Peyronieho choroba

Peyronieho choroba (fibroplastická indurace penisu) je idiopatická fibróza tunica albuginea a/nebo areolární pojivové tkáně mezi tunica albuginea a kavernózní tkání penisu. Peyronieho nemoc poprvé popsal v roce 1743 Francois de la Peyronie.

[ 1 ]

Epidemiologie

Klinické příznaky Peyronieho choroby se vyskytují v 0,39–2 % případů, ale tato prevalence je pouze statistickým ekvivalentem počtu návštěv pro toto onemocnění. Skutečná prevalence Peyronieho choroby je mnohem vyšší – 3–4 % případů v běžné mužské populaci. 64 % mužů, kteří trpí Peyronieho chorobou, je ve věkové skupině od 40 do 59 let, s obecným výskytem v poměrně velké věkové populaci – od 18 do 80 let. U mužů mladších 20 let se Peyronieho choroba vyskytuje v 0,6–1,5 % případů.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Příčiny Peyronieho choroba

Příčiny Peyronieho choroby zůstávají nejasné.

Nejrozšířenější teorie je, že Peyronieho choroba vzniká v důsledku chronického traumatu kavernózních těl penisu během koitu. Podle posttraumatické teorie zánětlivé mediátory v oblasti mikrotraumatu proteinové membrány narušují reparační proces a mění poměr elastických a kolagenních vláken v penisu. Peyronieho choroba je často kombinována s Dupuytrenovou kontrakturou a dalšími lokálními formami fibromatózy, což nám umožňuje charakterizovat toto onemocnění jako lokální projev systémové kolagenózy.

Existuje také autoimunitní teorie vývoje Peyroniehovy choroby. Podle této teorie Peyronieho choroba začíná zánětem proteinového obalu kavernózních těl penisu, doprovázeným lymfocytární a plazmocytární infiltrací. Infiltrát zpravidla nemá jasné hranice. Následně se v této oblasti vytvoří úsek fibrózy a kalcifikace. Vzhledem k tomu, že elasticita proteinového obalu v oblasti plaku je během erekce výrazně omezena, dochází k různému stupni zakřivení penisu.

Proces tvorby plaku a stabilizace onemocnění zpravidla nastává 6-18 měsíců po jeho nástupu.

Postižení Buckovy fascie, perforujících cév a dorzálních tepen penisu vede k narušení mechanismu žilní okluze a arteriální insuficienci penisu.

[ 13 ]

Symptomy Peyronieho choroba

Mezi příznaky Peyronieho choroby patří:

• erektilní deformace penisu;
• bolest během erekce;
• tvorba hmatatelného plaku nebo „bobule“ na penisu

Existují různé typy klinického průběhu Peyronieho choroby.

Příznaky Peyroniehovy choroby mohou být nepřítomné a projevovat se pouze přítomností „novotvarů“ penisu, které lze detekovat palpací. V klinickém průběhu Peyronieho choroby se může objevit silná bolest a deformace penisu během erekce. V některých případech, zejména u kruhového charakteru léze, dochází k významnému zkrácení penisu a někdy se Peyronieho choroba klinicky projevuje pouze erektilní dysfunkcí.

Během Peyroniehovy choroby probíhá „akutní“ fáze a fáze stabilizace, která trvá 6 až 12 měsíců. Mezi komplikace, které se vyvíjejí během přirozeného průběhu Peyronieho choroby, patří erektilní dysfunkce a zkrácení penisu.

Diagnostika Peyronieho choroba

Diagnóza Peyroniehovy choroby je obvykle jednoduchá a vychází z anamnézy pacienta, jeho stížností a fyzikálního vyšetření (palpace penisu). Vzácně se Peyronieho choroba maskuje jako karcinom penisu, leukemická infiltrace, lymfogranulom a léze v pozdní syfilidě. Častěji je nutné Peyronieho chorobu odlišit od lymfangitidy a trombózy povrchových žil penisu.

