Absces Bartholinské žlázy

Rozlišuje se mezi pravým a falešným abscesem Bartholinovy žlázy.

Velká vestibulární žláza (Bartholinova žláza) je párový útvar. Patří mezi složité tubulární žlázy, má kulatý tvar a velikost velkého hrášku. Žlázové aciny jsou vystlané jednořadým válcovitým epitelem, který vylučuje hlen.

Hlavní vývod velké vestibulární žlázy vzniká splynutím několika vývodů. Ústí do předsíně pochvy před a vně panenské blány. Vývod je vystlán přechodným epitelem a je dlouhý 1,5–2 cm.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Co způsobuje absces Bartholinovy žlázy?

Pravý absces Bartholinovy žlázy je charakterizován postižením procesu a akutním hnisavým roztavením tkáně celé žlázy a okolní tkáně. Pravá bartholinitida je způsobena pyogenními koky, nejčastěji gonokoky, které mají tropismus k cylindrickému epitelu vystýlajícímu žlázu. U kapavky dolních genitálních cest jsou vývody Bartholinovy žlázy do procesu zapojeny v 20-30 % případů, často nepřímo v důsledku přítomnosti hojného hnisavého výtoku v pochvě.

Falešný absces (primární - v důsledku infekce a abscesování retenční cysty, která vznikla poprvé v důsledku ucpání vývodu, nebo sekundární - hnisání dlouhodobě existující cysty Bartholinovy žlázy) je nejčastěji způsoben asociativní flórou (stafylokoky, streptokoky, kolibacilární flóra, anaeroby, houby).

V dnešní době je tvorba falešného abscesu častější. K tvorbě „falešného“ žlázového abscesu přispívají určité anatomické předpoklady, a to výrazné zúžení vývodu po jeho délce. V místě, kde se malé vývody vlévají do hlavního, se v žláze vytvoří jakási ampule obsahující sekret; poté se hlavní vývod zužuje a na výstupu ven je to již bodovitý otvor. Přítomnost zánětlivého edému v oblasti jeho vnějšího otvoru při vulvitide, kolpitidě, stejně jako zánět sliznice samotného vývodu (kanalikulitida), přispívá k jeho rychlému uzavření, zadržení a infekci výtoku z hojně sekretující žlázy, což vede ke vzniku falešného abscesu (primárního) nebo cysty.

Příznaky abscesu Bartholinovy žlázy

Klinický obraz onemocnění nezávisí na typu abscesu (pravý nebo falešný) a má následující příznaky:

• Proces je často jednostranný.
• Při infekci vyvodného kanálku (kanalikulitida) se kolem jeho vnějšího otvoru objeví zarudnutí - tzv. „gonoreální skvrna“; při palpaci žlázy se objeví řídký hnisavý výtok; detekuje se také infiltrace a bolestivost v oblasti projekce kanálku.
• Pokud se infekce rozšíří přímo do žlázy nebo cysty žlázy, objeví se otok střední a dolní třetiny velkých stydkých pysků, který se rychle zvětšuje a šíří se na kůži velkých stydkých pysků, sliznici malých stydkých pysků a sliznici vchodu do pochvy, což se vysvětluje ochabnutím podkožní tkáně v této oblasti; následně se objeví hyperémie odpovídajících oblastí.
• Objevuje se zánětlivá infiltrace oblasti žlázy a přilehlých tkání (celulóza), následně se v infiltrátu začíná určovat jasná fluktuační zóna, častěji podél spodního pólu. Je třeba poznamenat, že u pravého abscesu Bartholinovy žlázy (kdy se taví samotná tkáň žlázy, a nikoli hromadění hnisu v dutině cysty) je celková a lokální zánětlivá reakce vyjádřena jasněji: je zaznamenána ostrá bolest a otok okolních tkání; na rozdíl od falešného abscesu je kůže nad pravým abscesem nehybná, jsou určeny známky souběžné tříselné lymfadenitidy.
• Absces Bartholinovy žlázy se vyznačuje výraznou bolestivostí formace. Prudké zvýšení bolesti se pozoruje vsedě, při chůzi a defekaci, v souvislosti s čímž pacienti často zaujímají nucenou polohu (leží). Použití analgetik má pouze krátkodobý účinek.

Ve fázi hnisání a tvorby abscesu se objevuje hektická teplota a další známky intoxikace - slabost, ztráta chuti k jídlu, poruchy spánku. Příznak "bezesné noci", charakteristický pro chirurgickou patologii, naznačuje hnisání a nutnost otevření abscesu.

