Amyloidóza kůže

Kožní amyloidóza je metabolické onemocnění, při kterém se amyloid ukládá v kůži.

Výzkum prokázal, že amyloid je glykoprotein proteinové povahy. Ukládání tohoto proteinu vede k narušení funkce tkání a orgánů.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Příčiny a patogeneze kožní amyloidózy

Příčiny a patogeneze amyloidózy nejsou zcela objasněny. Podle některých autorů je základem onemocnění mutace, která vede k tvorbě klonu buněk mezenchymálního původu - amyloidoblastů, syntetizujících fibrilární protein amyloid.

Amyloidóza je mezenchymální dysproteinóza doprovázená výskytem abnormálních fibrilárních proteinů v tkáních s tvorbou komplexní látky, amyloidu, v intersticiální tkáni.

V. V. Serov a G. N. Tichonovová (1976), L. N. Kapinus (1978) ukázali, že amyloidní substance je glukoprotein, jehož hlavní složkou je fibrilární protein (F-složka). Elektronová mikroskopie ukázala, že amyloidní fibrily mají průměr 7,5 nm a délku 800 nm a postrádají příčné pruhování. Fibrilární protein je syntetizován mezenchymálními buňkami - amyloidoblasty (fibroblasty, retikulární buňky). V tkáni se kombinuje s proteiny a polysacharidy krevní plazmy, které jsou jeho druhou obligatorní složkou (P-složka); v elektronovém mikroskopu se jeví jako tyčinkovité struktury o průměru 10 nm a délce 400 nm, sestávající z pětiúhelníkových útvarů. Amyloidní fibrily a plazmatická složka se kombinují s tkáňovými glykosaminoglykany a fibrin a imunitní komplexy se připojují k výslednému komplexu. Fibrilární a plazmatická složka mají antigenní vlastnosti. GG Glenner (1972) se domnívá, že amyloid může vznikat z monoklonálních lehkých řetězců a imunoglobulinů, které jsou součástí amyloidních fibril bez ohledu na klinickou klasifikaci amyloidu jak u primární, tak u sekundární amyloidózy. G. Husby a kol. (1974) také popisují vznik amyloidních mas z neimunoglobulinového proteinu (amyloid A). Oba typy amyloidu se obvykle vyskytují společně.

Morfogeneze amyloidózy podle V. V. Serova a G. N. Tikhonovové (1976), V. V. Serova a I. A. Šamova (1977) se skládá z následujících článků:

1. transformace prvků systému makrofág-histiocyt s výskytem klonu buněk schopných syntetizovat fibrilární složku amyloidu;
2. syntéza fibrilárního proteinu těmito buňkami;
3. agregace fibril s tvorbou „rámce“ amyloidní látky a
4. spojení fibrilární složky s proteiny a glukoproteiny plazmy, stejně jako s tkáňovými glykosaminoglykany.

Tvorba amyloidu probíhá mimo buňky v úzkém spojení s vlákny pojivové tkáně (retikulin a kolagen), což dává důvod rozlišit dva typy amyloidu - periretikulární a perikolagenový. Periretikulární amyloidóza se vyskytuje hlavně v lézích sleziny, jater a ledvin, nadledvin, střev, intimy cév a perikolagenová amyloidóza je charakteristická pro amyloidózu cévní adventitie, myokardu, tkáně pruhovaného a hladkého svalstva, nervů a kůže.

Amyloidní masy se barví světle růžově hematoxylinem a eosinem a žlutě metodou Van Giesona. Specifické barvivo Kongo červeň je barví do červena. Speciální metodou pro detekci amyloidu jsou také reakce s thioflavinem T s následnou imunofluorescenční mikroskopií.

V závislosti na příčinném faktoru se amyloidóza podle klasifikace V. V. Serova a IA Shamova (1977) dělí na následující formy: idiopatická (primární), dědičná, získaná (sekundární), senilní, lokální (nádorová).

Kůže je nejčastěji postižena u primárně lokalizované, poté u primárně systémové amyloidózy. U familiárních forem amyloidózy jsou kožní změny méně časté než u systémové. Kožní změny u systémové amyloidózy jsou polymorfní. Hemoragické vyrážky jsou častější, ale typičtější jsou asymptomatické, nažloutlé nodulární-nodulární elementy lokalizované hlavně na obličeji, krku, hrudníku a v ústní dutině, často doprovázené makroglosií. Mohou se vyskytovat skvrnitá, sklerodermii podobná ložiska plaků, změny podobné ceantomatózním a myxedematózním lézím, ve vzácných případech - bulózní reakce, alopecie. Sekundární systémová amyloidóza obvykle probíhá bez kožních změn. Sekundární lokální amyloidóza kůže se vyvíjí na pozadí různých kožních onemocnění, zejména v ložiskách lichen planus a neurodermatitidy.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Patomorfologie kožní amyloidózy

U lokalizované papulární amyloidózy se amyloidní masy nacházejí v lézích, obvykle v papilární vrstvě dermis. U čerstvých lézí jsou pozorovány malé agregáty v redukovaných papilách kůže nebo přímo pod epidermis. Tyto usazeniny jsou často lokalizovány perikapilárně a kolem nich se nacházejí četná retikulinní vlákna, mírný počet fibroblastů a v některých případech chronické zánětlivé infiltráty.