Vyšetření pacienta s Peyronieho chorobou spolu s obecnými klinickými metodami zahrnuje:

• posouzení stupně erektilní dysfunkce (fotografie, injekční testy nebo testy s inhibitory fosfodiesterázy typu 5);
• posouzení antropometrických charakteristik penisu v uvolněném stavu a ve vztyčeném stavu;
• studium hemodynamiky penisu (farmakodopplerografie, noční tumescence penisu).

Je vhodné provést sexuologické testování.

Ultrazvuk penisu se široce používá v diagnostice Peyronieho choroby. Bohužel je detekce plaku s detailní strukturou možná pouze v 39 % případů kvůli jeho polymorfismu a víceúrovňové povaze růstu.

Obecně se uznává, že velikost plaku a jeho dynamické změny z klinického hlediska a pro prognózu onemocnění nemají rozhodující význam.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Příklad formulace diagnózy

• Peyronieho choroba, stabilizační fáze, erektilní deformace.
• Peyronieho choroba, stabilizační fáze, deformace erektilní konstrikce, erektilní dysfunkce.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Léčba Peyronieho choroba

Pro Peyronieho chorobu neexistuje etiotropní léčba. V akutní zánětlivé fázi Peyronieho choroby se zpravidla používá medikamentózní léčba a fyzioterapeutické metody. Cílem konzervativní léčby je úleva od bolesti, omezení a zmenšení zánětlivé zóny a urychlení resorpce infiltrátu.

Všechny metody konzervativní léčby jsou zaměřeny na stabilizaci patologického procesu. Konzervativní léčba využívá perorální léky: vitamin E, tamoxifen, kolchicin, karnitin, různé NSAID.

Pro lokální podávání léků do plaku se používá hyaluronidáza (lidáza), kolagenáza, verapamil a interferony.

Ve většině případů se kombinovaná léčba Peyronieho choroby provádí pomocí různých fyzioterapeutických metod (elektroforéza, laserové záření nebo ultrazvukové vlny). Léčba Peyronieho choroby se provádí kontinuálně nebo v frakčních kúrách po dobu 6 měsíců. Údaje o účinnosti farmakoterapie a fyzioterapeutické léčby Peyronieho choroby jsou velmi nejednoznačné, což je způsobeno absencí standardizovaného přístupu k hodnocení konečných výsledků.

Chirurgická léčba Peyronieho choroby

Zakřivení penisu, které brání nebo komplikuje pohlavní styk, erektilní dysfunkce (impotence) a zkrácení penisu jsou indikacemi k chirurgické léčbě Peyronieho choroby. Chirurgická léčba deviací penisu spočívá ve zkrácení „konvexní“ části kavernózních těl (Nesbittova operace, plikační techniky), prodloužení „konkávní“ části kavernózních těl penisu (laloková korporoplastika) nebo faloendoprotéze.

V roce 1965 představil R. Nesbit jednoduchou metodu korekce odchylky kavernózních těl u vrozené erektilní deformity a od roku 1979 se tato chirurgická technika široce používá u Peyroniehovy choroby. V současné době se tato metoda široce používá v USA a mnoha evropských zemích jak v klasické verzi, tak v modifikacích, a mnoho urologů ji považuje za standard při korekci zakřivení u Peyronieho choroby. Podstatou Nesbitovy operace je vyříznutí eliptického laloku z proteinové membrány na straně opačné k maximálnímu zakřivení. Defekt proteinové membrány se sešije nevstřebatelnými stehy.

Modifikace klasické Nesbitovy operace se liší počtem resekovaných oblastí proteinové membrány, možnostmi vytvoření intraoperační umělé erekce a kombinací s různými typy korporoplastiky, zejména s plikačními technikami nebo v kombinaci s disekcí plaku a aplikací laloku ze syntetického materiálu.

Příkladem modifikace Nesbitovy operace je Mikuliczova operace, v Evropě známá jako Yachiova operace. Podstatou této modifikace je provedení podélných řezů v oblasti maximálního zakřivení penisu s následným horizontálním sešitím rány.

