Vybavení

Nejvyšší základní funkcí lidského mozku je vědomí. Je základem pro poznávání reálného světa všech jevů v jejich komplexní interakci a vlastní osobnosti, umožňuje člověku integrovat se do okolního světa. Stav našeho vědomí však není vždy jasný. Vlivem mnoha důvodů může být narušeno nebo vypnuto, a tehdy se člověk stává zcela bezmocným. Někdy se naruší jeden nebo více typů orientace, což se často stává starším lidem. Náhle se ztratí v čase, nedokážou se orientovat v terénu a například se vrátit domů, nějak posoudí situaci, nepoznávají ostatní, nedokážou se identifikovat. Někteří náhle přestanou vnímat okolí nebo zcela ztratí schopnost rozumně uvažovat, syntetizovat své myšlenky a souvisle je formulovat. Mohou se objevit problémy s pamětí, často se v ní nic neuloží.

Takové kvalitativní změny vědomí se mohou týkat jednoho z jeho aspektů, nebo mohou být přítomny všechny dohromady, v takovém případě je u pacienta diagnostikován jeden ze syndromů zakalení (rozpadu) vědomí. Patří mezi ně: deliriózní, oneiroidní, amentivní a soumračná porucha vědomí. Všechny tyto syndromy mají jeden společný a charakteristický rys - produktivní kontakt s pacientem je v okamžiku zakalení vědomí nemožný. Mezi syndromy zakalení vědomí se amentivní porucha vyznačuje nejhlubším stupněm svého poškození.

Amencie (nedostatek mysli) je v psychiatrii forma psychotického stavu, akutní psychózy, která se vyznačuje hrubou a komplexní dezorientací, ztrátou vnímání okolní reality a schopnosti syntetického myšlení, doprovázenou motorickým a řečovým neklidem, charakterizovanou bezvýznamností a chaosem, útržkovitými halucinačními zážitky a těžkou zmateností.

[ 1 ]

Příčiny amensia

Amencie se ve většině případů vyskytuje u lidí, kteří dlouhodobě trpí závažnými onemocněními, která vedou k degenerativním změnám v orgánech a tkáních, a také na pozadí rychle se rozvíjejících účinků vnějších nebo vnitřních toxických látek.

Existuje řada rizikových faktorů pro rozvoj tohoto typu rozpadu vědomí. Těžké formy amencie s výraznými příznaky mohou být způsobeny sepsí různého původu, poraněním hlavy s poškozením mozkových struktur, jejich netraumatickými lézemi, například onkologickými onemocněními s metastázami do mozku. Amence se může vyvinout na pozadí chronické intoxikace alkoholem nebo drogami, tyreotoxikózy, fenylketonurie, revmatismu, těžkých infekčních onemocnění a hlubokých metabolických poruch.

Krátké epizody amence lze pozorovat u schizofreniků a lidí trpících bipolární poruchou. Delirium může plynule přejít do syndromu amence. A opačný přechod, zejména v noci, je považován za potvrzení, že amence byla způsobena vnějšími vlivy.

Nejmírnější formy amencie se vyvíjejí při elektrolytové nerovnováze, například při střevních infekcích s častým zvracením a průjmem, při významných ztrátách krve a při silné fyzické přetížení.

Mnoho z výše uvedených kauzálních faktorů může spustit patogenezi amencie. Vzhledem k tomu, že se jedná o akutní psychózu, hrají z pohledu moderní neurobiologie v jejím vzniku zvláštní roli katecholaminy – dopamin, norepinefrin, adrenalin. Přesný mechanismus jejich interakce u amencie nebyl stanoven. Porušení jejich rovnováhy v synaptické štěrbině však vede k rozvoji symptomů syndromu amencie.

Vzhledem k tomu, že se amencie vyvíjí s různými onemocněními, přesné statistiky její prevalence nejsou známy. Je poměrně častým společníkem těžkých infekčních onemocnění, sekundárních novotvarů mozku a intoxikací nádory, kraniocerebrálních traumat. Přítomnost amencie je považována za indikátor obzvláště těžkého průběhu základního onemocnění, často jeho terminálního stádia.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Symptomy amensia

Podle odborníků je při veškeré rozmanitosti symptomů a náhlém projevu amentivní poruchy možné identifikovat první příznaky, které předcházejí jejímu rozvoji. Pacienti začínají mít obavy, objevují se u nich známky depresivní nálady, nespavosti, přepadají je neopodstatněné obsedantní myšlenky hypochondrického charakteru, o které se dělí se svým lékařem. Během dne nebo dvou, někdy i během několika hodin, se afektivní poruchy stávají velmi výraznými.

