ARI a "bakteriální vakcíny" proti nim

Akutní respirační onemocnění jsou nejčastější patologií dětského věku: děti každoročně onemocní 2–3 až 10–12 akutními respiračními infekcemi (ARI), které jsou způsobeny více než 150 patogeny a jejich variantami. Se začátkem docházky do předškolních zařízení prudce stoupá respirační morbidita, takže v 1. roce docházky trpí polovina dětí 6 a více ARI, čímž tvoří skupinu „často nemocných dětí“. A i když ve 2.–3. roce docházky incidence klesá, asi 10 % dětí zůstává ve skupině často nemocných dětí. Zpravidla se jedná o děti s alergickou predispozicí, která se projevuje především výraznými projevy ARI. Časté ARI vedou k velkým ekonomickým ztrátám.

Často nemocné děti nejsou diagnózou, ale pouze pozorovací skupinou; zahrnují nedostatečně vyšetřené děti se specifickými nozologickými formami - recidivující bronchitidou, včetně obstrukční, lehkým astmatem, chronickou tonzilitidou a dokonce i chronickou pneumonií a cystickou fibrózou. Před zařazením dítěte do dispenzární pozorovací skupiny pro častá onemocnění je tedy nutné provést vyšetření, aby se vyloučila specifická patologie.

Absence jasných rozdílů v klinickém obraze virových a bakteriálních akutních infekčních onemocnění (ARI), nemožnost rychlé diagnostiky jejich etiologie a strach z přehlédnutí bakteriální komplikace vedou k nadměrnému předepisování antibiotik často nemocným dětem. Antibiotika pro ARI však nemají preventivní účinek, pouze zvyšují frekvenci bakteriálních komplikací.

Arzenál imunoprofylaxe zahrnuje vakcíny proti řadě patogenů akutních respiračních infekcí (Hib, pneumokoky, černý kašel, záškrt, vakcíny proti chřipce), ale neexistují žádné specifické vakcíny proti hlavním patogenům akutních respiračních virových infekcí.

Za těchto podmínek je pochopitelné, že bylo vytvořeno velké množství léků ke snížení respiračních onemocnění. Anotace těchto léků obvykle zdůrazňují jejich imunomodulační účinek, obvykle bez jasného vysvětlení. Patří mezi ně přípravky z brzlíku (T-aktivin, Timalin atd.), bylinné přípravky (dibazol, eleuterokok, echinacea), vitamíny, mikroelementy, homeopatické léky (Aflubin, Anaferon), stimulanty (pentoxyl, diucifon, polyoxidonium) a mnoho dalších. Navzdory intenzivní reklamě většina těchto léků nemá přesvědčivé důkazy o účinnosti při snižování respiračních onemocnění i přes mnohaleté užívání. A mnoho z nich má jednoznačně negativní výsledky. Navíc je použití imunomodulátorů bez zvláštních indikací jednoduše nepřijatelné. V tomto ohledu se zdá, že přijatelnější jsou léky ze skupiny bakteriálních lyzátů, někdy se zahrnutím rafinovanějších složek mikrobiální buňky.

Indikace k použití

Všechny léky ze skupiny lze použít k prevenci recidivujících akutních respiračních virových infekcí a souvisejících respiračních onemocnění (rýma, sinusitida, faryngitida, tonzilitida, laryngitida, akutní a recidivující bronchitida), a to i u často nemocných dětí a dětí s alergickou patologií. Imudon je také indikován pro onemocnění ústní dutiny a hltanu. Léky je možné zahájit užívání jak u zdravého dítěte, tak i během jiného respiračního onemocnění a v léčbě pokračovat i po zotavení.