Ve velkých amyloidních masách jsou viditelné makrofágy obsahující melanin, fibroblasty, histiocyty a někdy i lymfocyty. Občas lze v ztluštělé epidermis pozorovat drobné amyloidní depozita. Kožní výrůstky jsou většinou neporušené.

Histogeneze amyloidního lišejníku nebyla dosud zcela objasněna. Existují důkazy o epidermálním původu amyloidu v důsledku ložiskového poškození epiteliálních buněk s jejich transformací na fibrilární masy a následně na amyloid. Účast keratinu na tvorbě amyloidu je doložena reakcí amyloidních fibril s protilátkami proti lidskému keratinu, přítomností disulfidových vazeb v amyloidu a také nepřímým pozitivním efektem užívání derivátů kyseliny retinové.

Primární makulární kožní amyloidóza

Primární skvrnitá kožní amyloidóza je charakterizována výskytem výrazně svědivých skvrn o průměru 2-3 cm, hnědé nebo hnědé barvy, které jsou lokalizovány na trupu, ale nejčastěji - v horní části zad, interscapulární oblasti. Je popsán případ výskytu pigmentované amyloidózy kolem očí. Skvrny mají tendenci splývat a tvořit hyperpigmentované oblasti. Charakteristickým rysem skvrnité amyloidózy je síťovaná hyperpigmentace. Současně s hyperpigmentací se mohou vyskytovat hypopigmentovaná ložiska, která připomínají poikilodermii. Pacienti si stěžují na svědění různé intenzity. V 18 % případů může svědění chybět. Současně s skvrnitými vyrážkami se objevují malé uzlíky (nodulární amyloidóza).

Při patomorfologickém vyšetření je v papilární vrstvě dermis detekován amyloid. Je popsán rozvoj makulopapulární amyloidózy u pacienta s virem Epstein-Barrové. Po léčbě acyklovirem a interferonem se makulopapulární vyrážky významně zmírnily, což potvrzuje roli virů v ukládání amyloidu v tkáních. Makulopapulární forma amyloidózy se vyskytuje u dospělých, muži i ženy jsou postiženi stejnou měrou. Onemocnění je běžné v Asii a na Středním východě, vzácné v Evropě a Severní Americe.

Nodulárně-plaková forma kožní amyloidózy

Nodulárně-plaková forma je vzácnou variantou primární kožní amyloidózy. Postihuje převážně ženy. Jednotlivé nebo vícečetné uzlíky a plaky jsou nejčastěji lokalizovány na holeních, někdy i na trupu a končetinách. Na přední ploše obou holenních kostí jsou přísně symetricky umístěny četné, kulovité, lesklé uzlíky o velikosti špendlíkové hlavičky až hrášku, těsně vedle sebe, ale nesrůstající, a oddělené úzkými rýhami zdravé kůže. Některé léze mají charakter bradavicových útvarů s rohovitými vrstvami a šupinami na povrchu. Vyrážka je doprovázena nesnesitelným svěděním a jsou viditelné oblasti škrábání a lichenifikace kůže. U většiny pacientů je zvýšená hladina alfa- a gama-globulinů v krevním séru. Jsou popsány kombinace nodulárně-plakové amyloidózy s diabetem, Sjögrenovým syndromem a přechod této formy amyloidózy do systémové amyloidózy s postižením vnitřních orgánů v patologickém procesu.