Příznaky se ve většině případů vyvíjejí v následujícím pořadí: úzkostná porucha (deprese), o něco méně často – mánie → depersonalizace a/nebo bludy → oneiroidní porucha → amencie.

Někdy se vyskytovala amence, obcházení mezistupňů, ze stavu melancholické deprese nebo mánie se zvyšujícími se příznaky zakalení vědomí.

Amentivního pacienta lze poznat podle jeho vzhledu: jeho výrazy obličeje jsou naprosto v rozporu s okolními podmínkami a situací. Jeho tvář má ztuhlý výraz zmatku a úžasu, hraničící se strachem. Pacient neustále přesouvá svůj nepřítomný pohled z jednoho objektu na druhý, zdá se, že nic nevidí, je slepý.

Obličej je bledý, rty suché, popraskané, někdy s herpetickými nebo hnisavými krustami. Řeč je absolutně nesouvislá a nezatížená významem, což odráží nesouvislost myšlení. Často se skládá z jednotlivých slov, zvuků, citoslovcí, které pacient opakovaně vyslovuje různou hlasitostí. Někdy u amencie nedochází k nesouvislosti řeči. Pacient sice konstruuje gramaticky správné věty, ale ty postrádají jakýkoli význam. Někdy je pacient schopen i odpovědět na otázky, i když ne vždy věcně. Při dlouhém průběhu syndromu není závažnost stavu pacienta vždy stejná - někdy se zhoršuje, někdy se zlepšuje.

Pacient má výraznou autopsychickou a alopsychickou depersonalizaci - intrapersonální orientace, stejně jako časová a prostorová, je zcela ztracena. Zdá se, jako by byl od všech oddělen neviditelnou zdí.

Emoční stav se rychle mění na polární - pacient je buď šťastný, nebo pláče, chování je také nestabilní - aktivita rychle ustupuje apatii, kterou okamžitě přerušují písně nebo monology. Většina z nich je monotónní a jednotvárná.

Emoční stav se odráží v jeho výpovědích, ale verbální kontakt s pacientem není navázán. Pacient se nemůže na nic soustředit, neustále přepíná pozornost na různé objekty.

Myšlení je fragmentární a jeho fragmenty spolu nijak nepropojují.

Motorické neklidy jsou obvykle omezeny na pacientovu postel; neustále se něčeho dotýká, hýbe věcmi, chytá procházející zdravotníky za lem županu, hází věcmi kolem sebe. Někdy se pacienti vykutálejí z postele a plazí se nebo se válí po podlaze. Pohyby jsou chaotické a absurdní. Pacienti mohou být agresivní vůči ostatním i sami sobě – mají sklon k sebepoškozování.

Nedostatek schopnosti koherentního myšlení se projevuje v tom, že halucinace a delirium jsou také fragmentární. Plnohodnotná produkce se nevyvíjí. To se posuzuje podle pacientových výpovědí a pohybů.

Prvky zmatenosti se někdy kombinují s prvky deliria, které se vyskytuje v noci.

Jelikož pacient ztrácí chuť k jídlu a neustále odmítá jídlo a pití, při prodlouženém průběhu poruchy dosahuje extrémního stupně vyčerpání, fyzického i psychického.

Po zotavení si pacienti na poruchu nic nepamatují (retrográdní amnézie).

Na základě převládajících symptomů se rozlišuje mezi katatonickou, halucinační a bludnou formou amencie.

[ 7 ], [ 8 ]

Komplikace a důsledky

Mírné formy amencie mohou projít beze stopy a u těžkých onemocnění její vývoj naznačuje nepříznivý průběh základní patologie. Někdy se amencie vyvine v terminálním stádiu a končí fatálně.