Charakteristika bakteriálních lyzátů

Bakteriální lyzáty nahradily mikrobiální látky jako pyrogenal a prodigiosan, které se používaly jako nespecifické imunostimulanty. Prodigiosan ve formě nosních kapek byl celkem přijatelný jako prostředek prevence akutních respiračních infekcí v mateřských školách, což prokázala kontrolovaná studie v Litvě a Estonsku v 80. letech 20. století. Účinnost bakteriálních lyzátů, prokázaná v Evropě v 80. a 90. letech 20. století a o něco později v Rusku, byla základem pro jejich doporučení jako bezpečného prostředku nespecifické prevence akutních respiračních virových infekcí u dětí.

Ačkoli se lyzáty blíží vakcínám, jejich mechanismus účinku je odlišný. Podáváním těchto bakteriálních přípravků máme na mysli prevenci virových infekcí. A při hodnocení jejich účinnosti nehodnotíme snížení frekvence infekcí způsobených patogeny, které jsou v nich obsaženy, ale celkovou respirační morbiditu. V reakci na jejich podání se samozřejmě produkují i protilátky například proti pneumokokům nebo klebsielle, ale jejich role v prevenci odpovídající infekce se obvykle nezohledňuje.

Bylo prokázáno, že základem účinku těchto léků je stimulace imunitní odpovědi typu Th-1, zralejší ve srovnání s odpovědí typu Th-2, se kterou se děti rodí. K tvorbě odpovědi typu Th-1 u dítěte dochází především pod vlivem mikrobiální stimulace, jejíž nedostatek je u moderních dětí spojen s vysokou úrovní hygieny, relativní vzácností bakteriálních infekcí a rozšířeným neodůvodněným používáním antibiotik, která potlačují komenzální flóru. Důležitou roli hraje také téměř neustálé užívání antipyretik při jakémkoli zvýšení teploty, která zároveň potlačují produkci cytokinů způsobujících odpověď typu Th-1: γ-interferon, IL-1 a IL-2, TNF-a. Potlačení odpovědi typu Th-1 brání rozvoji stabilnější odpovědi na infekci a tvorbě imunologické paměti.

Bakteriální lyzáty stimulují produkci cytokinů typu Th-1, také zvyšují produkci IgA, slgA, lysozymu ve sliznicích dýchacích cest, simulují aktivitu přirozených zabíječů, normalizují počet CD4+ buněk při jejich poklesu a také potlačují produkci IgE a protilátek této třídy. Právě tento účinek lyzátů je v současnosti považován za hlavní, přispívá k tvorbě zralé imunitní odpovědi a ke snížení respirační morbidity.

IRS 19 - bakteriální lyzát převážně lokálního účinku stimuluje produkci endogenního lysozymu a SIgA, zvyšuje fagocytární aktivitu makrofágů (kvalitativní a kvantitativní zvýšení fagocytózy), nepřímo normalizuje počet CD4+ buněk při jejich poklesu. Desenzibilizační účinek IRS 19 byl také prokázán díky polypeptidům, které zabraňují tvorbě senzibilizujících protilátek. Při použití IRS 19 se také snižuje otok sliznice nosohltanu, zkapalňuje se exsudát a usnadňuje se jeho odtok.

Imudon zvyšuje koncentraci lysozymu, endogenního interferonu, SIgA a protilátek této třídy ve slinách, a to i ve vztahu k Candida albicans - hlavnímu původci kvasinkové infekce a faryngomykózy. Imudon rychle a účinně zmírňuje bolest v krku a normalizuje složení mikroflóry orofaryngu.

Přípravky s převážně obecným účinkem, kromě stimulace tvorby specifických protilátek proti mikroorganismům obsaženým v jejich složení, aktivují humorální aktivitu charakteristickou pro Th-1 odpověď. U VP-4 a Bronchomunalu je také indikována korekce obsahu T-lymfocytů (CD3, CD4, CD 16, CD20) a snížení hladiny imunoglobulinu E. Ribomunil také stimuluje funkci T- a B-lymfocytů, produkci sérových a sekrečních imunoglobulinů, IL-1 a alfa-interferonu. Léčivo má jak obecný, tak lokální účinek, zvyšuje hladinu sekrečního IgA. Lyzáty jsou zahrnuty v programu ARI Unie pediatrů.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Účinnost

Metaanalýza účinnosti importovaných lyzátů ukazuje, že v léčebných skupinách se frekvence ARI snižuje ve srovnání se skupinou s placebem v průměru o 42 % (95% interval spolehlivosti 40–45 %). Použití VP-4 u často nemocných dětí vedlo ke zkrácení doby trvání ARI, trojnásobnému snížení morbidity a snížení epizod obstrukce.