Významné ukládání amyloidu se nachází v dermis, podkožní tukové vrstvě, stěnách cév, bazální membráně potních žláz a kolem tukových buněk. Amyloidní masy lze nalézt mezi buňkami chronického zánětlivého infiltrátu, které obsahují plazmatické buňky a obrovské buňky cizího tělesa. Biochemická analýza odhalila peptidy s molekulovou hmotností 29 000, 20 000 a 17 000 v amyloidních fibrilách. Imunoblotting odhalil barvení peptidu s molekulovou hmotností 29 000 protilátkami proti alfa řetězci imunoglobulinu. Existují důkazy o kombinaci depozit lehkých χ- a λ-řetězců imunoglobulinů. Tyto materiály naznačují imunoglobulinovou povahu amyloidu u této formy amyloidózy. Předpokládá se, že ložiska akumulují plazmatické buňky vylučující lehké L-řetězce imunoglobulinů, které jsou fagocytovány makrofágy a přeměněny na amyloidní fibrily. Stejně jako v případě nodulární amyloidózy je nutné u bulózní amyloidózy vyloučit systémovou amyloidózu. Zvláštní formu bulózní amyloidózy popsali T. Ruzieka a kol. (1985). Klinicky je podobná atypické herpetiformní dermatitidě v důsledku svědivé erytematózní urtikarie a bulózní vyrážky, skvrnité hyper- a depigmentace. Vyskytují se také ložiska lichenifikace a ichtyosiformní hyperkeratózy. Histologické vyšetření odhaluje ukládání amyloidu v horních vrstvách dermis. Podle elektronové mikroskopie se puchýře nacházejí v zóně luminální ploténky bazální membrány. Imunohistochemické studie s použitím antisér proti různým amyloidním fibrilárním proteinům a monoklonálních protilátek proti IgA byly negativní.

Sekundární systémová amyloidóza

Sekundární systémová amyloidóza v kůži se může vyvinout většinou při různých chronických hnisavých procesech u pacientů s myelomem a plazmocytomem. Klinické změny v kůži jsou vzácné, ale histologicky, při barvení alkalickou konžskou červení, v ní lze detekovat amyloidní masy, které pod polarizačním mikroskopem vypadají zeleně. V těchto případech je lze pozorovat kolem potních žláz, někdy kolem vlasových folikulů a tukových buněk.

Sekundární lokalizovaná amyloidóza

Sekundární lokalizovaná amyloidóza se může vyvinout na pozadí různých chronických dermatóz, jako je lichen planus, neurodermatitida a některé kožní nádory: seboroická bradavice, Bowenova choroba a bazaliom. U skvrnité amyloidózy, amyloidního lichenu, v obvodu keratomů nebo epiteliomů, u chronického ekzému se často pozorují tzv. amyloidní tělíska (amyloidní bulky, amyloidní sraženiny). Nejčastěji jsou lokalizována v papilární vrstvě dermis, umístěna ve formě velkých skupin. Někdy jsou jednotlivé papily zcela vyplněny homogenními masami, ale lze je pozorovat i v hlubších částech dermis, častěji ve formě bulek. Jsou eozinofilní, PAS-pozitivní, specificky barveny konžskou červení, v polarizačním mikroskopu žlutozelené, fluoreskují thioflavinem T a dávají imunitní reakci se specifickými antiséry. Amyloidní tělíska jsou často obklopena četnými buňkami pojivové tkáně, jejichž výběžky jsou s nimi spojeny, v souvislosti s čímž se někteří autoři domnívají, že tyto masy jsou produkovány fibroblasty.

Familiární (dědičná) amyloidóza

Familiární (dědičná) amyloidóza byla popsána jak u familiární, tak u lokalizované kožní amyloidózy. Byla popsána rodina, ve které postižení členové měli hyperpigmentaci a silné svědění. Předpokládá se, že onemocnění se dědí autozomálně dominantním způsobem. Primární! Kožní amyloidóza byla hlášena u identických dvojčat, která kromě amyloidózy trpěla různými vrozenými anomáliemi. Literatura popisuje případy kožní amyloidózy v kombinaci s vrozenou pachyonychií, vrozenou dyskeratózou, palmoplantární keratodermou, mnohočetnými endokrinními dysplaziemi atd.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Histopatologie

Patomorfologické vyšetření odhaluje difúzní ukládání amyloidu v kůži a podkožní tukové tkáni ve stěnách cév, membránách potních žláz a tukových buňkách.

Příznaky kožní amyloidózy

V současné době se amyloidóza dělí na následující formy:

1. Systémová amyloidóza
   • primární (s myelomem asociovaná) systémová amyloidóza
   • sekundární systémová amyloidóza
2. Kožní amyloidóza
   • primární kožní amyloidóza
   • primární nodulární amyloidóza
   • skvrnitá amyloidóza
   • nodulární amyloidóza
   • nodulární plaková amyloidóza
   • sekundární (s nádorem spojená) kožní amyloidóza
3. Familiární (dědičná) amyloidóza nebo kombinace amyloidózy s familiárními syndromy.