Na rozdíl od akutní je chronická hnisavá bartholinitida charakterizována recidivujícím průběhem s obdobími remise a exacerbace. Palpace odhaluje cystický útvar nerovnoměrné, většinou husté konzistence v dolní třetině velkých stydkých pysků, srostlý s podkladovými tkáněmi, mírně bolestivý, o velikosti švestky. Absces se periodicky otevírá vývodním kanálkem žlázy na vnitřním povrchu stydkých pysků nebo ve vestibulu pochvy (do konečníku ústí extrémně zřídka). Proto se u těchto pacientek často vyskytuje deformace stydkých pysků, pochvy nebo hráze v důsledku opakovaného zjizvení průchodů během spontánního a/nebo chirurgického otevření abscesu. V některých případech je na kůži nebo sliznici stydkých pysků, v pochvě nebo v hrázi detekován funkční píštělový tok (výsledek opakovaného spontánního nebo umělého (marsupializace žlázy) otevření abscesu).

Ve fázi remise pacientky trápí dyspareunie a leucorrhoea, způsobené mimo jiné přítomností souběžné chronické vulvovaginitidy.

V případě exacerbace procesu v důsledku aktivace infekce a/nebo narušení odtoku (perforační otvor se často uzavře) se objevují všechny výše popsané příznaky akutního zánětu.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Diagnóza abscesu Bartholinovy žlázy

Diagnóza abscesu Bartholinovy žlázy je jednoduchá a spočívá v prohlídce a palpaci. Další výzkumné metody obvykle nejsou nutné.

Oblast ústí vyvodného kanálku se pečlivě vyšetří, přičemž se věnuje pozornost povaze výtoku, přítomnosti skvrn, otoku (edému), hyperémii kolem otvoru a asymetrii. K tomu se palcem a ukazováčkem levé ruky roztáhnou stydké pysky. Poté se žláza palpuje, přičemž se určí známky zánětu (edém, hyperémie), umístění a velikost zánětlivého útvaru, jeho konzistence (hustá nebo nerovnoměrná konzistence s oblastmi fluktuace) a bolestivost. Absces Bartholinovy žlázy se vyznačuje výraznou asymetrií - genitální štěrbina má srpkovitý tvar, její konvexní strana směřuje ke zdravé straně. Někdy nádor zcela nebo částečně zakrývá genitální štěrbinu.

Hodnotí se stav regionálních (tříselných) lymfatických uzlin, pokud se proces komplikuje, objevují se na odpovídající straně známky tříselné lymfadenitidy.

U specifické (gonoreální) bartholinitidy je třeba mít na paměti metastatické léze, zejména gonoreální artritidu.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Diferenciální diagnostika abscesu Bartholinovy žlázy

Rozpoznání abscesu Bartholinovy žlázy zpravidla není obtížné. Mohou se však vyskytnout i některá hnisavá onemocnění, jejichž ignorování příznaků vede k diagnostickým chybám. Patří mezi ně především furunkulóza kůže velkých stydkých pysků.

Furunkl je akutní hnisavý zánět vlasového folikulu a okolních tkání (mazové žlázy a pojivové tkáně). Často je způsoben Staphylococcus aureus a vyskytuje se u lidí s metabolickými poruchami a sníženou imunitou (diabetes, nedostatek vitamínů, chronické infekce). Při vyšetření je na velkých stydkých pyscích zjištěn zánětlivý kuželovitý infiltrát s nahromaděním hnisu s černou tečkou (nekróza) nahoře pod epidermis. Furunkulóza této oblasti je doprovázena výrazným otokem okolních tkání. V pokročilých případech s velkými furunkly mají pacienti známky hnisavé intoxikace (slabost, horečka), lymfangitidu a regionální lymfadenitidu a v nejzávažnějších případech - akutní tromboflebitidu.

Karbunkul je akutní hnisavý-nekrotický zánět několika vlasových folikulů a mazových žláz s tvorbou celkové a rozsáhlé nekrózy kůže a podkožní tkáně. Pacienta trápí silná, „trhavá“ bolest, je zaznamenána vysoká teplota, další příznaky intoxikace jsou ostře vyjádřeny (slabost, ztráta chuti k jídlu, nevolnost, bolest hlavy). Při vyšetření je v oblasti velkých stydkých pysků zjištěn infiltrát, kůže nad ním je fialové barvy, s mnoha ztenčeními, ze kterých vytéká hustý zelenošedý hnis (příznak „síta“). Dírky se často slévají a tvoří velký defekt v kůži. Onemocnění je často komplikováno lymfangitidou a regionální lymfadenitidou.

Hnisající cysta Gartnerova vývodu. Typickou lokalizací cysty je horní nebo střední třetina laterální stěny pochvy, velmi vzácně - dolní části; v tomto případě se cysta vždy nachází nad dolní třetinou velkých stydkých pysků. Cysta má tvar protáhlého oválu, horní pól "zasahuje" hluboko do paravaginální a někdy i do paravezikální tkáně. Infekce obsahu (žlutá mucinózní tekutina) je vzácná.