Kontrolované studie 6měsíční kúry Ribomunilu u často nemocných dětí prokázaly 3,9násobný pokles výskytu akutních infekčních onemocnění (ARI) a 2,8násobný pokles užívání antibiotik. V placebem kontrolovaných studiích bylo dosaženo pozitivního účinku u 30–74 % dětí a počet dnů pracovní neschopnosti rodičů se významně snížil. Účinná je také 3měsíční kúra Ribomunilu: již v 1. roce se výskyt ARI snížil o 45,3 % a potřeba antibakteriální terapie o 42,7 %. Ve 2. roce byl počet ARI na dítě 2,17+0,25, v kontrolní skupině 3,11+0,47. Tyto rozdíly se do konce 2. roku vyrovnávají.

Bylo prokázáno, že užívání IRS 19 vede také ke snížení počtu akutních respiračních virových infekcí. Pacienti s astmatem léčení IRS 19 tak měli během roku 3krát méně epizod akutních respiračních virových infekcí (2,1 na dítě) než v předchozím roce, zatímco v kontrolní skupině jich bylo pouze o 25 % méně (4,5 na dítě). Dobrý účinek IRS 19 byl zaznamenán i u dospělých, a to i na začátku léčby v akutním období akutních respiračních virových infekcí.

U dětí, které často onemocní (více než 6krát ročně), Imudon snížil v následujících 3 měsících frekvenci akutních respiračních virových infekcí o polovinu ve srovnání s předchozími 3 měsíci a exacerbací chronické faryngitidy o 2,5krát, nosičství beta-hemolytického streptokoka se snížilo o 3krát a plísní Candida o 4krát. Navzdory poměrně vysokým nákladům na bakteriální lyzáty poskytují značné úspory.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Způsoby podání a dávkování

VP-4 se podává dětem starším 2,5 roku nasálně-orální metodou. Vakcína se ředí 4 ml fyziologického roztoku. V této formě lze vakcínu skladovat 5 dní při teplotě 2–6 °C. První 3 dny se vakcína podává pouze nasálně v následující dávce: 1 kapka 1. den, 2 kapky 2. den, 4 kapky 3. den. Perorální podávání začíná po 3 dnech: v intervalech 3–5 dnů se podává jednorázově 1 ml/den a 2 ml/den, poté 4 ml/den – 6krát. Pokud je účinek nedostatečný, lze perorální podávání prodloužit až na 10krát v dávce 4 ml. Jídlo se podává 1 hodinu před a 2 hodiny po podání vakcíny.

Bronchomunal se předepisuje perorálně, ráno, nalačno, jedna kapsle po dobu 10-30 dnů. Pro preventivní účely - 1 kapsle denně po dobu 10 dnů v měsíci; kúra - 3 měsíce. (Je vhodné zahájit léčbu každý měsíc ve stejný den). 1 kapsle Bronchomunalu P obsahuje 3,5 mg pro děti od 6 měsíců do 12 let, pro starší děti a dospělé 1 kapsle obsahuje 7 mg. Bronchovacsom je také dostupný v kapslích po 3,5 a 7 mg a používá se stejným způsobem.

IRS 19 je intranazální sprej v lahvičkách o objemu 20 ml (60 dávek), předepisovaný dětem od 3 měsíců věku, 1 dávka 2 až 5krát denně po dobu 2 týdnů.

