Anafylaxe

Anafylaxe je akutní, život ohrožující alergická reakce zprostředkovaná IgE, která se vyskytuje u dříve senzibilizovaných pacientů po opětovném kontaktu se známým antigenem. Mezi příznaky patří stridor, sípání, dušnost a hypotenze. Diagnóza je klinická. Bronchospasmus a edém horních cest dýchacích jsou život ohrožující a vyžadují inhalaci nebo injekci beta-agonistů a někdy i endotracheální intubaci. Hypotenze se léčí intravenózními tekutinami a vazopresory.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Co způsobuje anafylaxi?

Anafylaxi běžně způsobují léky (např. beta-laktamová antibiotika, inzulin, streptokináza, extrakty alergenů), potraviny (ořechy, vejce, mořské plody), bílkoviny (antitoxin proti tetanu, krevní produkty z krevních transfuzí), zvířecí jed a latex. Alergeny z arašídů a latexu se mohou šířit vzduchem. Anamnéza atopie nezvyšuje riziko anafylaxe, ale zvyšuje riziko úmrtí, pokud k anafylaxi dojde.

Interakce antigenů s IgE na povrchu bazofilů nebo žírných buněk způsobuje uvolňování histaminu, leukotrienů a dalších mediátorů, které způsobují kontrakci hladkého svalstva (bronchokonstrikce, zvracení, průjem) a vazodilataci s uvolněním plazmy z krevního oběhu.

Anafylaktoidní reakce jsou klinicky nerozeznatelné od anafylaxe, ale nejsou zprostředkovány IgE a nevyžadují předchozí senzibilizaci. Jsou způsobeny přímou stimulací žírných buněk nebo imunitních komplexů, které aktivují systém komplementu. Mezi běžné spouštěče patří jodované rentgenové a radiokontrastní látky, aspirin, další NSAID, opioidy, krevní transfuze, Ig a cvičení.

Příznaky anafylaxe

Hlavní příznaky anafylaxe zahrnují kůži, horní a dolní cesty dýchací, kardiovaskulární systém a gastrointestinální trakt. Může být postižen jeden nebo více orgánových systémů, příznaky nemusí nutně progredovat a každý pacient obvykle po opakovaném kontaktu s antigenem opakovaně zažívá anafylaxi.

• Mezi typické příznaky anafylaxe patří stridor, chřest, desaturace, respirační tíseň, změny na EKG, kardiovaskulární kolaps a klinické projevy šoku.
• Mezi méně typické příznaky anafylaxe patří otok, vyrážka a kopřivka.

Je třeba mít na paměti, pokud se v anamnéze vyskytly podobné epizody závažných alergických reakcí s dýchacími problémy a/nebo hypotenzí, zejména pokud se vyskytly kožní projevy.

Příznaky se liší od mírných až po závažné a zahrnují horečku, svědění, kýchání, rinoreu, nevolnost, střevní křeče, průjem, pocit dušení nebo dušnosti, palpitace a závratě. Hlavními objektivními příznaky jsou snížený krevní tlak, tachykardie, kopřivka, angioedém, dušnost, cyanóza a mdloby. Šok se může rozvinout během několika minut, pacient je letargický, nereaguje na podněty a je možné i úmrtí. Při kolapsu mohou respirační a další příznaky chybět.

Diagnóza anafylaxe se stanoví klinicky. Riziko rychlé progrese do šoku neponechává čas na vyšetření, ačkoli mírné nejednoznačné případy mohou nabídnout čas na stanovení 24hodinových hladin N-methylhistaminu v moči nebo tryptázy v séru.

Od jakých onemocnění se anafylaxe liší?

• Primární onemocnění kardiovaskulárního systému (např. vrozená srdeční vada u novorozence).
• Sepse (s vyrážkou).
• Alergie na latex.
• Tenzní pneumotorax.
• Akutní těžké astma (astma v anamnéze s hospitalizacemi).
• Obstrukce dýchacích cest (např. aspirace cizího tělesa).

Léčba anafylaxe

Adrenalin je základem léčby a měl by být podán neprodleně. Podává se subkutánně nebo intramuskulárně (obvyklá dávka 0,3–0,5 ml 1:1000 pro dospělé a 0,01 ml/kg pro děti; opakovat po 10–30 minutách); maximální absorpce je dosaženo intramuskulárním podáním. Pacientům s kolapsem nebo těžkou obstrukcí dýchacích cest lze adrenalin podat intravenózně v dávce 3–5 ml 1:10 000 po dobu 5 minut nebo kapačkou [1 mg ve 250 ml 5% destilované vody k dosažení koncentrace 4 mcg/ml, počínaje 1 mcg/min až 4 mcg/min (15–60 ml/h)]. Adrenalin lze podat sublingválně (0,5 ml v roztoku 1:1000) nebo endotracheálně (3 až 5 ml v roztoku 1:10 000 zředěném v 10 ml fyziologického roztoku). Může být nutná druhá subkutánní injekce adrenalinu.