Komplikace kostní tuberkulózy (zejména tuberkulózy stydké oblouku). U tohoto onemocnění se „toky“ mohou šířit do pararektální a paravaginální tkáně a stydkých pysků, simulujíc absces Bartholinovy žlázy. Důkladný sběr anamnézy a rentgenové vyšetření (rentgen nebo CT plic a pánevních kostí) pomáhají rozpoznat toto onemocnění.

Rakovina Bartholinovy žlázy. Palpace v odpovídající oblasti odhalí hustý, hrudkovitý, bezbolestný útvar srostlý s podkladovými tkáněmi. Výtok je hemoragický, serózní nebo hnisavý. Vředy se objevují pozdě. Cytologické vyšetření exsudátu, punkce nebo biopsie potvrdí diagnózu nádoru.

[ 14 ], [ 15 ]

Léčba abscesu Bartholinovy žlázy

Konzervativní léčba je přijatelná a úspěšná pouze v počátečních stádiích onemocnění (infiltrativní stadium) s alespoň částečným zachováním drenáže z žlázy. V takových případech je předepsána terapie akutního hnisavého zánětu.

V případě vzniku abscesu je jedinou adekvátní metodou léčby chirurgické otevření abscesu. Opožděný chirurgický zákrok vede ke komplikacím - lymfangitidě, lymfadenitidě, spontánnímu otevření abscesu do pochvy nebo konečníku a přechodu akutního onemocnění do chronického hnisavého infiltrativního procesu.

Je třeba poznamenat, že pokusy o rozšíření vývodu hlavního vývodu žlázy za účelem zlepšení odtoku hnisavého sekretu jsou vždy neúspěšné. Punkce abscesu, odsátí jeho obsahu a promytí antiseptickými roztoky zpravidla dává krátkodobý účinek spojený s evakuací hnisu; otvor po vpichu se poté okamžitě uzavře a nezajišťuje stálý odtok z hnisavé dutiny.

Adekvátní pomocí je široké otevření abscesu podél spodního pólu ve fluktuační zóně ze strany sliznice stydkých pysků. Po úplném vyprázdnění (zpravidla je zde jedna hnisavá dutina) se dutina sanuje antiseptickými roztoky (zavádějí se injekční stříkačkou hadičkou, dokud se nezíská „čistý“ roztok). Stav pacientů se okamžitě zlepšuje, bolest se snižuje a příznaky hnisavé intoxikace mizí. Pro zajištění přirozeného odtoku po otevření abscesu je nutné, aby pacienti chodili. První den je vhodné dutinu abscesu dodatečně 2–3krát omýt, poté stačí manipulaci provádět jednou denně.

Nedoporučuje se ponechávat v dutině abscesu hadičky (s výjimkou APD) ani zavádět turundy, zejména gázové, protože to nezajišťuje drenáž, ale pouze brání odtoku; navíc tyto předměty, jakožto cizí tělesa, absorbují hnisavé sekrety.

Je také nelogické používat lokálně (turundy, vložky, tampony) masti, zejména ty, které obsahují složky, které podporují zvýšenou regeneraci, protože rychlá epitelizace rány, ke které v tomto případě dochází, je příčinou zhoršeného odtoku a zvyšuje se riziko relapsu.

Souběžně s chirurgickou složkou se přirozeně provádí i léčba akutního hnisavého zánětu, včetně boje proti mikrobům, otokům atd.

Další léčba zahrnuje resorpční léčbu, fyzioterapii a celkově posilující léčbu.

Pokud se objevil falešný absces Bartholinovy žlázy a po léčbě byla zjištěna cysta Bartholinovy žlázy, provádí se v „chladném“ období (po 2–3 měsících) plánovaný chirurgický zákrok, při kterém se pro prevenci relapsu nutně odstraní celá kapsle cysty.

Operace marsupializace žlázy (otevření dutiny cysty a sešití jejích stěn s vaginální sliznicí), jako paliativní a neúčinná, se v současné době nepoužívá.

V případech chronické hnisavé bartholinitidy je účinná pouze chirurgická léčba - extirpace žlázy, odstranění jizevnaté a hnisavě-nekrotické tkáně, excize píštělových cest. Operace se provádí v období remise po předběžné přípravě (stejně jako u jiných forem chronického hnisavého zánětu je předepisování antibiotik v období remise zbytečné, je nutná lokální sanace, použití imunokorektorů, eubiotik, tkáňových metabolitů).

[ 16 ], [ 17 ]