I pacienti, kteří se zotavili z dlouhé nemoci, jsou ve stavu extrémního vyčerpání, ztrácejí téměř všechny své zkušenosti a dovednosti, které měli před nástupem nemoci. Při současné úrovni terapie trvá amence (bez období následné astenie) maximálně jeden nebo dva měsíce.

Paměť a kognitivní schopnosti trpí. U některých pacientů se vůbec neobnoví na předchozí úroveň. Amence může vést k invaliditě.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Diagnostika amensia

Neexistují žádné specifické studie, laboratorní ani instrumentální, které by mohly přesně potvrdit diagnózu amentivního syndromu. Takové studie mohou být nezbytné pouze k určení rozsahu poškození organismu základním onemocněním. Porucha je diagnostikována na základě pozorování pacienta.

Hlavními diagnostickými kritérii v tomto případě jsou nesouvislost a diskrétnost řeči, motorické dovednosti, další mentální funkce, úplná bezmocnost, stejně jako vzhled pacienta, zmatený a bezradný výraz v jeho tváři.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Diferenciální diagnostika

Projevy amencie lze zaměnit s jinými poruchami souvisejícími se zamlžením vědomí. Mají mnoho společných rysů a produktivní kontakt s pacientem není ve všech případech možný. Pro volbu potřebné léčebné taktiky je nutné tyto syndromy rozlišit.

Katatonická amence je charakterizována nestabilitou a rychlými změnami držení těla, epizodickými záchvaty deliria v noci a útržkovitou řečí, což odráží tento rys amence.

Delirium se vyznačuje výraznou pohyblivostí, rozvojem plnohodnotných hojných halucinací a odpovídající bludnou interpretací neexistujících vizí. Pacient si však obecně zachovává orientaci ve své vlastní osobnosti.

Oneiroid (sny, denní snění) – v tomto stavu je zachována schopnost utvářet si souvislé myšlenky a úsudky odpovídající vývoji oneiroidního scénáře.

Porucha vědomí za soumraku je charakterizována náhlým a krátkodobým odtržením od okolní reality a také zachováním navyklých činností prováděných automaticky a paroxysmálně. Takové záchvaty mohou být ekvivalentní epileptickým záchvatům a často se vyvíjejí u lidí trpících epilepsií nebo hysterií.

Důležitým diagnostickým kritériem je také prodloužený průběh amencie ve srovnání se všemi ostatními variantami zamlženého vědomí. Epizody deliria, oneiroidu a katatonie zpravidla nepřesahují několik dní, soumračná porucha vědomí – hodiny. Amenie trvá týdny.

Amence a demence – oba tyto pojmy znamenají absenci mysli, šílenství. Demence se však objevuje postupně, člověk zažívá neustálý pokles kognitivních schopností, ztrátu stávajících dovedností a nashromážděných znalostí. K takovému narušení duševní činnosti dochází nejčastěji ve stáří (senilní demence), méně často – u mladších lidí, u lidí, kteří dlouhodobě a pravidelně zneužívají alkohol nebo drogy.

Astenická zmatenost je v podstatě velmi slabě vyjádřená amence, její mírná forma, která se vyznačuje zmateností a absencí koherentního myšlení, silnou únavou. Epizody jsou krátkodobé a nehluboké, častěji se vyskytují v dětství. U dospělých se mohou objevit v případech otravy a ztráty krve, jiných příčin nerovnováhy vody a elektrolytů.

Léčba amensia

Rozvoj amence je považován za nepříznivý prognostický znak a vyžaduje neodkladná opatření a neustálý lékařský dohled. Hospitalizace pacienta je žádoucí. Ambulantní léčba je možná pouze v případě mírného průběhu syndromu (astenická zmatenost).

Vzhledem k tomu, že pacient je často ve vyčerpaném stavu ještě před nástupem amence a během období poruchy začíná odmítat jídlo a vodu, musí být krmen násilím.

Léčba je zaměřena především na stabilizaci stavu základního somatického onemocnění a také na zmírnění syndromu amencie pomocí psychotropních léků.

Léky určené ke stabilizaci duševního stavu se vybírají s ohledem na somatické onemocnění pacienta a převládající příznaky syndromu.