Účinnost Nesbitovy operace a jejích modifikací (podle kritéria korekce deformace) je od 75 do 96 %. Mezi nevýhody operace patří vysoké riziko poškození močové trubice a cévno-nervového svazku s rozvojem erektilní dysfunkce (impotence) (8–23 %) a ztráta citlivosti žaludu penisu (12 %). Zkrácení penisu je zaznamenáno u 14–98 % případů.

Alternativou k Nesbitově operaci je plikace tunica albuginea penisu. Podstatou tohoto typu korporoplastiky je invaginace tunica albuginea bez otevření kavernózních těl v zóně maximální deviace. Během operace se používá nevstřebatelný šicí materiál. Rozdíly v metodách plikace se týkají možností vytvoření duplikací tunica albuginea, jejich počtu a vyznačení úrovní aplikace.

Účinnost plikační korporoplastiky je velmi variabilní a pohybuje se od 52 do 94 %. Nevýhodami tohoto typu chirurgického zákroku je zkrácení penisu (41–90 %), recidiva deformace (5–91 %) a tvorba bolestivých pečetí, granulomů, které lze nahmatat pod kůží penisu.

Indikace pro plikační korporoplastiku:

• úhel deformace ne větší než 45°;
• absence syndromu „malého penisu“:
• absence deformace přesýpacích hodin.

Plikační korporoplastiku lze provést jak při zachované erektilní funkci, tak i při poruchách erekce ve stádiu kompenzace a subkompenzace, za předpokladu, že jsou účinné inhibitory fosfodiesterázy typu 5. Nesbitova operace je indikována pouze při zachované erektilní funkci na klinické a subklinické úrovni.

Indikace pro laločnou korporoplastiku („techniky prodlužování“):

• úhel deformace větší než 45°;
• syndrom „malého penisu“:
• změna tvaru orgánu (deformace se zúžením).

Povinnou podmínkou pro provedení lalokové korporoplastiky je zachovaná erektilní funkce.

Laloková korporoplastika může být provedena buď disekcí, nebo excizí plaku s následnou náhradou defektu přírodním nebo syntetickým materiálem. Otázka optimálního plastického materiálu zůstává otevřená. Při lalokové korporoplastice se používají:

• autotransplantáty - žilní stěna velké safény stehna nebo dorzální žíly, kůže, tunica vaginalis varlete, vaskularizovaný lalok předkožkového vaku; o alotransplantáty - kadaverózní perikard (Tutoplasi), tvrdá plena;
• xenografty - submukózní vrstva tenkého střeva zvířat (SIS);
• syntetické materiály goretex, silastic, dexon.

Účinnost lalokové plastiky (podle kritéria korekce odchylky) je velmi variabilní a pohybuje se od 75 do 96 % při použití autovenózní transplantace, 70–75 % při použití kožního laloku, 41 % – lyofilizovaného laloku z tvrdé pleny mozkové, 58 % – poševní vrstvy varlete. Hlavní komplikací lalokové korporoplastiky zůstává erektilní dysfunkce, která se vyskytuje ve 12–40 % případů.

Experimentální studie potvrdily výhody použití žilního laloku ve srovnání s kožními a syntetickými. Operaci s použitím laloku velké safény stehenní žíly navrhli T. Lue a G. Brock v roce 1993 a v současnosti je poměrně široce používána.

Indikací pro implantaci penilních protéz s jednostupňovou korekcí deformity u Peyronieho choroby je rozsáhlé poškození penisu a erektilní dysfunkce (impotence) ve stádiu dekompenzace, která není vhodná k terapii inhibitory fosfodiesterázy-5. Volba penilní protézy závisí na stupni deformace a volbě pacienta. Obvykle se „úspěšnost“ faloendoprotézy hodnotí při reziduálním zakřivení menším nebo rovném 15. V případě výraznějšího reziduálního zakřivení se provádí buď manuální modelace dle Wilsona S. a Delka J., nebo se plaky preparují s (bez) následné lalokové korporoplastiky.

Prevence

Neexistuje žádná specifická prevence Peyronieho choroby. Pro prevenci zakřivení penisu a impotence (erektilní dysfunkce) se doporučuje konzervativní léčba Peyronieho choroby, která může být účinná v raných stádiích onemocnění.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]