciaci benigních nádorovitých útvarů v kosti jsou klinické a radiologické parametry, indikátory:

• Anamnéza, anamnéza.
• Věk pacienta. Ve většině případů je vývoj solitární nebo aneurysmatické cysty typický pro dětství a dospívání.
• Lokalizace kostní cysty není jen v anatomické struktuře těla, ale také ve struktuře kostní tkáně.
• Velikost fokální léze.
• Přítomnost nebo nepřítomnost patologické zlomeniny.
• Histologické ukazatele.

Je velmi důležité odlišit kostní cysty od maligních intraoseálních nádorů, které vyžadují urgentní a specifickou léčbu. Mezi taková onemocnění může patřit osteogenní nebo osteoklastický sarkom, osteoblastoklastom, karcinom.

Rozdíl mezi aneurysmatickou cystou a maligními nádory může spočívat v její preferenční lokalizaci v tubulárních, velkých kostech a umístění v metafýze, diafýze. Solitární nádor, na rozdíl od maligních novotvarů, nikdy nezpůsobuje reakci periostu a nešíří se do okolních tkání.

Diferenciální kritéria, která pomáhají odlišit maligní proces od spinocelulárního karcinomu (SCC) nebo akrocelulárního karcinomu (ACC)

Choroba	Osteoblastoklastom	ACC nebo SKK
Stáří	20–35 let a více	2–3 roky – 14–16 let
Lokalizace	Epifýza, metafýza	Metafýza, diafýza
Tvar kosti	Zjevný otok kosti	Tvar vřetena
Obrysy ohniska ničení	Jasné hranice	Jasný
Stav kortikální vrstvy	Přerušované, tenké, vlnité	Hladký, tenký
Skleróza	Nepozorováno	Žádný
Periosteální reakce	Nepřítomný	Nepřítomný
Stav šišinky mozkové	Tenké, vlnité	Žádné zjevné změny
Sousední diafýza	Žádné změny	Žádné změny

Metody, které mohou být zahrnuty do diagnostiky kostních cyst:

• Sběr anamnézy – stížnosti, subjektivní a objektivní příznaky, přítomnost bolesti, její vyzařování, doba a trvání příznaků, jejich závislost na zátěži a možnost úlevy od bolesti pomocí léků.
• Klinické vyšetření.
• Stanovení ortopedického stavu – držení těla v pohybu, v klidu, funkční aktivita, asymetrie končetin, symetrie svalů, přítomnost nebo nepřítomnost kontraktury, identifikace změn v cévním vzoru.
• Radiografie.
• Kontrastní cystografie.
• Počítačová tomografie.
• Ultrazvuk.
• MRI – zobrazování magnetickou rezonancí.
• Počítačová termografie – CTT.
• Propíchnout.
• Stanovení nitrokostního tlaku - cystobarometrie.

Kostní cysty se liší od následujících onemocnění:

• Osteosarkom.
• Obrovskobuněčný nádor.
• Neosifikující fibrom.
• Osteom.
• Primární osteomyelitida.
• Osteoblastom.
• Chondrom.
• Lipom.
• Chondroblastom.
• Fibrózní dysplazie.

Lokální diagnostika je také indikována před operací k odstranění cysty nebo cysty kostní dřeně; pacient navíc vyžaduje dynamické pozorování, a proto pravidelné diagnostické sledování stavu cysty a kostní tkáně obecně.

Léčba kostní cysty

Navzdory dostupnosti high-tech vybavení a nových léčebných metod jsou kostní cysty stále považovány za obtížně léčitelné onemocnění, které je náchylné k recidivě.

Kostní cysta diagnostikovaná v dětství a bez komplikací se léčí konzervativními metodami. Chirurgické zákroky jsou indikovány pouze u dětí starších 3 let, v případech agresivního vývoje procesu. Pokud nádor vyvolal spontánní zlomeninu, léčba kostní cysty se skládá ze standardních kroků, které ortopedi a chirurgové podnikají při léčbě běžných traumatických zlomenin. Při sebemenším podezření na zlomeninu se na kost aplikuje imobilizační materiál - dlaha, a poté se provedou diagnostická opatření. Cysta a zlomenina v oblasti kyčle, ramene vyžadují sádrový obvaz a imobilizaci po dobu 1-1,5 měsíce. Pokud je cysta zjištěna, ale zlomenina není, pacientovi je zobrazen maximální klid a odlehčení - závěsný obvaz na rameni nebo pomoc hole, berle při chůzi. Konzervativní léčba zahrnuje také punkce, které mohou výrazně urychlit proces reparace kostní tkáně. Léčba kostní cysty léčivou punkcí je následující:

• Podává se intraoseální anestezie.
• Cysta se propíchne a odebere se z ní materiál k histologickému vyšetření.
• Propíchnutá dutina cysty se promyje aseptickým roztokem.
• Do dutiny se zavádí inhibitor proteázy k neutralizaci agresivní fermentace (contrycal). U dětí starších 12 let je indikováno zavedení kenalogu nebo hydrokortizonu do dutiny.
• Koncem punkce je perforace cysty ze všech stran, aby se vytvořil odtok exsudátu a snížil se intrakavitární tlak.
• Punkce se provádí několikrát v čase určeném chirurgem (2-4 týdny).
• Po ukončení léčby je nutné sledovat stav kostní tkáně pomocí rentgenového vyšetření (2-3 měsíce po poslední punkci).
• Během punkce musí být oblast kosti postižená cystou znehybněna.
• Po úspěšné punkci a uzavření dutiny cysty je předepsán kurz cvičební terapie po dobu nejméně 6 měsíců.

Celková doba konzervativní léčby kostní cysty je nejméně šest měsíců. Pokud je konzervativní léčba neúčinná, což potvrzuje dynamické pozorování po dobu 2-3 měsíců, cysta se chirurgicky odstraní resekcí a následně se provede kostní štěp autologním nebo aloplastickým materiálem.

Lidové léky na léčbu kostních cyst

Hovořit o lidových lécích na léčbu kostních cyst je zjevně nevhodné. Jakýkoli novotvar, který se v těle vyvíjí, je považován za nádorovitý, tj. náchylný ke komplikacím a závažnějšímu procesu - malignitě. Kostní cysty jsou považovány za špatně prozkoumanou patologii, jejíž etiologie dosud nebyla stanovena, takže lidové prostředky na léčbu kostních cyst nejen nepomáhají, ale mohou i uškodit.

Neúčinnost léčby kostních cyst tzv. lidovými metodami je způsobena patogenetickými rysy tvorby nádoru. Patogeneze je založena na lokálním narušení krevního zásobení kostní tkáně. Takové intraoseální „hladovění“ vede k aktivaci enzymatické funkce, lýze, která má za následek destrukci glykosaminoglykanů, proteinových prvků a kolagenních struktur. Tento složitý proces je vždy doprovázen zvýšeným osmotickým a hydrostatickým tlakem v dutině cysty a dalšími chronickými destruktivními procesy uvnitř kosti. Proto lidové prostředky k léčbě ACC nebo SCC nejsou schopny přinést požadovaný užitek, bariéra pro aktivní rostlinné látky je příliš vysoká, což jim brání v dosažení cíle.

Kromě toho by všichni pacienti ochotní experimentovat se svým zdravím měli v diagnóze věnovat pozornost klíčovému slovu „nádor“, protože kostní cysta je benigní nádorovitý útvar. Léčba vertebrálních cyst neověřenými prostředky je obzvláště nebezpečná, protože všechny novotvary v páteři jsou náchylné k malignitám a nedostatečná terapie může vést k nevratným následkům.

Jediným lékem, který je relativně bezpečný a může do jisté míry zmírnit příznaky patologické zlomeniny způsobené cystou, může být speciální dieta. Pacientova strava by měla obsahovat potraviny, které

Bohaté na vitamíny, vápník. Je velmi užitečné jíst ovoce a zeleninu bohatou na vitamín C, důležitá je také přítomnost vitamínu D a fosforu.

Produkty, které pomáhají rychleji obnovit kostní tkáň:

• Mléko a fermentované mléčné výrobky.
• Ryby, včetně mořských ryb.
• Sezamová semínka.
• Citrus.
• Sladká paprika.
• Rybíz.
• Třešeň.
• Tvrdé sýry.
• Želé, marmeláda, jakékoli výrobky obsahující želírující látky.

Z jídelníčku by měly být vyloučeny sycené nápoje a omezena by měla být konzumace sladkostí a kávy.

Jinak by léčba kostních cyst měla být prováděna pod přísným lékařským dohledem a ne s pomocí pochybných a neověřených doporučení, protože pouze adekvátní terapie může obnovit motorickou aktivitu a obnovit normální funkce kosterního systému.

[ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ]

Prevence

Dosud neexistují jednotná doporučení pro prevenci solitárních nebo aneurysmatických kostních cyst. Prevence kostních cyst u pediatrických a starších pacientů může spočívat pouze v dodržování těchto jednoduchých pravidel:

• Pravidelné lékařské prohlídky, počínaje okamžikem narození dítěte. Konzultace s chirurgem by se měla stát povinným každoročním zákrokem; pokud se objeví alarmující příznaky - stížnosti na bolest, poruchy chůze, pohybů, držení těla, je okamžitě nutná pomoc chirurga nebo ortopeda. Čím dříve je kostní cysta odhalena, tím úspěšnější bude léčba a s největší pravděpodobností nebude nutná operace.
• Opakování cysty v kostní tkáni lze zabránit pouze chirurgickým zákrokem a následnou dlouhodobou léčbou, která by neměla být přerušena, i když se objeví zotavení.
• Děti s anamnézou onemocnění kosterního systému, pohybového aparátu, systémových onemocnění, vleklých chronických zánětlivých procesů by měly být chráněny před jakýmikoli traumatickými, mechanickými faktory.
• Děti a dospělí zapojení do aktivních sportů by měli podstupovat lékařské vyšetření, včetně rentgenového vyšetření kosterního systému, častěji než ti, kteří vedou pasivní životní styl. Profesionální zranění, modřiny se mohou stát faktorem vyvolávajícím rozvoj aneurysmatické kostní cysty.
• Rodiče by měli být pozorní k jakýmkoli změnám ve zdravotním stavu dítěte. Nejčastěji je nástup vývoje SCC a ACC asymptomatický, pouze periodicky znepokojuje malého pacienta přechodnou bolestí. Patologické zlomeniny se navíc ne vždy projevují klinicky jako standardní zlomeniny, jejich jediným příznakem může být mírné kulhání, omezený rozsah pohybu paže, kompenzační postoje, které pomáhají snižovat zátěž páteře.

Prevence kostních cyst při absenci jednotných standardních pravidel by se samozřejmě měla stát odpovědností samotné osoby nebo, pokud mluvíme o dítěti, jeho rodičů.

[ 50 ], [ 51 ], [ 52 ]

Předpověď

Je zřejmé, že o prognóze kostní cysty může hovořit pouze ošetřující lékař. Vše závisí na věku pacienta, délce latentního období vývoje cysty, přítomnosti nebo nepřítomnosti komplikací a patologické zlomeniny.

Obecně je prognóza kostní cysty následující:

• Děti do 15-16 let – prognóza je příznivá v 85-90 % případů. K relapsům dochází u aneurysmatické cysty nebo technických chyb způsobených během operace. Opakované operace, i když traumatické, se nepovažují za závažné. Dětské tělo má navíc vysoký stupeň reparační kapacity, takže obnovení motorické aktivity je zaručeno v 99 % případů.
• Dospělí pacienti mají těžší léčbu kostních cyst a je u nich vyšší pravděpodobnost relapsů. Diagnostika ACC u pacientů starších 35-40 let je navíc obtížná, cystu je nutné odlišit od jiných nádorových onemocnění, nejčastěji na pozadí patologické zlomeniny. Zlomenina je také obtížněji tolerována, doba rekonvalescence je mnohem delší než u dětí. Prognóza kostních cyst u dospělých pacientů je příznivá v 65-70 % případů, zbytek onemocnění tvoří nediferencované maligní nebo komplexní nádory, včetně intraoseálních. Pravděpodobnost úspěšného uzdravení je také snížena nesprávně zvolenou léčebnou taktikou. Konzervativní terapie kostních cyst může být účinná pouze v dětství, u ostatních pacientů může vést k masivní destrukci kostí a závažným komplikacím. Vertebrální cysty jsou nejnebezpečnější z hlediska kompresních symptomů a celkové zranitelnosti páteře.

Statistické údaje o opakovatelnosti procesu jsou následující:

• SBC (solitární kostní cysta) – k relapsům dochází v 10–15 % případů.
• ABC (aneurysmální kostní cysta) má 45-50% míru recidivy.

Obecně platí, že prognóza kostní cysty závisí na včasné a diferencované diagnostice, která následně určuje terapeutickou taktiku a strategii rehabilitačního období.

Kostní cysta je považována za benigní útvar, který lze klasifikovat jako hraniční stav mezi skutečným nádorem a osteodystrofickým procesem dysplazie kostní tkáně. Hlavním nebezpečím je dlouhý asymptomatický průběh onemocnění, který nejčastěji končí patologickou zlomeninou. Kostní cysta lokalizovaná v horní části těla - v horních končetinách, ramenním pletenci, v obratlích, nezatížená zlomeninou, zpravidla nevyžaduje chirurgickou léčbu. Kostní cysta dolních končetin se enukleuje, aby se zabránilo potenciálnímu riziku zlomenin nebo jejich recidivy. Solitární kostní cysty mají tendenci spontánně se vyřešit, aneurysmatické neoplazmy jsou spíše patologické, i když v 90-95 % je při adekvátní a včasné léčbě i jejich prognóza příznivá, jedinou komplikací lze považovat poměrně dlouhé období rekonvalescence, které vyžaduje od pacienta trpělivost a dodržování všech lékařských doporučení.

[ 53 ], [ 54 ]