Imudon - tablety (0,05 g sušiny) pro resorpci s příjemnou chutí by měly být uchovávány v ústech, dokud se zcela nevstřebají (bez žvýkání). Předepisuje se 6 tablet denně při akutní (10 dní) a chronické (více než 20 dní) faryngitidě, při těžkých hnisavě-zánětlivých onemocněních ústní dutiny s poškozením kostí.

Bakteriální lyzáty

Příprava	Sloučenina
VP-4, Mečnikovův výzkumný ústav vakcín a sérového syndromu, Ruská akademie lékařských věd, Rusko	Acelulární vícesložková vakcína - antigeny a asociované lipopolysacharidy S. aureus, K. pneumoniae, Proteus vulgaris, E. coli a také kyselina teichoová
Bronchovacsom, forma OM, Švýcarsko	Lyofilizovaný lyzát 8 bakterií: S. pneumoniae, H. influenzae, K. pneumoniae, K. ozenae, S. aurens, S. viridans, St. pyogenes, M. catarrhalis
Bronchomunal Lek, Slovinsko
Imudon, Solvay Pharma, Francie	L. Směs lyzátů 13 bakterií: Streptococcus pyogenes skupina A, Enterococcus faecalis, Enterococcus faecium, Sptreptococcus sanguis, Staphylococcus aureus, K. pneumoniae, Corynebacterium pseudodiphtheriticum, Fusobacterium nucleatum, Lactophiletic helophiletic, L. fermentace delbrueckiis, Candida, albicans,
IRS 19, Solvay Pharma, Francie	Lyzáty 18 bakterií: S. pneumoniae (6 sérotypů), S. pyogenes (skupiny A a C), H. influenzae, K. pneumoniae, N. perflava, N. flava, M. Catarrhalis, Staphylococcus aureus, Enterococcus faecium, Enterococcus faecalis, Streptococcus skupiny G, Acinetobacter
Ribomunil, Pierre Fabre, Francie	Ribozomální frakce K. pneumoniae (35 laloků), S. pneumoniae (30 laloků), S. pyogenes (30 laloků), H. influenzae (5 laloků) + proteoglykany membránové části Klebsielly

Imudon se kombinuje s antibiotiky; při ORL operacích se podává 8 tablet denně po dobu 1 týdne před a po operaci. Doporučuje se absolvovat 2–3 kúry ročně.

Ribomunil je dostupný v tabletách s 0,25 mg ribozomálních frakcí a 0,375 mg proteoglykanů membránové části Klebsiella pneumoniae (1/3 jednorázové dávky) nebo 0,75 a 1,125 mg (1 jednorázová dávka) a ve formě sáčků s 500 mg granulátu pro přípravu pitného roztoku. Dávkování: 3 tablety (0,25 mg) nebo 1 tableta (0,75 mg) nebo 1 sáček (po zředění ve sklenici vody) 4 dny v týdnu po dobu 3 týdnů v prvním měsíci léčby, poté první 4 dny každého měsíce po dobu dalších 5 měsíců.

Nežádoucí účinky a kontraindikace

Při podání VP-4 se může objevit zvýšení teploty na subfebrilitu po dobu 12-24 hodin, ucpaný nos, kašel (při teplotě 38,5 °C nebo jiných nežádoucích účincích se podávání ukončí). Broyusomunal může způsobit dyspepsii. IRS 19 může ve vzácných případech zvýšit rinoreu, což pomáhá eliminovat patogenní agens. Imudon nemá žádné nežádoucí účinky. Mezi nežádoucí účinky Ribomunilu patří hypersalivace.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Kombinované použití s jinými vakcínami

Ribomunil a IRS19 byly úspěšně použity společně s vakcínami proti chřipce, což zvýšilo jejich účinnost proti akutním infekčním onemocněním (ARI). Současné podávání Ribomunilu s očkováním proti spalničkám snížilo frekvenci ARI v postvakcinačním období; Ribomunil urychluje imunitní odpověď na očkování, což naznačuje jeho výrazný imunomodulační účinek.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]