Primární systémová amyloidóza

Primární systémová amyloidóza se vyskytuje bez předchozího onemocnění. V tomto případě jsou postiženy orgány mezenchymálního původu: jazyk, srdce, gastrointestinální trakt a kůže. S myelomem spojená amyloidóza je také zahrnuta do primární systémové amyloidózy. U primární systémové amyloidózy se v 40 % případů pozorují kožní vyrážky, které jsou polymorfní a projevují se jako petechie, purpura, uzlíky, plaky, uzliny, nádory, poikilodermie, puchýře, změny podobné sklerodermii. Elementy mají tendenci splývat. Purpura je nejčastější (u 15–20 % pacientů). Purpura se objevuje kolem očí, na končetinách, v ústní dutině po úrazech, přetížení, fyzické námaze, zvracení, silném kašli, protože dochází ke zvýšení tlaku v cévách obklopených amyloidem.

Glositida a makroglosie se vyskytují ve 20 % případů, často jsou časnými příznaky primární systémové amyloidózy a mohou vést k dysfagii. Jazyk se zvětšuje, stává se rýhovaným a jsou viditelné otisky zubů. Na jazyku se někdy nacházejí papuly nebo uzliny s krvácením. Byly popsány vezikulární vyrážky, které jsou velmi vzácné. Vezikuly s hemoragickým obsahem se objevují v oblastech největšího traumatu (paže, nohy) a klinicky jsou velmi podobné puchýřům u vrozené bulózní epidermolýzy a porphyrie cutanea tarda.

U primární systémové amyloidózy byly popsány také difúzní a fokální alopecie, vyrážky podobné sklerodermii a skleromyxedému.

Amyloidní elastóza

Zvláštní formou systémové amyloidózy je amyloidní elastóza, klinicky se projevující nodulárními vyrážkami a histologicky ukládáním amyloidu kolem elastických vláken kůže a podkožní tkáně, serózních okrajů a stěn svalových cév. Dříve bylo prokázáno, že amyloidní složka P spojená s mikrofibrilami normálních elastických vláken se může podílet na ukládání amyloidních fibril.

U makulární amyloidózy kůže se v dermálních papilách nacházejí drobné usazeniny amyloidu. Lze je detekovat, i když ne vždy, pouze speciálním barvením. Amyloidní masy u tohoto typu amyloidózy mohou mít formu globul nebo homogenních mas umístěných bezprostředně pod epidermis a částečně v jejích bazálních buňkách. V důsledku toho může dojít k inkontinenci pigmentu, která se často nachází v melanofágech papilární vrstvy dermis, což je obvykle doprovázeno zánětlivou reakcí. Klinicky se makulární amyloidóza projevuje hyperpigmentovanými skvrnami různých velikostí, lokalizovanými převážně na kůži zad, nebo retikulárními ložisky. Spolu se skvrnami lze nalézt nodulární erupce podobné těm, které jsou pozorovány u amyloidního lišejníku. Bylo prokázáno, že v případech makulární amyloidózy způsobené kontaktem s nylonem je hlavní složkou amyloidu změněný keratin.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Sekundární systémová amyloidóza

Sekundární systémová amyloidóza se vyvíjí u lidí trpících chronickými onemocněními, jako je tuberkulóza, lepromatózní lepra, Hodgkinova choroba, revmatoidní artritida, Behchstova choroba, ulcerózní kolitida. V tomto případě jsou postiženy parenchymatózní orgány, ale kůže není postižena.

Primární lokalizovaná kožní amyloidóza

Primární lokalizovaná amyloidóza v kůži se nejčastěji projevuje jako papulární amyloidóza, méně často jako nodulárně-plaková, skvrnitá a bulózní.

Papulární amyloidóza se nejčastěji rozvíjí na kůži holení, ale může se vyskytnout i na jiných místech. Jsou pozorovány familiární případy. Léze jsou reprezentovány svědivými hustými polokulovitými plochými nebo kuželovitými papulami, těsně přiléhajícími k sobě. Spojováním tvoří velké plaky s bradavičnatým povrchem.

Diferenciální diagnostika

Amyloidózu je třeba odlišovat od lichen myxedému, lichen planus a nodulárního pruritu.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Léčba kožní amyloidózy

V mírných případech primární lokalizované kožní amyloidózy jsou účinné silné lokální glukokortikosteroidy. V Ekvádoru, kde je mnoho případů primární kožní amyloidózy, byly pozorovány dobré výsledky při lokální aplikaci 10% dimethylsulfoxidu (DMSO). V nodulární formě je otretinát poměrně účinný, ale po vysazení léku se onemocnění často vrací. Cyklofosfamid (50 mg denně) významně snižuje svědění a uvolňuje papuly v nodulární formě kožní amyloidózy.

Někteří autoři doporučují léčbu kožní amyloidózy resorchinem (delagylem), dlouhodobě, 0,5 g denně, laserovou terapií, 5% unitiolem - intramuskulárně.