U pacientů užívajících perorální beta-blokátory, které tlumí účinek adrenalinu, lze po infuzi rychlostí 1 mg/hodinu podat 1mg tabletu glukagonu.

Pacientům se stridorem a dušností, kteří nereagují na adrenalin, by měl být podán kyslík a intubováni. Doporučuje se časná intubace, protože čekání na odpověď na adrenalin může vést k tak závažnému otoku dýchacích cest, že endotracheální intubace nebude možná a bude nutná krikothyrotomie.

Ke zvýšení krevního tlaku se intravenózně podává 1–2 litry (20–40 ml/kg u dětí) izotonického roztoku (0,9% fyziologický roztok). Hypotenze refrakterní na podávání tekutin a intravenózní injekci adrenalinu se léčí vazokonstriktory [např. dopamin 5 mcg/(kg x min)].

Antihistaminika – jak H2 _blokátory (např. difenhydramin 50–100 mg intravenózně), tak H2 _blokátory (např. cimetidin 300 mg intravenózně) – by se měla podávat každých 6 hodin, dokud příznaky neodezní. Inhalační beta-agonisté jsou užiteční k úlevě od bronchokonstrikce; inhalační albuterol 5–10 mg se používá dlouhodobě. Úloha glukokortikoidů není prokázána, ale může pomoci předcházet pozdním reakcím po 4–8 hodinách; počáteční dávka methylprednisolonu je 125 mg intravenózně.

Co je třeba udělat jako první, pokud dojde k anafylaxi?

Kyslíková terapie.

Adrenalin intravenózně pomalu 1 mcg/kg podávaný v rozdělených dávkách za EKG monitorování, dokud hypotenze neustoupí (roztok 1:10 000):

• 12 let: 50 mcg (0,5 ml);
• 6–12 let: 25 mcg (0,25 ml);
• >6 měsíců - 6 let: 12 mcg (0,12 ml);

Pokud není k dispozici žilní přístup, podává se adrenalin intramuskulárně (roztok 1:1000):

• 12 let: 500 mcg (0,5 ml);
• 6–12 let: 250 mcg (0,25 ml);
• >6 měsíců - 6 let: 120 mcg (0,12 ml);

Antihistaminika - chlorfenamin (chlorfeniramin):

• 12 let: intravenózně nebo intramuskulárně 10-20 mg;
• 6-12 let: intravenózně nebo intramuskulárně 5-10 mg;
• 1-6 let: intravenózně nebo intramuskulárně 2,5-5 mg.

Ve všech případech závažné nebo opakující se reakce a u pacientů s astmatem podávejte hydrokortizon intravenózně v dávce 4 mg/kg:

• 12 let: intramuskulárně nebo pomalu intravenózně 100-500 mg;
• 6-12 let: intramuskulárně nebo pomalu intravenózně 100 mg
• 1-6 let: intramuskulárně nebo pomalu intravenózně 50 mg.

Pokud se klinický obraz šoku pod vlivem lékové terapie nezlepší, podávejte intravenózně tekutinu v dávce 20 ml/kg tělesné hmotnosti. V případě potřeby podání opakujte.

Další správa

• Pokud je doprovázeno silným bronchospasmem a žádná odpověď na adrenalin - bronchodilatancia, např. salbutamol v dávce/inhalátoru, dle protokolu pro akutní těžké astma.
• Infuze katecholaminů, stejně jako při kardiovaskulární instabilitě, může trvat několik hodin – adrenalin nebo noradrenalin 0,05–0,1 mcg/kg/min.
• Monitorování krevních plynů k rozhodnutí o použití bikarbonátu - až do 1 mmol/kg 8,4% bikarbonátu sodného (1 mmol = 1 ml), pokud je pH nižší než 7,1.

Jak se anafylaxe předchází?

Anafylaxi lze předejít vyhýbáním se expozici známým spouštěčům. Desenzibilizace se používá, pokud se expozici alergenům nelze vyhnout (např. bodnutí hmyzem). Pacienti s pozdní reakcí na radiokontrastní látky by se měli vyvarovat opakované expozice; pokud je jejich použití absolutně nezbytné, podává se prednisolon 50 mg perorálně každých 6 hodin po dobu 3krát 18 hodin před zákrokem a difenhydramin 50 mg perorálně 1 hodinu před zákrokem; neexistují však žádné důkazy, které by podporovaly účinnost tohoto přístupu.

Pacientům s anafylaktickými reakcemi na hmyzí jed, potravinářské výrobky a další známé látky se doporučuje nosit „poplašný“ náramek a nosit stříkačku s adrenalinem (0,3 mg pro dospělé a 0,15 mg pro děti) pro svépomoc po kontaktu s alergenem.