Aminazin se nejčastěji používá k úlevě od příznaků amencie. První antipsychotikum je stále aktuální díky svému výraznému, na dávce závislému sedativnímu účinku. Na pozadí sedace jsou potlačeny podmíněné reflexy: primárně motorické reflexy - útočné a obranné, mimovolní motorická aktivita je obecně snížena relaxačním účinkem na kosterní svaly. Pacient přestává aktivně reagovat na halucinogenní podněty, imaginární nebezpečí. Lék významně snižuje produktivní příznaky - delirium, halucinace, zmírňuje úzkost a napětí a časem tyto projevy zcela eliminuje.

Důležitou vlastností aminazinu je jeho schopnost blokovat dopaminergní a adrenergní receptory mozku. Lék snižuje uvolňování adrenalinu, snižuje a někdy poměrně rychle zcela zastavuje mnoho účinků způsobených jeho nadbytkem, s výjimkou hyperglykemie.

Aminazin má navíc antiemetické, antipyretické, mírné protizánětlivé, angioprotektivní a antihistaminické účinky.

Lék je indikován pacientům s halucinacemi, deliriem, katatonií, mánií, zvýšeným motorickým neklidem spojeným s úzkostí a strachem, zvýšeným svalovým tonem. Je účinný při silné bolesti v kombinaci s léky proti bolesti. Při přetrvávající nespavosti se používá současně s trankvilizéry a léky na spaní. Je indikován pacientům s novotvary během chemoterapie a radioterapie. Lze jej použít při dermatózách doprovázených nesnesitelným svěděním.

Současně může Aminazin jako vedlejší účinek způsobit kopřivku a edém alergického původu, stejně jako senzibilizaci na ultrafialové záření. Tento lék poměrně často způsobuje neuroleptický syndrom nebo depresivní poruchu, tyto účinky se zastaví snížením dávky léku a jeho užíváním v kombinaci s anticholinergiky. Lze například předepsat trihexyfenidyl hydrochlorid, který je schopen zabránit nebo zastavit extrapyramidové poruchy, které se vyskytují při užívání antipsychotik.

Během léčby přípravkem Aminazin je nutné sledovat krevní obraz, jaterní a ledvinové indexy. Tento lék se nepoužívá při akutních poraněních mozku, dysfunkci jater a ledvin, patologiích hematopoézy, dekompenzovaných organických srdečních patologiích a hypotyreóze, maligních procesech postihujících mozek a míchu a také se nepředepisuje pacientům v kómatu.

Aminazin se podává formou intramuskulárních injekcí třikrát denně, počáteční dávka je 100-150 mg. Ředí se ve 2-5 ml fyziologického roztoku nebo roztoku novokainu (0,25-0,5 %). Ředění je nutné k prevenci vzniku bolestivých infiltrátů. Injekci se doporučuje provádět do hluboké svalové vrstvy.

K úlevě od akutních příznaků lze lék podat intravenózně: 25 nebo 50 mg aminazinu se rozpustí v 10–20 ml roztoku dextrózy (5 %). Podává se po dobu pěti minut. Jedná se o přibližné dávky, protože dávkování je individuální na základě věku pacienta a jeho základního onemocnění. Někdy může být aminazin kontraindikován.

Poté se předepisují intravenózní injekce 30% roztoku thiosíranu sodného, který se někdy používá v kombinaci s aminazinem. Léčivo má výrazný antitoxický účinek proti vnitřním i vnějším toxinům a navíc má schopnost snižovat příznaky zánětu a senzibilizačních reakcí.

Předepsáno 20 ml v kombinaci s Aminazinem, bez něj - 30 ml současně s 5 ml síranu hořečnatého (25%), který má uklidňující a hypnotický účinek, navíc zmírňuje křeče a mírně snižuje krevní tlak. Při absenci Aminazinu se spolu s podáním síranu hořečnatého a sodného předepisuje Omnopon (2%) jako analgetikum, 1 ml subkutánně.

Někdy je těmto pacientům intravenózně nebo intramuskulárně předepsán Diazepam - silné benzodiazepinové anxiolytikum, které má schopnost zastavit křeče, uvolnit svaly a poskytnout hypnotický účinek. Účinek tohoto léku je založen na jeho schopnosti zesílit centrální inhibiční funkci, kterou zajišťuje kyselina γ-aminomáselná, díky čemuž se snižuje agitovanost, nervové napětí, úzkost a strach, obsedantní myšlenky hypochondrického obsahu, depresivní nebo hysterický stav. Delirium a halucinace se tímto lékem neodstraňují. Proto se pacientům s takovými hlavními příznaky nepředepisuje.

Diazepam má navíc relaxační účinek na svaly (ulevuje od křečí), zvyšuje práh bolesti, má antihistaminikový účinek a snižuje krevní tlak. Účinky léku závisí na podané dávce: nízká dávka (až 15 mg denně) stimuluje centrální nervový systém, vysoká dávka zklidňuje. Diazepam je neslučitelný s alkoholem a jinými benzodiazepiny. Při užívání tohoto léku nesnižujte vysokou teplotu paracetamolem, protože v takové kombinaci se vylučování Diazepamu zpomaluje a existuje vysoká pravděpodobnost předávkování. Při současném užívání s léky proti bolesti a spasmolytiky se tyto účinky zesilují, což může vést k zástavě dýchání. Dlouhodobé užívání léku vyžaduje postupné vysazení, náhlé ukončení užívání může způsobit depersonalizaci. Možné jsou paradoxní nežádoucí účinky. Průměrná jednorázová dávka je 20-30 mg.

Pacientům s těžkou úzkostí a bez halucinatorně-bludné složky může být předepsána terapie dalším benzodiazepinem - fenazepamem, který účinně eliminuje úzkost a duševní bolest. Při užívání tohoto léku příznaky obvykle mizí v následujícím pořadí - mizí vnitřní duševní stres a úzkost, poté mizí příznaky somatopsychické depersonalizace a později - autoptické znaky. Fenazepam, stejně jako ostatní léky ve své skupině, působí na benzodiazepinové receptory, snižuje pravděpodobnost křečí, zajišťuje rychlé usínání a dobrý noční spánek. Zesiluje účinek jiných sedativ a antikonvulziv. Krátkodobé užívání léku prakticky nevede k abstinenčnímu syndromu po vysazení léku. Předepisuje se v dávce 5-8 mg perorálně denně.

Pacientům s organickými lézemi centrálního nervového systému jsou předepisována nootropika, která velmi účinně odstraňují zamlžení vědomí. Nejúčinnější jsou kapkové infuze Piracetamu. Lék působí přímo na mozek, zlepšuje neuronální metabolismus normalizací synaptické vodivosti, vyrovnáváním excitačních a inhibičních procesů, normalizací reologických vlastností krve (poskytováním antiagregačních a erytropoetických účinků), čímž zlepšuje její cirkulaci v mozkových cévách. Díky těmto vlastnostem se při užívání léku obnovuje schopnost intelektuální činnosti. Pacient si začíná pamatovat, učit se, studovat a získávat ztracené dovednosti. Piracetam nerozšiřuje lumen cév, ale chrání je před účinky intoxikace a nedostatku kyslíku. Pacienti s poruchou funkce ledvin vyžadují úpravu dávky. Mezi nežádoucí účinky může patřit zvýšená nervozita, hyperkineze, depresivní nálada, ospalost, astenie a další paradoxní účinky, stejně jako různé alergické reakce a přibývání na váze, což je v našem případě dokonce dobré. Lék se předepisuje v dávce 6-8 g denně a u těžce nemocných pacientů může být dávka zvýšena 2-2,5krát.

Prevence

Amencie se vyvíjí zřídka a je doprovodem závažných onemocnění. Zvláštní preventivní opatření k prevenci rozvoje tohoto syndromu zamlženého vědomí nejsou stanovena, nicméně udržování zdravého životního stylu, včasná detekce a léčba onemocnění mohou zvýšit pravděpodobnost, že se bude možné vyhnout stavům těžké intoxikace, které způsobují zamlžení vědomí.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Předpověď

Amence je nepříznivým příznakem vývoje základního onemocnění, nicméně s moderními metodami léčby lze pacienta ve většině případů z tohoto stavu dostat.

Prognóza zcela závisí na onemocnění, proti kterému syndrom vznikl.

[ 25 ], [ 26 ]